Раннее выявление краснухи. Скрининг женщин на краснуху.
Рекомендации: Серологическое обследование должно производиться во время первого визита в клинику для всех беременных женщин и небеременных женщин детородного возраста. Небеременные женщины с высокой чувствительностью, которые соглашаются не беременеть в течение 3 месяцев, должны быть вакцинированы. Беременные женщины с повышенной чувствительностью должны быть вакцинированы немедленно после родов.
Краснуха не является тяжелым заболеванием, но может вызвать серьезные осложнения у плода, если женщина заразилась во время беременности. От 30 до 80% зародышей у женщин, заболевших краснухой во время беременности, также были инфицированы Заболевания плода увеличивают риск выкидышей и преждевременных родов. Дети рискуют тем, что у них разовьется врожденный синдром краснухи (ВСК), «особенно если заражение матери произошло в первые 16 недель. Потеря слуха является наиболее частым следствием ВСК. В случае заражения б первом триместре также довольно часто развиваются умственная отсталость, заболевания сердечно-сосудистой системы и глаз (катаракты, микроофтальмозы). Некоторые осложнения ВСК, такие, как замедление развития, диабет болезни щитовидной железы и глаукома, проявляются значительно позже. Стоимость лечения пациента с ВСК достигает 220 тысяч долларов.
Краснуха стала нераспространенным заболеванием. В 1988 году в США зарегистрировано 221 заболевание и один случай ВСК. Заболеваемость сократилась на 99% с 1969 года, когда была введена вакцина от краснухи. До этого эпидемии от краснухи происходили регулярно с периодом от 6 до 9 лет; самые сильные эпидемии были в 1935, 1943 и 1964 годах. В пандемию 1964 года в США было зарегистрировано брлее 12 миллионов случаев, более 11 тысяч смертей плода и 20 тысяч детей, рожденных с ВСК Введение вакцины позволило прекратить эпидемию, хотя риск заболеть краснухой особенно велик среди детей до 5 лет, примерно 60% случаев наблюдается у лиц старше 15 лет. От 10 до 20% таких людей, включая женщин детородного возраста, не имеют антител к краснухе.
Эффективность скрининговых тестов на краснуху.
Одним из методов предотвращения заражения и сокращения случаев ВСК является выявление чувствительных лиц с помощью серологического обследования и применения вакцины. Многие годы задержка гемагглютинации (ЗГ) была основным серологическим тестом. Неспецифичные ингибиторы также влияли на этот тест и давали ложно-положительные результаты11. В одном из исследований 895 пациенток с положительными ЗГ-результатами в течение беременности в дальнейшем показали правильный отрицательный результат. В дальнейшем были разработаны более удобные лабораторные методы (латексная агглютинация, ферментноприсоединенный иммуносорбирующий тест, непрямая иммунофлюоресценция и радиоиммуноанализ). Ферментно-присоединенный иммуносорбирующий анализ имеет по сравнению с ЗГ-методами точность и специфичность 95-99%.
Эффективность раннего обнаружения краснухи.
Вакцинация краснухи рекомендуется всем детям, и поэтому общее обследование в этой возрастной группе не является необходимым. Тестирование может быть принято для подростков в период после полового созревания и взрослых (особенно для женщин детородного возраста), поскольку среди лиц этого возраста происходит 60% случаев краснухи и у 10—20% иммунодефицит к краснухе. Поскольку идентификация и вакцинация таких лиц может помочь предотвратить передачу вируса беременным женщинам, в 1977 году была начата широкая компания по вакцинации взрослых. Эта мера позволила на 95% сократить заболеваемость. Не очевидно однако, что этот эффект обеспечила именно вакцинация взрослых и подростков, а не вакцинация маленьких детей. Доказано, что вакцинация среди взрослых в США не привела к существенному снижению чувствительности. В Англии вакцинация в 80-е годы среди беременных женщин привела к снижению чувствительности, но к 1984 году эта тенденция прекратилась.
Большое число факторов ограничивает эффективность серологического тестирования и вакцинаций. Ложнопозитивные серологические результаты, ошибочно предполагающие наличие антител, приводят к нераспознаванию необходимости вакцинации. Даже когда лица с повышенной чувствительностью идентифицированы, многие не могут принять вакцину или отказываются от вакцинации. Исследователи показывают, что только 55—85% серонегативных лиц, идентифицированных в ходе программ для небеременных женщин и работников) здравоохранения, получают вакцинацию, в случае предсвадебного обследования количество таких лиц составляет 37—39%.
Однажды примененная вакцина в дальнейшем весьма эффективна. Применяемая в настоящий момент вакцина RA27/3 эффективно действует на 95—98% реципиентов. 87—99% лиц, которые получили предыдущие вакцины в конце 60-х годов, сохраняли серопозитивность в течение 16—18 лет.
Количество возможностей по обнаружению антител для женщин детородного возраста также ограничено. В течение беременности вакцинирование не может быть произведено из-за ее высокой тератогенности, хотя в почти 400 случаях дети, рожденные от женщин, вакцинированных во время беременности, никаких осложнений не получили. Вакцинация женщин с повышенной чувствительностью рекомендуется немедленно после родов, однако 13—16% женщин отказываются от послеродового вакцинирования. Даже в программах, в которых проводилась вакцинация сразу после беременности, у 10% женщин обнаружился дефицит антител при последующей беременности.
Другим ограничением послеродовой вакцинации является возможность побочных эффектов. Хотя требуются дальнейшие исследования для определения возможностей передачи краснухи младенцам, которых кормят грудью, у 2/3 вакцинированных женщин в молоке был выделен вирус. Послеродовая иммунизация также ведет к артритам и артралгиям у 4—18% женщин. Кроме того, послеродовая иммунизация не позволяет предотвратить ВСК, примерно в половине случаев возникающего в первые часы жизни. Хотя обследование на краснуху более эффективно в клинических условиях, для многих женщин первый пренатальный визит является удобным для выявления наличия антител. Даже если в течение первой беременности повышенная чувствительность женщины не была обнаружена, послеродовая вакцинация может предотвратить почти 50% случаев ВСК, возникающих у женщин, уж» рожавших.
ЦКЗ и Американская академия педиаторов предлагают проводить вакцинацию всех небеременных и не собирающихся беременеть в ближайшие 3 месяца женщин, у которых не определено точно наличие антител в крови. Серологическое обследование по возможности рекомендуется, однако не является необходимым условием для вакцинации (по рекомендациям ЦКЗ). Американские колледж акушеров и гинекологов рекомендует общее обследование на краснуху в течение беременности, ААП рекомендует общее пренатальное обследование и немедленную вакцинацию женщин с повышенной чувствительностью в послеродовой период. ЦКЗ и ААП также рекомендуют предлагать серологическое тестирование и вакцинацию работникам здравоохранения, студентам и военнослужащим.
Заболеваемость краснухой и ВСК в последнее время существенно сократилась в США, когда инфицированные в свое время дети достигли зрелого детородного возраста. Ближайшие 10—30 лет многим женщинам может потребоваться дополнительная вакцинация, хотя в последнее время ВСК является редким осложнением беременности. В то же время ясно, что существующие в настоящее время методы пренатального тестирования являются недостаточными для обнаружения ВСК. Врачам необходимо обследовать всех женщин детородного возраста, в первый раз посещающих клинику. Вакцинация женщин с повышенной чувствительностью должна проводиться сразу после родов строго по графику.
Серологическое обследование на краснуху должно быть осуществлено во время первого визита в клинику для всех беременных и небеременных женщин детородного возраста, не имеющих свидетельства о вакцинации после первого года жизни, или лабораторного свидетельства об иммунитете. Женщины с повышенной чувствительностью, обязующиеся не беременеть в течение 3 ближайших месяцев, должны быть вакцинированы с помощью вакцины RA27/3. Беременные должны быть информированы о возможных осложнениях. Они должны быть вакцинированы сразу после родов перед выпиской из больницы.