Раннее выявление постклимактерического остеопороза. Скрининг населения на постклимактерический остеопороз.
Рекомендации: Общее радиологическое обследование для определения низкого содержания минералов в кости не рекомендуется. Эстрогенная терапия обсуждается в дальнейшей статье.
Каждый год в США происходит 1,3 миллионов переломов, связанных с остеопорозом. До 70% переломов у лиц старше 45 лет связано с остеопорозом. Большая часть таких переломов происходит у постклимактери-альных женщин. У половины из них развиваются спонтанные переломы. У 1/4 всех женщин старше 60 лет происходит перелом позвоночника, и около 15% женщин получают в течение жизни перелом бедра. Стоимость лечения переломов, связанных с остеопорозом, составляет 7 миллиардов долларов в год, включая убытки из-за потери трудоспособности. Наиболее частые переломы затрагивают шейку бедра, позвоночник и периферический перелом предплечий. Наибольшую опасность представляет перелом бедра, 15—20% снижения продолжительности жизни связаны именно с этой причиной. Переломы бедра причиняют большие страдания и снижают самостоятельность. Среди тех, кто остается дома из-за перелома бедра, почти половина утрачивает социальные функции на срок до 2,5 лет. Основными факторами риска для остеопороза являются пожилой возраст, женский пол, тонкие кости, кавказская национальность и удаление яичника до менопаузы. Низкое содержание минералов в кости является другим фактором риска и служит основанием для радиологических исследований.
Эффективность скрининговых тестов на постклимактерический остеопороз.
Для обнаружения остеопоротических костей у бессимптомных лиц существует множество методов. Это включает радиографию скелета, радиограммометрию, фотоизмерение плотности, измерение поглощения одиночного фотона, компьютерную томографию, измерение поглощения двойного фотона и рентген. Многие из этих исследований не применимы для общего обследования. Радиография нечувствительна к сокращению содержания минералов. Хотя рентген скелета помогает увидеть утоньшение костей, он не достоверен при определении менее, чем 20% снижения веса костей, и потому плохо применим при ранней диагностике заболевания. Радиограммометрия, которая включает измерение коры периферийных трубчатых костей (например, пястных), при измерении рентгеновскими лучами дает мало информации о содержании минералов в кости (СМК), определяющем условие трабекулярной кости или кортикального пороза. Тест имеет уровень ошибки от 3—10% до 8—11%. Фотоденситометрия — измерение оптической плотности изображения кости, сделанная в рентгеновских лучах, испытывает влияние мягких тканей и других процессов, происходящих при рентгеновском обследовании. Техника поглощения одиночного фотона, использующая радиоизотопные методы, полезна только при оценке отростков костей.
Наиболее точной и сложной неинвазивной техникой является компьютерная томография (КТ), измерение двойного фотонного поглощения (ИДФП) и измерение поглощения рентгеновских лучей двойной энергией (ИПРДЭ). Эти методы наиболее полезны при оценке плотности скелетных структур, окруженных большим количеством мягких тканей (шейка бедра, поясничные позвонки). КТ применяется при определении анатомии и СМК в поперечных сечениях, но неприменима в качестве общего теста из-за ее стоимости и уровня радиационной дозы, связанной с процедурой.
ИДФП И ИПРДЭ, более приемлемые для обследования, используют радиоизотопы или рентгеновские лучи для испускания фотонов двух различных энергий для уменьшения эффекта, связанного с окружающими мягкими тканями. ИПРДЭ не очень давно применяется в клинической практике, предварительные данные показывают, что оно более эффективно, чем ИДФП. Его точность 1 —2% по сравнению с ИДФП, имеющим точность 2—5%. При этом оно требует меньше времени и обходится дешевле.
Эффективность раннего обнаружения постклимактерического остеопороза.
Существует предположение, что бессимптомные женщины, проверенные на низкий СМК, меньше страдают от осложнений остеопороза, чем необследованные. Существует достаточно оснований сказать, что постклимактерическая женщина с низким СМК имеет больший риск последующих переломов бедра, позвоночника и запястий, последние исследования демонстрируют связанную с дозой характеристику этой зависимости. Большая часть экспериментальных исследований предполагает, что этот риск может быть снижен с помощью эстрогенной терапии.
Эстрогенная терапия не рекомендуется для всех женщин, поскольку для многих риск заболевания остеопорозом невысок, а эстрогенная терапия может вызвать менструальные кровотечения, внутриматочную гиперплазию и, возможно, рак матки. Лечение может быть более приемлемым для женщин с высоким риском развития остеопороза (например, при пониженной массе костей). Таким образом, информация об СМК является необходимой при выборе лечения и подготовке необходимых рекомендаций по обследованию. Невыяснено, насколько общее определение СМК улучшает их показатели. Даже если эстрогенная терапия будет в будущем рекомендована для всех женщин, клиническое обследование на содержание СМК окажется имеющим ограниченную полезность.
В 1984 году Национальный институт здоровья заявил, что не существует тестов, которые могут быть рекомендованы для определения лиц с остеопорозом средней тяжести. В дальнейшем канадские ученые и другие исследователи выступили против радиологических обследований. В докладе 1984 года Американский колледж врачей обсудил ограничения по обследованию костей, но не дал определенных рекомендаций. Национальный фонд исследования остеопороза считает, что исследование плотности костей является полезным в предотвращении остео пороза, но результаты обследования не являются достаточно точными для предотвращения последующих осложнений. Национальный центр здоровья рекомендует дальнейшее развитие техники таких методов, как ИДФП. Другие рекомендации о кальциевой поддержке и эстрогенной терапии приведены в дальнейших статьях.
Общее радиологическое обследование бессимптомных женщин представляется очень дорогим. ИДФП и КТ занимают много времени и требуют сложной техники. Обследование единичными фотонами стоит 40—120 долларов, а ИДФП и КТ — 100—400 долларов. Поэтому они должны применяться только в случаях высокого риска развития остеопороза. Измерение СМК дает возможность и пациенту, и врачу принять более ответственное решение о дальнейшем лечении. Периодическое исследование СМК также требуется для определения эффективности терапии у лиц, больных остеопорозом.
Общее радиологическое обследование на уменьшенное СМК не рекомендуется для бессимптомных женщин. У постклимактериальных женщин измерение СМК позволяет определить необходимость эстрогенной терапии. Женщины также могут получать консультации, связанные с кальциевой поддержкой, и упражнениями по изменению веса. Лица старшего возраста должны также получать консультации по предотвращению падений и связанных с падениями тяжелых травм.