В принципе каждая паренхиматозная желтуха может дать исход в цирроз печени. Как воспалительные (эпидемический гепатит), так и токсико-дегенеративные процессы (гепатоз) могут переходить в цирроз. При гепатозе промежуточной стадией между поражением паренхимы и циррозом является жировая печень. Важнейшими причинами развития жировой печени служат сахарный диабет, белковая недостаточность (алкоголизм, голодание, яды). Так как еще сохранившаяся печеночная паренхима все же поражена, то, во-первых, бывают положительными описанные выше функциональные про бы печени; во-вторых, вследствие хро-нического течения процесса присоединяются другие симптомы, особенно печеночная анемия и зачастую гепатокардиальные нарушения.
Анемия при циррозе печени и других ее заболеваниях может возникать вследствие различных причин. Возможна анемия вследствие кровопотери после кровотечения из варикозных вен пищевода. Преходящее повышение числа ретикулоцитов может ошибочно привести к этому диагнозу, если не учитываются часто наблюдаемые при циррозе печени и желтухах гемолитические компоненты (в связи со спленомегалией? Проба. Кумбса отрицательная). К другим компонентам относится торможение костного мозга (спленогенное?) и недостаточность витамина В12 или фолиеврй кислоты (компоненты пернициозной анемии).
В-третьих, развиваются обусловленные цирротическим процессом локальные явления застоя: асцит и предшествующий ему, но также расцениваемый как симптом застоя метеоризм («ветер предшествует дождю»). Асцит при циррозе печени может появиться-поразительно быстро (в течение нескольких дней) без каких-либо данных для предположения о тромбозе воротной вены. В выраженных случаях редко отсутствуют признаки коллатерального венозного кровообращения. На животе это — голова медузы, в пищеводе — варикозное расширение его вен, часто хорошо видимое на рентгенограмме; в единичных случаях наблюдаются внезапно появляющиеся геморроидальные узлы.
Из других симптомов при подозрении на цирроз печени всегда надо иметь в виду следующие: субъективно—потеря аппетита, метеоризм, усталость, жажда (у алкоголиков трудно дифференцируемая), импотенция, подавленность, иногда также боли, напоминающие желчную колику. Характерна тонкая, пергаментоподобная, лишенная волос кожа туловища. Тонкая кожа кистей рук часто находится в поразительном контрасте с общим массивным строением тела. В более поздних стадиях отсутствуют волосы в подмышечных впадинах и появляется женский тип оволосения гениталий (вследствие нарушения инактивации в печени образующихся также и в мужском организме женских половых гормонов и уменьшенного образования мужских половых гормонов. Атрофия яичек)). Диагноз цирроза печени маловероятен при резком оволосении тела и отсутствии «облысения живота».
Часто наблюдаются разбросанные в большом числе по всему туловищу звездчатые расширения артериальных сосудов с пульсацией в центре, видимой при более пристальном рассматривании. От этой центральной пульсирующей части лучеобразно расходятся во все стороны, как паутинные нити, тончайшие сосуды (spider naevi). Эти образования, однако, не патогномоничны для цирроза печени, так как наблюдаются и при других печеночных заболеваниях, а иногда даже и у совершенно здоровых людей. Эритема ладоней (диффузное или пятнистое покраснение возвышения большого пальца и мизинца) указывает на поражение печени и наблюдается поэтому также и при циррозе. Это явление, так же как и сосудистые звездочки, вызывается сосудистоактивными веществами (ферритин), которые активируются в больной печени. Следует, однако, подчеркнуть, что эритемы ладоней при заболеваниях печени часто не бывает, и вместе с тем она нередко имеет место при других заболеваниях, а также у здоровых лиц. Часто наблюдаемые у больных циррозом печени на лице и за ушами на сосцевидном отростке тонкие, расширенные и извитые сосуды — результат действия таких же сосудистоактивных веществ.
При пальпации отмечается увеличенная, плотная, нечувствительная при давлении, мелкобугристая печень III степени плотности. Селезенка не прощупывается лишь в редких случаях. Если цирроз печени не является следствием анамнестически устанавливаемой перенесенной ранее паренхиматозной желтухи, то речь почти всегда идет об алкоголиках или больных с хронической белковой недостаточностью
Обычно реакции лабильности белков плазмы и сыворотки дают следующие результаты: гипопротеинемия вследствие уменьшения альбуминов, у-гиперглобулинемия с широким у основания зубцом электрофореграммы, удлиненная коагуляционная лента Вельтмана, осадочные реакции умеренно положительны, РОЭ ускорена. Однако приблизительно в 10% случаев цирроза печени имеется не гипопротеинемия, а выраженная гиперпротеинемия.
Дифференциация с миеломой может быть очень затруднительной, так как содержание плазматических клеток в пунктате костного мозга увеличено; иногда диагноз с достоверностью устанавливается только после биопсии печени (Schmidt и Wildhirt).
От цирроза печени портального типа, который считается следствием паренхиматозного поражения печени, следует отличать первичный холангитиче-ский цирроз (первичный билиарный цирроз), при котором нет данных о первичном поражении печеночных клеток. Поэтому при данной форме цирроза функциональные пробы печени не бывают столь выраженно положительными, хотя слабо положительны они почти всегда. Все же бромсульфалей новая проба, как правило, резко положительна и выделение бромсульфалеина в дуоденальное содержимое, как и при холангитах, замедлено. Мы наблюдали в 2 случаях повышение щелочной фосфатазы до 20 ЕД (следовательно, больше, чем это соответствует паренхиматозному поражению печени). Не наблюдается развития. типичного коллатерального кровообращения, асцита и отека. Friedli указал на одновременное наличие меланоза, болей в костях скелета и артральгии.
Эти случаи особенно трудно отличить от холангиолитической формы эпидемического гепатита. Разграничение не всегда возможно и, по всей вероятности, не всегда целесообразно, так как речь, по-видимому, не всегда идет о различных заболеваниях.
В некоторых случаях причиной, вероятно, является лямблиоз. Во всяком случае иногда в желчи А и В находят много лямблий и после лечения наблюдается затихание симптомов болезни (2 собственных наблюдения).
