Желтуха при опухоли фатерова сосочка. Сужение отводящих желчных путей.
Так как при закупорке опухолью просвета протоков, так же как и при раке фатерова сосочка, речь идет об очень небольших по величине опухолях, то классические общие симптомы (похудание, ускорение РОЭ и т. д.) могут отсутствовать.
Рак желчных путей и фатерова сосочка развивается исподволь и часто, но отнюдь не всегда, без болей. Мужчины поражаются чаще, чем женщины.
Для дифференциальной диагностики важное значение имеет, во-первых, признак Курвуазье (Courvoisier): если при механической желтухе не прощупывается увеличенный желчный пузырь, то речь идет о наличии камня. Если желчный пузырь пальпируется в виде опухоли, то застой обусловлен не закупоркой камнем, а другими причинами (чаще всего опухолью). Это правило основано на том, что при желчнокаменной болезни в большинстве случаев имеется также и холецистит и поэтому, когда спустя годы ущемившийся камень вызывает застойную желтуху, то воспалительно измененный, рубцово-сморщенный желчный пузырь уже не может больше растягиваться.
Во-вторых, особое значение имеет исследование кала с учетом общей клинической картины. В общем, можно сказать, что желтуха, начинающаяся с колик и без ахоличного кала, обусловлена камнем, в то время как механическая желтуха без болей и с ахоличными испражнениями весьма подозрительна на наличие опухоли.
В-третьих, на закупорку опухолью указывает продолжительная (2—3 недели) полная непроходимость при механической желтухе (отрицательная реакция на уробилин в моче и кале). Билирубин сыворотки стабилизируется на цифрах 20—30 мг%. Общий холестерин также повышен. При дуоденальном зондировании, как правило, — полное отсутствие желчи.
Клинически всегда следует попытаться уточнить локализацию опухоли. Если рак желчных путей располагается ниже впадения пузырного протока — желчный пузырь большой, закупорка неполная. При частичной непроходимости иногда возникает холангит, симптомы которого клинически могут выступать на передний план. Маленький желчный пузырь с неполной закупоркой скорее говорит в пользу локализации рака в области впадения пузырного протока. Рак желчного пузыря обычно доступен пальпации. При раке фатерова сосочка имеется большой желчный пузырь, часто холангит (частичная закупорка) и кровь в испражнениях (положительная реакция с бензидином).
Для оценки положительной реакции на кровь необходимо, разумеется, исключить холемическое кровотечение (Quick!).
Диффузное метастазирование в мелкие желчные ходы наблюдается при лимфогранулематозе. Застой желчи при этом происходит, следовательно, центрально и не может быть устранен с помощью хирургического вмешательства и рентгенотерапии: картина обструкционной желтухи с особенно высокими показателями щелочной фосфатазы и иногда с положительными результатами печеночных проб, свидетельствующих о вторичном повреждении печеночной паренхимы.
Сужение отводящих желчных путей является большей частью причиной не вентильной, а тотальной закупорки Такие стриктуры едва ли наблюдаются спонтанно, но нередки в качестве осложнений после операций на желчном пузыре. Они характеризуются вспышками желтухи, возникающими с промежутками 8—14 дней, часто с потрясающими ознобами, лейкоцитозом и острым застоем в печени. Эти приступы обычно через несколько часов затихают.
В редких случаях имеет место закупорка протока паразитами (аскариды). Если при стойкой желтухе в кале обнаруживают яйца глистов, то это может указывать на закупорку общего желчного протока аскаридами. Эозинофилия в крови обычно не имеет диагностического значения, так как она часто наблюдается также и при холециститах.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
