Раннее выявление преэклампсии. Скрининг населения на преэклампсию.
Рекомендации: Все беременные женщины должны проходить измерение систолического и диастолического кровяного давления в первый пренатальный визит и периодически в третьем триместре.
Гипертензивность является наиболее частым осложнением при беременности, наблюдаемым в 6—8% случаев. Она наблюдается в группе заболеваний, которые включают преэклампсию — эклампсию, латентную или хроническую гипертензивность и гипертензивность при беременности. Определения, используемые для различения этих заболеваний, являются предметом обсуждения и ведут к неопределенности.
Преэклампсия (или токсикоз беременных) является наиболее опасным из этих заболеваний. Хотя определения различны, многие описывают преэклампсию как острую гипертензивность (более 140/90 или больше чем 15 мм р.т. ст. и 30 мм рт. ст. выше обычного диастолического или систолического давления соответственно), имеющую место после 20 недели беременности, вместе с отеком, протеинурией (более, чем 0,3 г/24 часа) или и тем, и другим. У женщин с преэклампсией очень высок риск таких осложнений, как отрыв плаценты, острая почечная недостаточность, мозговые кровоизлияния, отек легких, распространение свертываемости крови в сосудах, тромбоз и эклампсия. Плод подвержен риску возникновения гипоксии, низкого веса при рождении, преждевременных родов и прена-тальной смертности. Эклампсия — развитая стадия этого заболевания, характеризующаяся припадками, является основной причиной материнской смертности в США Женщинь с преэклампсией не находятся в группе повышенного риск развития хронической гипертензивности. В группу риска развития преэклампсии входят также женщины, у которых первая беременность, женщины, у которых было много беременностей, женщины с хронической гипертензивностью или диабетом или наличием в семье случаев эклампсии или преэклампсии.
Другие причины гипертензивности в течение беременности включают в себя гестативную и идиопатическую гипертензивность. Гестативная гипертензивность является острым случаем гипертензивности в течение беременности или в течение раннего послеродового периода и не связана с протеинурией или отеком. Идиопатическая гипертензивность может быть латентной до беременности и проявляться во время ношения плода. Женщины с латентной идиопатической гипертензивностью находятся в группе повышенного риска по рождение мертвых младенцев, младенческой смертности и других заболеваний плода, но эта опасность много ниже, чем у женщин с преэклампсией. У женщин с латентной идиопатической гипертензивностью также может впоследствии развиться хроническая гипертензивность.
Эффективность скрининговых тестов на преэклампсию.
Постановка тестов на преэклампсию сложна из-за отсутствия «золотого стандарта» для подтверждения диагноза. Клубочковый эндотелиоз — почечная характеристика преэклампсии — присутствует только у 54% пациентов, проявлявших клинические симптомы заболевания. Кроме того, клубочковые поражения не специфичны именно для этого заболевания и могут проявляться и при других заболеваниях, таких, как обрыв плаценты и хроническая почечная недостаточность. Для практического применения большинство исследований потенциальных анализов на преэклампсию предлагают использовать клинические симптомы.
Большинство предлагающихся скрининговых тестов на преэклампсию не применимы для раннего обнаружения преэклампсии. Наличие водянки или протеинурии не является надежным, так как водянка часто встречается при нормальных беременностях. Измеримая протеинурия часто возникает в конце течения болезни и не может быть использована для раннего обнаружения. В одном из исследований, охватывавшем женщин между 24 и 34 неделями беременности, определение концентрации альбумина в моче больше или равной 11 мкг/мл, имело 50% чувствительность предсказания последующей преэклампсии. Другой тест на протеинурию — 24-часовой сбор анализа мочи, неудобен для тестирования. Другие предлагаемые тесты включают введение ангиотензина II и вазопрессорный тест, проводимый на спине, но они также не являются приемлемыми.
Наиболее распространенным тестом на преэклампсию является измерение кровяного давления, хотя при этом возникает ряд проблем при использовании для предсказаний значений кровяного давления. Существуют постоянные источники ошибок, связанные с недостатками постановки опыта или экспериментальной техники. Кроме того, положение тела тоже может существенно влиять на измерение кровяного давления, результаты могут быть также неточными, если женщина лежит на спине. Более важным является то, что единичное повышение кровяного давления не подтверждает наличие преэклампсии. Динамика развития кровяного давления является более важной, чем одно изолированное измерение.
Как было замечено выше, обычно критерием наличия преэклампсии является кровяное давление больше, чем 140/90 или превышение диастолического давления на 15 мм рт. ст. или систолического на 30 мм рт. ст. выше обычного. Последний критерий требует по меньшей мере двух повышенных измерений, что увеличивает ошибку эксперимента, и имеет ограниченную чувствительность (21 —52% и 7—23% для диастолического и систолического критериев соответственно). Более целесообразной представляется комбинация этих критериев.
Во втором триместре у женщин с преэклампсией отсутствует тенденция к возвращению кровяного давления на нормальный уровень. Обнаружение этого или увеличение кровяного давления может быть ранним симптомом преэклампсии. Некоторые специалисты рекомендуют использовать во втором триместре так называемое приведенное артериальное давление — ПАД — равное : (систолическое давление + [2х(диастолическое давление])/3 в качестве скринингового теста. Исследования показывают, что превышение ПАД во втором триместре 90 мм рт. ст. имеет чувствительность 61—71% и специфичность 62—74% и даже выше. Последние исследования предполагали, что чувствительность этого теста намного ниже (29—35%). В одном из обзоров заключается, что ПАД является более точным датчиком гипертензивности, чем, собственно, преэклампсии.
