Раннее выявление врожденных дефектов. Скрининг плодов на врожденные дефекты.
Рекомендации: Амниоцентез для определения кариотипа должен предлагаться всем беременным женщинам старше 35 лет. Исследование сыворотки альфафетопротеина проводится для всех беременных женщин на 16—18 неделе. УЗИ не рекомендуется в качестве общего анализа на врожденные дефекты.
Врожденная патология наблюдается у 3% новорожденных. Хотя большинство таких патологий несущественно и не угрожает жизни, более 6300 детей умерло в 1985 году в результате врожденных аномалий. Это основная причина детской смертности в США и пятая причина сокращения продолжительности жизни. Врожденные аномалии также являются причиной 3/4 инвалидностей. Наиболее частыми дефектами, которые могут быть обнаружены при дородовом тестировании, являются аномалии, вызванные хромосомной анеуплодией, такие, как синдром Дауна (трисомия 21). Синдром Дауна происходит в одном случае на каждые 660 живорожденных. Больные дети характеризуются физическими аномалиями, такими, как врожденный порок сердца, и различными степенями умственной отсталости. Женщины старше 35 лет имеют повышенный шанс рождения детей с анеуплоидиями.
Дефекты мозговой трубки, включающие анэнцефалию и расщелину позвоночника, случаются в одном случае на 1000 рождений в США. Анэнцефалия является фатальной аномалией, которая ведет к мертворождению или смерти в течение часов или дней после рождения. Последствия расщелины позвоночника ведут к инфекционным осложнениям, гидроцефалии, болезни Арнольда-Чиави и, как осложнение гидроцефалии, отставанию в развитии. Зачастую требуется хирургическое вмешательство, проводимое особо подготовленными врачами. Семьи, в которых предыдущий ребенок имел дефекты мозговой трубки, имеют повышенные шансы рождения больных детей, но около 90—95% случаев возникает при отсутствии подобных симптомов.
Эффективность скрининговых тестов на врожденные дефекты.
Обследование на синдром Дауна включает кариотипизацию анализов, полученных амниоцентезом или анализом волосков хориона, измерением сыворотки альфапротеина у матери (ИСАПМ) и УЗИ. Амниоцентез редко предлагается женщинам старше 35 лет. Эффективность второго теста ограничена тем обстоятельством, что, хотя у пожилых матерей экспоненциально увеличивается риск рождения детей с трисомами, они рожают сравнительно редко ' и дают жизнь только 25% детей с синдромом Дауна. Для пожилых матерей количество случаев с синдромом Дауна составляет 1 на 375 рождений в возрасте до 35 лет, 1 на 100 рождений в возрасте до 40 лет и 1 на 30 рождений в возрасте 45 лет. Синдром Дауна может быть предсказан с помощью предшествующей информации (анализы на синдром Дауна во втором триместре); программа, в рамках которой предлагается амниоцентез всем беременным женщинам старше 35 лет, обнаруживает 1 случай патологии на 200—300 нормальных зародышей. При установленной ятрогенетической смертности плода в 0,5% на каждый случай или два хромосомной патологии погибает один здоровый плод. С возрастанием материнского возраста отношение смертей плода к обнаруженным заболеваниям становится более ощутимым.
Более эффективным является обследование молодых матерей. Двумя предлагаемыми способами являются ИСАПМ и ультрасонография. Обследование ИСАПМ для выявления синдрома Дауна базируется на предположении, что синдром Дауна и другие трисомии более часты у женщин с низким уровнем ИСАПМ.
ИСАПМ также используется для обнаружения дефектов мозговой трубки, когда уровень обычно выше. Исследования показывают, что общее обследование на низкий уровень ИСАПМ может обнаружить 20—30% случаев синдрома Дауна. Хотя чувствительность низка, общее количество случаев сравнимо с числом случаев, обнаруженных у старых женщин с помощью амниоцентеза. Специфичность теста около 90%. Возражения против этой формы исследования в основном сводятся к большому числу ложно- положительных реакций. При использовании амниоцентеза для подтверждения каждого положительного теста отношение амниоцентезов к числу подтвержденных случаев болезни Дауна может быть очень высоко. Количество ложно-положительных диагнозов последнее время снижалось с введением новых критериев низкого ИСАПМ, меняющихся вместе с возрастом матери. При использовании этого приближения количество случаев обнаруженных хромосомных аномалий эквивалентно числу случаев для женщин в возрасте до 35 лет.
Другим тестом является ультрасонография. Исследователи одного из центров показали, что сонографическое обнаружение утолщения выйной кожной складки имеет чувствительность 45% и обнаружение укороченного бедра чувствительность 51 —70% при определении больного плода. Важно, чтобы другие исследования подтвердили эти результаты. По некоторым данным комбинация обоих измерений имеет чувствительность 75% и специфичность 98%. Использование УЗИ для обнаружения синдрома Дауна ограничивается низким предсказательным уровнем и техническими сложностями эксперимента. Обнаружение утолщения выйной кожной складки может быть ложным из-за неправильного положения обследуемой. Улучшение техники УЗИ требует дальнейшей стандартизации до того, как УЗИ может быть рекомендовано для общего обследования. Исследования волосков хориона (ИВХ), представляющие новую технику для определения трофобластических тканей, также могут служить методом определения хромосомных аномалий. Достоинствами этой процедуры являются возможность для определения кариотипа уже на 9—11 неделе и более быстрый цитогенетический анализ. Неудобства включают возможность расхождения между кариотипами волосков и плода из-за плацентного мозаицизма, хориоамнитиза и осложнений повреждений мембраны. Точная цифра показь(ва ет, что эти отклонения встречаются нечасто. Предварительные результаты из большого числа исследований показывают, что уровень осложнений у высококвалифицированных специалистов невысок, но может превышать уровень осложнений от амниоцентеза8. На основании результатов этих исследований ИВХ можно предложить в качестве альтернативы амниоценте зу. Анализы для определения дефектов мозговой трубки включают ИСАПМ и УЗИ. Повышенный ИСАПМ — хороший предсказатель заболевания. При модели повышенного уровня, считающей, что повышенный уровень в 2,5 раза выше среднего, может быть обнаружено 56—90% больных зародышей (при наличии последующей ультрасонографии и определении альфафетопротеина плода). Специфичность достигает 100%. Хотя тест в основном используется для определения заболеваний мозговой трубки, он помогает определить другие врожденные аномалии, внутриматочное отставание в развитии близнецов, возможность преждевременных родов.
По сравнению с числом женщин, которым необходимо тестирование, реальное число дефектов мозговой трубки, обнаруженных общим тестированием, относительно мало: 0,06—0,16% беременностей. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, положительный тест наблюдается у 1 —7% беременных женщин. Во-вторых, около трети этих результатов ложно-положительные и не подтверждаются 2-м ИСАПМ6-13. В третьих, 90—95% случаев повышенного ИСАПМ вызваны другими причинами, такими, как неточное измерение внутриутробного возраста или наличие близнецов. Для подтверждения часто требуется УЗИ. Если УЗИ дает неясный ответ, требуется амниоцентез для измерения альфафетопротеина плода. Менее чем в 10% случаев это приводит к обнаружению дефектов мозговой трубк6. Некоторые считают, что малое число обнаруживаемых случаев заболевания не оправдывает риск амниоцентеза.
Другие авторы предсказывают, что УЗИ может заменить ИСАПМ в качестве первичного теста для определения дефектов мозговой трубки. Почти все случаи анэнцефалии могут быть обнаружены с помощью только УЗИ, так же, как некоторые случаи дефектов мозговой трубки, которые не обнаруживаются с помощью ИСАПМ. Однако общая техника УЗИ менее чувствительна при обнаружении большинства заболеваний мозговой трубки, так же, как небольших спинномозговых грыж. Кроме того, хотя чувствительность и специфичность УЗИ при определении расщелины позвоночника высоки (79—96% и 90—100% соответственно), эти результаты были получены в специальных центрах, поэтому в случаях, когда врачи менее опытные, результаты могут быть существенно хуже.
