При этой форме отток желчи становится невозможным из-за механического препятствия в отводящих желчных путях. Характерных для механической желтухи пальпаторных данных, естественно, нет. Они варьируют в зависимости от характера препятствия, и в некоторых случаях прощупывается только диффузно увеличенная печень, совершенно не отличимая от увеличенной печени при паренхиматозной желтухе.
Для механической желтухи, кроме того, характерны отсутствие увеличения селезенки, часто зеленоватый оттенок желтухи (Verdinicterus) и отрицательные результаты функциональных проб печени, особенно кефалин-холестериновой реакции флокуляции. Однако, если механическая желтуха длится несколько недель (приблизительно 4 недели), результаты функциональных проб печени уже нельзя правильно расценить, поскольку при этом большей частью имеется дополнительное повреждение печеночной паренхимы, так что печеночные функциональные пробы могут стать положительными. В крови отмечаются особенно высокие показатели билирубина. Параллельно с этим закономерно повышается содержание общего холестерина и сывороточной фосфатазы (свыше 13 ЕД). В моче при полной закупорке реакция на билирубин положительная, а на уробилин и уробилиноген — отрицательная. Этот признак, однако, не следует рассматривать как вообще показатель механической желтухи; при неполной закупорке обнаруживаются как билирубин, так и уробилиновые тела.
Кал обесцвечен при полной закупорке и более светлый, чем обычно,— при частичной. На рисунке приведены типичные данные об одном случае механической желтухи, недавно наблюдавшейся автором. Иногда дифференциация между паренхиматозной и механической желтухой возможна только по данным электрофореграммы. На рисунке приведены соответствующие кривые, которые дали весьма ценные указания в двух трудных в дифференциально-диагностическом отношении случаях. Закупорка просвета желчных протоков. Камень: носителями камней являются преимущественно женщины пикнического телосложения, черноволосые, среднего возраста. Не следует, однако, приписывать конституции слишком большого дифференциально-диагностического значения, так как образование желчных камней возможно при любом конституциональном типе. В большинстве случаев желтухе, обусловленной ущемлением камня в общем желчном протоке, предшествуют приступы желчной колики. Этим симптомом, однако, для отграничения от опухоли следует пользоваться лишь с осторожностью, так как рак часто развивается на почве старого холелитиаза.
При обструкционной желтухе время появления внутривенно введенного бромсульфалеина замедлено свыше 25 минут. Нормальное время появления бромсульфалеина в печеночной желчи исключает внепеченочную механическую желтуху (FahrlSndef). Вместе с тем не всякое замедление времени появления бромсульфалеина указывает на наличие механической желтухи. Это замедление отмечается также и в начальной фазе эпидемического гепатита (до 2 недель) и изредка при холостатическом гепатите. Гепатит также может начинаться с очень сильных болей.
Желчнокаменная болезнь большей частью сопровождается холециститом, так что область желчного пузыря часто болезненна при надавливании в типичном, ограниченном участке. Часто наблюдаются преходящие повышения температуры до 39° и потрясающие ознобы.
Для закупорки камнем характерно усиление желтухи непосредственно вслед за болевым приступом, в то время как боли, обусловленные опухолью, не влияют на интенсивность желтухи.
При закупорке камнем желтуха развивается уже через 24—28 часов после начала болей или потрясающего озноба, так что эта тесная временная зависимость имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
В отличие от опухоли длительная закупорка камнем редко бывает полной, поэтому реакция науробилиноген в моче и кале обычно бывает попеременно то положительной, то отрицательной. По этой же причине билирубин сыворотки не достигает чрезмерно высоких показателей и лишь редко превышает 10 мг%. При дуоденальном зондировании часто можно получить немного желчи; микроскопически обнаруживают лейкоциты, а также кристаллы холестерина и билирубина. При классическом кратковременном приступе желчнокаменной болезни в моче в течение нескольких дней можно обнаруживать как билирубин, так и уробилиновые тела.
В рентгенологической картине в желтушной стадии имеют значение лишь положительные данные, т.е. прямое обнаружение желчных камней. Отрицательная холецистограмма не имеет значения, так как в желтушной стадии контрастная масса настолько плохо выделяется, что заполнения может не произойти даже при нормальном желчном пузыре.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
