Разл. заболевания сердечной мышцы, приводящие к структурному ремоделированию и нарушениям сердечной функции (кардиомиопатия), являются важными причинами развития осложнений и смертности в педиатрической популяции.
Были сформулированы несколько схем классификации, чтобы представить логическую, практичную и научно обоснованную этиологию кардиомиопатий. Понимание молекулярно-генетической основы кардиомиопатий улучшается в геометрической прогрессии, и схемы этиологической классификации продолжают совершенствоваться (табл. 1).
В табл. 2 кардиомиопатии классифицируются на основании их анат. (морфология желудочков) и функциональной патофизиологии. ДКМП, самая распространенная форма кардиомиопатии, характеризуется преимущественной дилатацией ЛЖ и снижением систолической функции ЛЖ (рис. 1).
Рисунок 1. Эхокардиография пациента с дилатационной кардиомиопатией: А — в парастернальной позиции по длинной оси виден увеличенный левый желудочек; В — в апикальной 4-камерной позиции виден большой левый желудочек, сдавливающий правый желудочек. Ао — восходящая часть аорты; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RV — правый желудочек
При ГКМП наблюдается увеличение толщины стенки миокарда желудочков, нормальная или повышенная систолическая функция и часто — диастолические (релаксационные) нарушения (табл. 3; рис. 2 и 3). РКМП характеризуется практически нормальным размером камер желудочков и нормальной толщиной стенки с сохраненной систолической функцией, но резким нарушением диастолической функции, что приводит к повышенному давлению наполнения и увеличению предсердий (рис. 4).
Рисунок 2. Локализация генов в сердечном саркомере, вызывающих гипертрофическую кардиомиопатию. Распространенность каждого гена (полученная на основании данных о неродственных пробандах с гипертрофической кардиомиопатией и «+» генотипированием) показана в скобках
Рисунок 3. Эхокардиография при гипертрофической кардиомиопатии: A — парастернальная позиция по длинной оси у пациента с тяжелой концентрической гипертрофией левого желудочка; B — четырехкамерная позиция у пациента с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. ЗСЛЖ — задняя стенка ЛЖ; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек
Рисунок 4. Эхокардиография у пациента с рестриктивной кардиомиопатией. В апикальной четырехкамерной позиции видно значительное увеличение правого и левого предсердия по сравнению с нормальными размерами левого и правого желудочков. ЛевП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек
Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ представляет собой инфильтрацию и замещение нормального миокарда ПЖ, а иногда и ЛЖ фиброзно-жировой тканью, что приводит к систолической и диастолической дисфункции ПЖ (и ЛЖ) и аритмиям. Некомпактный миокард ЛЖ характеризуется наличием трабекул в верхушке и боковой стенке ЛЖ с гетерогенной группой связанных фенотипов (чаще всего это дилатационный фенотип с дилатацией и дисфункцией ЛЖ). Кардиомиопатии м.б. первичными или вызваны поражением др. органов (табл. 4-6).
а) Дилатационная кардиомиопатия:
1. Этиология и эпидемиология. ДКМП, самая распространенная форма кардиомиопатии у детей, является причиной значительного числа осложнений и смертности, а также становится частым показанием для трансплантации сердца. Этиология разнообразна. В отличие от взрослых пациентов с ДКМП, ишемическая этиология у детей встречается редко, но включает аномальное отхождение левой КА от ЛА, ранний атеросклероз КА (гомозиготная семейная гиперхолестеринемия, редкие генетические синдромальные заболевания, напр., прогерия) и воспалительные заболевания КА, напр., болезнь Кавасаки.
Согласно оценкам, <50% случаев являются генетическими (обычно АуД; некоторые — АуР или Х-сцепленными), иногда обнаруживаются метаболические причины (см. табл. 1 и 2).
Самая распространенная этиология ДКМП остается идиопатической, вероятно, преобладают недиагностированные семейные/генетические состояния и миокардит. Ежегодная заболеваемость ДКМП у детей <18 лет составляет 0,57 случая/100 000/год. Заболеваемость выше у лиц мужского пола, негроидной расы и младенцев <1 года.
2. Патогенез. Патогенез дилатации желудочков и изменения сократимости при ДКМП зависят от основной этиологии; часто наблюдаются систолическая дисфункция и повреждение миоцитов. Были идентифицированы генетические аномалии нескольких компонентов сердечной мышцы, включая белки саркомера, цитоскелета и белки, соединяющие сократительный аппарат с цитоскелетом, при АуД-и Х-сцепленных наследственных заболеваниях. ДКМП может развиваться после вирусного миокардита.
Первичный патогенез включает как прямое повреждение миокарда, так и вызванное вирусом воспалительное поражение, но в итоге повреждение миокарда, увеличение желудочков и нарушение функции, вероятно, развиваются по окончательному общему пути, как при генетических нарушениях.
В 20-50% случаев ДКМП является семейным заболеванием, чаще всего — с АуД-наследованием (см. табл. 3). Мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера — это Х-сцепленные кардиомиопатии, которые составляют 5-10% случаев ДКМП. Данные дистрофинопатии приводят к аномальному соединению саркомера и цитоскелета, вызывая нарушение генерации силы миокарда, повреждение/рубцевание миоцитов, увеличение камер и изменение функции (см. табл. 6). У женщин — носителей генов дистрофинопатии также может манифестировать ДКМП.
При митохондриальных миопатиях, как и при мышечных дистрофиях, в клинической картине могут преобладать экстракардиальные проявления, и они наследуются по АуР- или митохондриальному типу (см. табл. 4 и 5). Аномалии окисления жирных кислот проявляются системными нарушениями обмена в-в (гипокетотическая гипогликемия, ацидоз и дисфункция печени), некоторые — периферической миопатией и нейропатией, а др. — внезапной смертью или опасными для жизни аритмиями.
Кардиотоксическое действие антрациклинов (доксорубицин) в редких случаях вызывает острое воспалительное повреждение миокарда, но чаще приводит к ДКМП и наблюдается у 30% пациентов, получивших кумулятивную дозу доксорубицина >550 мг/м2. Риск токсичности, по-видимому, увеличивается при сопутствующей лучевой терапии. Определение методов снижения токсичности и разработка подходов индивидуализированной медицины для выявления и лечения лиц с высоким риском являются активными областями исследований.
3. Клиническая картина. ДКМП чаще встречается у пациентов <1 года, но может наблюдаться в любом возрасте. Клиническая картина ДКМП обычно соответствует СН, но также может включать учащенное сердцебиение, обмороки и внезапную смерть. Возбудимость или сонливость могут сопровождаться дополнительными неспецифическими жалобами на замедление развития, тошноту, рвоту или боль в животе. Часто отмечаются респираторные симптомы (тахипноэ, сухие хрипы, кашель или одышка при ФН). Иногда возможна острая картина с бледностью, угнетением сознания, артериальной гипотензией и шоком.
У пациентов м.б. тахикардия с узким пульсовым давлением, увеличение печени и сухие или влажные хрипы в легких.
Пульсация в прекардиальной области усилена, и размеры сердца при пальпации или перкуссии м.б. увеличены. Аускультация позволяет выявить ритм галопа кроме тахикардии и иногда — шумы митральной или, реже, трикуспидальной недостаточности. Наличие гипогликемии, ацидоза, гипотонии или признаков нарушения функции печени указывает на врожденное нарушение метаболизма. Неврологические или скелетно-мышечные патологии характерны для митохондриальных нарушений или мышечных дистрофий (см. табл. 4-6).
4. Лабораторные и инструментальные методы. ЭКГ-скрининг позволяет выявить гипертрофию предсердий или желудочков, неспецифические изменения зубца Т, а иногда и предсердные или желудочковые аритмии. На РОГК обнаруживается кардиомегалия, усиление легочного сосудистого рисунка или плевральный выпот. ЭхоКГ часто оказывается способом постановки диагноза, демонстрируя характерные признаки — увеличение ЛЖ, снижение сократимости ЛЖ и в ряде случаев — глобулярную (ремоделированную) форму ЛЖ (см. рис. 1).
Иногда отмечаются увеличение ПЖ и снижение его функции. При допплерографии обнаруживаются признаки легочной гипертензии, митральной недостаточности или др. структурных аномалий сердца или КА. МРТ сердца информативна у пациентов с плохим ЭхоКГ-окном или у пациентов с подозрением на острый миокардит, т.к. МРТ, в отличие от ЭхоКГ, позволяет распознать воспаление миокарда.
Дополнительное обследование может включать ОАК, оценку лабораторных показателей функции почек и печени, уровень КФК, сердечного тропонина I, лактата, BNP, аминокислот в плазме крови, органических кислот в моче и ацилкарнитиновый профиль. Может оказаться полезным дополнительное генетическое и ферментное тестирование (см. табл. 3). Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия применяются не всегда, но м.б. полезны у пациентов с острой ДКМП. Биоптаты исследуют гистологически для определения наличия инфильтратов мононуклеарных кл., повреждения миокарда, болезней накопления и признаков инфекции.
В стандарт обследования должен входить скрининг членов семьи первой степени родства с использованием ЭхоКГ и ЭКГ при идиопатических и семейных случаях ДКМП.
5. Прогноз и лечение. Выживаемость без трансплантации через 1 и 5 лет у пациентов с диагнозом ДКМП составляет 60-70% и 50-60% соответственно. Независимые факторы риска для последующей смерти или трансплантации на момент постановки диагноза ДКМП включают пожилой возраст, СН, меньшее фракционное укорочение z-индекса ЛЖ и основную этиологию. ДКМП является самой частой причиной трансплантации сердца в исследованиях у детей и взрослых.
Терапевтический подход к пациентам с ДКМП включает тщательное обследование для выявления возможной излечимой этиологии, скрининг членов семьи и интенсивную фармакологическую терапию. ЛП, способствующие обратному ремоделированию (улучшению размера и функции желудочков), включают иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, а также β-адренергическую блокаду карведилолом или метопрололом. Доказано, что каждое из данных ЛС независимо и в комбинации улучшает выживаемость и уменьшает симптомы, а также снижает частоту госпитализаций у взрослых с ДКМП.
Кроме того, можно использовать фуросемид для уменьшения симптомов легочного или системного венозного застоя. Некоторым пациентам также м.б. назначена терапия дигоксином. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы показаны для пациентов с высоким риском внезапной остановки сердца. ЭКС, в т.ч. двухкамерные и бивентрикулярные, способны улучшить состояние пациентов с определенными электрофизиол. нарушениями.
Пациентам с крайне тяжелой СН или циркуляторным коллапсом часто требуется интенсивная терапия, включая в/в введение инотропных ЛП и диуретиков, вентиляционную поддержку и, в некоторых случаях, механическую поддержку кровообращения, которая может включать ИМН для механической поддержки желудочков, полное искусственное сердце, ЭКМО и, в конечном итоге, трансплантацию сердца. Пациентам с ДКМП и предсердными или желудочковыми аритмиями следует назначать соответствующую антиаритмическую терапию.
б) Гипертрофическая кардиомиопатия:
1. Этиология и эпидемиология. ГКМП — гетерогенная, относительно распространенная и потенциально опасная для жизни форма кардиомиопатии. Причины ГКМП включают врожденные нарушения обмена в-в, нервно-мышечные заболевания, синдромальные состояния и генетические аномалии структурных компонентов кардиомиоцита (см. табл. 1 и 2). Как возраст начала, так и сопутствующие особенности помогают определить основную этиологию.
ГКМП является генетическим заболеванием и часто возникает из-за мутаций в саркомерах или компонентах цитоскелета кардиомиоцитов (см. рис. 2). Чаще всего встречаются мутации генов, кодирующих тяжелую цепь сердечного β-миозина (MYH7) и миозин-связывающий белок С (MYBPC3) (см. табл. 3). Мутации наследуются по АуД-типу с высокой пенетрантностью, но с разл. экспрессией.
У некоторых пациентов обнаруживаются мутации в нескольких генах саркомера или цитоскелета, и ряд ученых предполагает, что это может привести к более раннему проявлению болезни, но доказательств данной гипотезы пока не получено. Дополнительные генетические причины ГКМП включают мутации несаркомерных белков, таких как γ2-регуляторная СЕ АМФ-активируемой протеинкиназы (PRKAG2) и связанный с лизосомами мембранный белок 2α-галактозидаза (болезнь Данона, форма гликогеноза).
Синдромальные состояния, такие как синдром Нунан, могут характеризоваться наличием ГКМП уже при рождении, и распознавание экстракардиальных проявлений важно для постановки диагноза.
Гликогенозы, напр., болезнь Помпе, часто проявляются в младенческом возрасте и характеризуются шумом в сердце, изменениями на ЭКГ, системными признаками и симптомами, а иногда и СН. Характерные ЭКГ-признаки болезни Помпе включают увеличенные зубцы Р, короткий интервал P-R и нарастание вольтажа QRS. ЭхоКГ позволяет подтвердить тяжелую, часто концентрическую гипертрофию ЛЖ.
2. Патогенез. ГКМП характеризуется увеличением толщины стенки ЛЖ при отсутствии структурных ССЗ или АГ. Часто непропорционально выраженно поражается МЖП, что стало причиной предыдущего названия «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз» или текущего термина «асимметричная гипертрофия МЖП». При наличии градиента давления в выносящем тракте в состоянии покоя или при провокации используется термин «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия».
Преимущественно поражается ЛЖ, но может страдать и ПЖ, особенно в младенческом возрасте. Возможно переднее систолическое движение митрального клапана и митральная недостаточность. Обструкция выносящего тракта ЛЖ возникает у 25% пациентов, носит динамический характер и м.б. частично обусловлена аномальным положением митрального клапана, а также субаортальной обструкцией за счет гипертрофированной сердечной мышцы. Наблюдается дезорганизация сердечных миофибрилл и миофиламентов и фиброз миокарда.
Обычно систолическая функция сохранена или даже гипердинамична, хотя на поздних этапах может возникать систолическая дисфункция, которая является предиктором смерти или необходимости трансплантации сердца. Обструкция выносящего тракта ЛЖ — иногда с митральной недостаточностью — м.б. спровоцирована физиол. манипуляциями, такими как проба Вальсальвы, изменениями положения тела и ФН. Часто гипертрофированная и фиброзированная сердечная мышца характеризуется ухудшением релаксации (снижение податливости), а наполнение ЛЖ м.б. нарушено (диастолическая дисфункция).
3. Клиническая картина. Многие пациенты не имеют никаких симптомов, и 50% случаев диагностируются на основании шума в сердце при обращении к врачу по др. причине или во время скрининга, когда члену семьи был установлен диагноз ГКМП. Симптомы ГКМП могут включать сердцебиение, боль в ГК, легкую утомляемость, одышку, головокружение и обмороки. Внезапная смерть — хорошо известное, но редкое первичное проявление при ФН. Характерные результаты физикального обследования включают усиленную пульсацию прекардиальной области, иногда с сердечным горбом, шум систолического изгнания в области аорты, не связанный с тоном изгнания, и дующий шум митральной недостаточности на верхушке сердца.
4. Диагностика. На ЭКГ обычно видны признаки гипертрофии ЛЖ с изменениями сегмента ST и зубца Т (особенно инверсия зубца Т в левых грудных отведениях). Могут отмечаться задержки в/желудочковой проводимости и признаки предвозбуждения желудочков (WPW), что увеличивает вероятность болезни Данона или болезни Помпе. РОГК демонстрирует нормальные или слегка увеличенные размеры сердца с выступанием контура ЛЖ. ЭхоКГ позволяет установить диагноз, оценить локализацию и количественно определить степень гипертрофии миокарда (см. рис. 3).
С помощью допплерографии определяют, локализуют и количественно оценивают степень обструкции выносящего тракта ЛЖ, а также определяют и количественно оценивают степень митральной недостаточности и диастолической дисфункции.
Катетеризация сердца редко используется для диагностики ГКМП, но м.б. полезной, если есть подозрение на миокардиальный мостик (когда КА проходит в толще, а не на поверхности миокарда), который способен вызывать преходящую коронарную недостаточность во время динамической обструкции. Миокардиальный мостик можно увидеть при коронарной ангиографии. Кроме того, катетеризацию сердца иногда используют для лучшего определения гемодинамики у пациентов.
Дополнительные диагностические исследования включают метаболическое тестирование, генетическое тестирование для выявления определенных синдромов или генетическое тестирование для поиска мутаций в генах, которые, как известно, вызывают изолированную ГКМП (см. табл. 3). Панели клинического генетического тестирования продолжают расширяться. Генетическая диагностика также полезна для выявления членов семьи из группы риска, нуждающихся в постоянном наблюдении.
У детей <1 года или с врожденными нарушениями метаболизма либо с ВПР, или у детей со смешанной ГКМП/ДКМП прогноз значительно хуже. Риск внезапной смерти у пациентов старшего возраста повышается, если в личном или семейном анамнезе есть остановка сердца, желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия при ФН, синкопальные состояния или чрезмерное (>3 см) утолщение стенки желудочка. Несмотря на наличие в/семейной вариабельности симптомов, семейный анамнез внезапной смерти является высоко значимым предиктором риска.
Настоятельно рекомендуется ограничивать занятия спортом и интенсивные ФН, а дополнительные формы активного отдыха должны подбираться индивидуально в зависимости от клинического статуса. β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил) м.б. эффективны для уменьшения обструкции выносящего тракта ЛЖ, модификации гипертрофии ЛЖ и улучшения наполнения желудочков. Они также обладают антиаритмическим действием и способны уменьшать симптомы. У пациентов с предсердными или желудочковыми аритмиями следует использовать соответствующую антиаритмическую терапию.
Пациентам с наличием в анамнезе документально подтвержденной внезапной остановки сердца с успешной СЛР, выраженным семейным анамнезом внезапной смерти, конечно-диастолической толщиной стенки желудочка >3 см, необъяснимыми обмороками, неустойчивой желудочковой тахикардией либо недостаточной или гипотензивной реакцией АД на ФН следует имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. Раннее выявление ГКМП, семейный скрининг/наблюдение, соответствующее ограничение активности и использование кардиовертера-дефибриллятора значительно снизили смертность от ГКМП до ~0,5%/год в современную эпоху.
Инновационные интервенционные процедуры используются для уменьшения степени анат. или физиол. обструкции выносящего тракта ЛЖ. Двухкамерная ЭКС, спиртовая аблация МЖП, хирургическая миэктомия МЖП и протезирование митрального клапана имели некоторый успех, но, как правило, их применяют у пациентов со значительными симптомами, несмотря на медикаментозное лечение (рис. 5).
Рисунок 5. Схематическое изображение вариантов редукции межжелудочковой перегородки: A — обструкция выносящего тракта левого желудочка (стрелка), вызванная гипертрофированной базальной частью межжелудочковой перегородки и передним систолическим движением митрального клапана; B — трансторакальная эхокардиография, показывающая переднее систолическое движение митрального клапана (стрелка); C — постоянно-волновая допплерография при динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ); D — схематическое изображение изменений после редукции межжелудочковой перегородки; E — трансторакальная эхокардиография после процедуры редукции межжелудочковой перегородки; F — отсутствие обструкции выносящего тракта левого желудочка по данным постоянно-волновой допплерографии после редукции межжелудочковой перегородки. ЛевП — левое предсердие; МК — митральный клапан. ПЖ — правый желудочек
Родственники первой степени родства пациентов с ГКМП должны пройти скрининг с использованием ЭКГ и ЭхоКГ. Генетическое тестирование доступно в клинической практике и очень полезно. Важно сначала протестировать самого пациента, а не лиц «из группы риска», потому что в 20-50% случаев ГКМП мутации в имеющихся в настоящее время панелях генов не обнаруживаются. Если выявлена причинная мутация, члены семьи из группы риска м.б. эффективно обследованы. В семьях с ГКМП без очевидных генных мутаций повторный неинвазивный кардиологический скрининг с использованием ЭКГ и ЭхоКГ следует проводить у лиц из группы риска ежегодно до достижения взрослого возраста (21 год), а затем каждые 3-5 лет, если ранее признаков ГКМП не было.
Пациенты с «+» генами, но «-» фенотипом могут оставаться бессимптомными в детстве, но требуют внимательного и частого наблюдения.
в) Рестриктивная кардиомиопатия:
1. Этиология и эпидемиология. РКМП составляет <5% случаев кардиомиопатии. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и чаще болеют женщины. В экваториальной Африке РКМП является значительной причиной смерти. Инфильтративные поражения миокарда и болезни накопления часто приводят к сопутствующей гипертрофии ЛЖ и могут представлять собой ГКМП с рестриктивной физиологией. Неинфильтративные причины включают мутации в генах, кодирующих саркомерные или цитоскелетные белки. Был достигнут значительный успех в обнаружении новых мутаций генов, вызывающих РКМП, но большинство случаев все еще считаются идиопатическими.
2. Патогенез. РКМП характеризуется нормальными размерами камер желудочков, нормальной толщиной стенки миокарда и сохраненной систолической функцией. Резкая дилатация предсердий м.б. следствием нарушения податливости миокарда желудочков и высокого диастолического давления в желудочках. Было обнаружено АуД-наследование в семьях с мутациями в саркомерных и цитоскелетных генах.
3. Клиническая картина. Нарушение наполнения желудочков, иногда называемое диастолической СН, проявляется застоем в системном венозном кровообращении в виде отеков, гепатомегалии или асцита. Повышение давления наполнения левых отделов сердца приводит к кашлю, одышке или отеку легких. При ФН возможна боль в ГК, одышка, об-морок/пресинкопальное состояние или даже внезапная смерть. Развивается легочная гипертензия и поражение легочных сосудов, которые могут быстро прогрессировать. Шумы в сердце обычно отсутствуют, но м.б. заметен ритм галопа. При РКМП с легочной гипертензией отмечается усиленная пульсация ПЖ и выраженный легочный компонент второго тона сердца (S2).
4. Диагностика. Характерные ЭКГ-признаки — увеличенные зубцы Р — обычно сопровождаются нормальным вольтажом QRS и неспецифическими изменениями ST и Т. Гипертрофия ПЖ наблюдается у пациентов с легочной гипертензией. РОГК м.б. в норме, или же отмечается увеличение предсердий и перераспределение легочной васкуляризации. ЭхоКГ часто позволяет установить диагноз, демонстрируя желудочки нормального размера с сохраненной систолической функцией и резкое увеличение предсердий (см. рис. 4). Потоковая и тканевая допплерография выявляет аномальные параметры наполнения желудочков.
Очень важно произвести ДД РКМП и констриктивного перикардита, который можно подвергать хирургическому лечению. Может потребоваться МРТ для демонстрации утолщенного или кальцинированного перикарда, который часто выявляется при констриктивном перикардите.
5. Прогноз и лечение. Фармакологические методы имеют ограниченное применение, и прогноз у пациентов с РКМП обычно неблагоприятный, часто с прогрессирующим клиническим ухудшением. Внезапная смерть представляет собой значительный риск, т.к. двухлетняя выживаемость пациентов составляет 50%. При наличии признаков СН разумное использование диуретиков может привести к клиническому улучшению. В результате резкого увеличения предсердий и рубцевания миокарда желудочков данные пациенты предрасположены к развитию предсердных тахиаритмий, полной АВ-блокады и ТЭО. Могут потребоваться антиаритмические ЛС, и показана антиагрегантная терапия или АКТ варфарином.
Трансплантация сердца является оптимальным методом лечения во многих МО для пациентов с РКМП, и результаты у пациентов без легочной гипертензии, поражения легочных сосудов или тяжелой ЗСН обычно превосходные. Некоторым пациентам может потребоваться подготовка к трансплантации с помощью ИМН для механической поддержки желудочков, если у них повышенное ДЛА или значительная СН.
г) Некомпактный миокард левого желудочка, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, эндокардиальный фиброэластоз и кардиомиопатия такоцубо. Некомпактный миокард ЛЖ характеризуется типичным трабекулярным или губчатым внешним видом ЛЖ, обычно в сочетании с дисфункцией и/или дилатацией ЛЖ, а иногда и гипертрофией, диастолической дисфункцией желудочка и аритмиями (рис. 6). Некомпактный миокард ЛЖ м.б. изолированным нарушением или сочетаться со структурными ВПС.
Рисунок 6. Эхокардиография пациента с некомпактной кардиомиопатией левого желудочка (ЛЖ). В апикальной позиции видны патологические трабекулы левого желудочка в области верхушки (стрелки). Для сравнения см. гладкостенный левый желудочек на рис. 2
Причинами обращения к врачу становятся признаки СН, аритмии, обмороки, внезапная смерть, или же некомпактный миокард ЛЖ не имеет симптомов и обнаруживается во время скрининга членов семьи. Вопрос о том, является ли некомпактный миокард ЛЖ отдельной кардиомиопатией или фенотипическим признаком, вызванным кардиомиопатией либо ВПС, остается спорным.
УЗИ или МРТ могут продемонстрировать характерную картину с выраженной трабекулярностью миокарда ЛЖ, более характерной в области верхушки. Результаты ЭКГ неспецифичны и включают гипертрофию камер, изменения ST и Т или аритмию. У некоторых пациентов наблюдаются признаки предвозбуждения желудочков, и у -30% детей младшего возраста отмечается резкое нарастание вольтажа QRS. Следует оценить необходимость метаболического скрининга, особенно у детей раннего возраста. Повышенный уровень лактата в сыворотке крови и 3-метилглутаконовой кислоты в моче может наблюдаться при синдроме Барта, Х-сцепленном нарушении метаболизма фосфолипидов, вызванном мутацией в гене тафаззина (TAZ).
Разработаны методики клинического тестирования на мутации TAZ, и следует оценить необходимость их применения, особенно у мужчин. У пациентов с митохондриальными нарушениями часто наблюдаются признаки некомпактного миокарда ЛЖ. Эти дети находятся в группе риска развития предсердных или желудочковых аритмий и ТЭО. Лечение включает АКТ, антиаритмическую терапию, если необходимо, и коррекцию СН при наличии ее симптомов. При неэффективности медикаментозной терапии успешно применяется трансплантация сердца.
Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ относительно редко встречается в Северной Америке по сравнению с высокой распространенностью в Европе, особенно в Италии. Часто обнаруживается АуД-наследование. Кроме того, известны рецессивные формы, характеризующиеся тяжелой аритмогенной кардиомиопатией ПЖ и кожными проявлениями. Комплексный генетический скрининг позволяет выявить причину в 50% случаев. Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ обычно характеризуется дилатацией ПЖ с инфильтрацией фиброзно-жировой тканью стенки ПЖ; все чаще обнаруживается сопутствующее поражение ЛЖ. Основные клинические проявления — глобальная и локальная дисфункция ПЖ и ЛЖ и желудочковые тахиаритмии.
Возможны обмороки или внезапная смерть с успешной СЛР; пациентам назначают антиаритмические ЛП и устанавливают имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. У пациентов с дисфункцией желудочков может оказаться полезным лечение СН, как при ДКМП.
Эндокардиальный фиброэластоз когда-то был важной причиной СН у детей, но в настоящее время встречается редко. Снижение частоты первичного эндокардиального фиброэластоза, вероятно, вызвано искоренением эпидемического паротита благодаря иммунизации. Описаны редкие семейные случаи, но причинные гены неизвестны. Вторичный эндокардиальный фиброэластоз может возникать при тяжелых обструктивных поражениях левых отделов сердца, таких как аортальный стеноз или атрезия аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца или коарктация аорты.
Эндокардиальный фиброэластоз характеризуется непрозрачным белым фиброэластичным утолщением на эндокардиальной поверхности желудочка, что приводит к систолической и/или диастолической дисфункции. Успешно выполняется хирургическое удаление участков эндокардиального фиброза с улучшением сердечной функции. Также применяется стандартное лечение СН, включая трансплантацию сердца.
Кардиомиопатия такоцубо — это обратимый стресс-индуцированный синдром, характеризующийся преходящей систолической и диастолической дисфункцией и нарушениями локальной сократимости с развитием баллонирования верхушки ЛЖ. Физический или эмоциональный стресс и связанные причины (см. табл. 2) вызывают преходящие эпизоды боли в ГК или СН. Терапия включает лечение СН (β-адреноблокаторы, иАПФ, диуретики) и устранение провоцирующих факторов (тиреотоксикоз, феохромоцитома, прием ЛС).
д) Миокардит. Острое или хроническое воспаление миокарда характеризуется инфильтратами из воспалительных кл., некрозом или дегенерацией миоцитов и м.б. вызвано инфекционными, соединительнотканными, гранулематозными, токсическими или идиопатическими процессами. Возможны сопутствующие системные проявления заболевания, иногда поражается эндокард или перикард, но КА обычно интактны. Клиническая картина различна, от полного отсутствия симптомов или неспецифических продромальных симптомов до явной ЗСН, гемодинамически значимых аритмий или внезапной смерти. Считается, что вирусные инфекции являются самой частой этиологией, хотя миокардиальные токсины, воздействие ЛС, реакции гиперчувствительности и иммунные нарушения также могут приводить к миокардиту (табл. 7).
1. Этиология и эпидемиология:
- Вирусные инфекции. Вирус Коксаки и др. энтеровирусы, аденовирус, парвовирус В19, ВЭБ, парэховирус, вирус гриппа и ЦМВ являются самыми частыми возбудителями миокардита у детей. В Азии большое значение также имеет HCV. Истинная частота вирусного миокардита неизвестна, потому что легкие случаи, вероятно, остаются не выявленными. Заболевание обычно носит спорадический характер, но м.б. эпидемическим. Проявления в некоторой степени зависят от возраста: у новорожденных и детей раннего возраста вирусный миокардит может протекать фульминантно; у детей младшего возраста часто развивается острый миоперикардит с СН; а у детей старшего возраста и подростков миокардит может проявляться признаками и симптомами острой или хронической СН или болью в ГК.
- Бактериальные инфекции. На фоне совершенствования мер общественного ЗО, которые позволили минимизировать такие инфекционные причины, как дифтерия, бактериальный миокардит стал встречаться намного реже. Дифтерийный миокардит уникален, потому что бактериальный токсин может вызывать циркуляторный коллапс и токсический миокардит, характеризующийся АВ-блокадой, блокадой ножек пучка Гиса или желудочковой эктопией. Любая тяжелая системная бактериальная инфекция может проявляться циркуляторным коллапсом и ИТШ с признаками дисфункции миокарда, характеризующимися тахикардией, ритмом галопа и низким сердечным выбросом. Дополнительные (кроме вирусов) инфекционные причины миокардита включают риккетсий, простейших, паразитарные инфекции и грибковые заболевания.
2. Патофизиология. Миокардит характеризуется воспалением, повреждением или некрозом миокарда и, в конечном итоге, развитием фиброза. Увеличение размеров сердца и снижение систолической функции являются прямым результатом повреждения миокарда. Возникают типичные признаки ЗСН, которые могут быстро прогрессировать до шока, предсердных или желудочковых аритмий и внезапной смерти. Вирусный миокардит также м.б. хроническим процессом с персистированием нуклеиновой кислоты вируса в миокарде и сохранением хронического воспаления вследствие измененного иммунного ответа организма, включая активированные Т-лимфоциты (цитотоксические и естественные кл.-киллеры) и АТл-зависимые кл.-опосредованные реакции.
Кроме того, персистирующая вирусная инфекция способна изменять экспрессию АГн главного МНС, что приводит к контакту нео-АГн с иммунной системой. Некоторые вирусные белки имеют общие АГн-эпитопы с кл. организма, что приводит к аутоиммунному повреждению антигенно родственных миоцитов. Такие цитокины, как ФНО-α и IL-1, являются ингибиторами ответа миоцитов на адренергические стимулы и приводят к снижению сердечной функции. Конечным результатом вирусно-ассоциированного воспаления может стать ДКМП.
3. Клиническая картина. Проявления миокардита различаются от бессимптомного течения или неспецифического генерализованного заболевания до острого кардиогенного шока и внезапной смерти. Младенцы и дети раннего возраста чаще имеют фульминантную картину с лихорадкой, РДС, тахикардией, гипотензией, ритмом галопа и шумом в сердце. Сопутствующие симптомы могут включать сыпь или признаки поражения органов-мишеней, напр., гепатит или асептический менингит.
Пациенты с острым или хроническим миокардитом могут предъявлять жалобы на дискомфорт в ГК, лихорадку, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость или обмороки/пресинкопальные состояния. При обследовании сердца обнаруживается усиленная пульсация прекардиальной области, ритм галопа и систолический шум митральной недостаточности на верхушке. У пациентов с сопутствующим заболеванием перикарда возможен шум трения. При декомпенсированной СН могут наблюдаться увеличение печени, периферические отеки и легочные симптомы, напр., сухие или влажные хрипы.
4. Диагностика. ЭКГ-изменения неспецифичны и могут включать синусовую тахикардию, предсердную или желудочковую аритмию, АВ-блокаду, снижение вольтажа QRS и неспецифические изменения ST и Т, часто напоминающие острую ишемию. На РОГК в тяжелых случаях с выраженными симптомами определяется кардиомегалия, усиление легочного сосудистого рисунка, явный отек легких или плевральный выпот. При ЭхоКГ часто обнаруживается снижение систолической функции желудочков, увеличение камер сердца, митральная недостаточность, а иногда и признаки выпота в перикарде.
МРТ сердца — стандартный метод лучевой диагностики для верификации диагноза миокардита; информация о наличии и степени отека, повышенной проницаемости капилляров с гиперемией при усилении гадолинием, некрозе миоцитов, дисфункции ЛЖ и сопутствующем выпоте в перикарде помогает в диагностике миокардита с помощью МРТ сердца (табл. 8 и рис. 7).
Рисунок 7. Изменения на магнитно-резонансной томографии у пациентов с миокардитом. Магнитно-резонансная томография сердца молодого пациента с синдромом острой боли в грудной клетке, вызванной острым миокардитом: A — длинная ось и B — короткая ось, Т2-взвешенные изображения, демонстрирующие очаговый отек миокарда в субэпикардиальной зоне боковой стенки левого желудочка (красные стрелки). Соответствующие C (длинная ось) и D (короткая ось) Т1 -взвешенные изображения демонстрируют наличие типичного позднего усиления гадолинием в субэпикардиальной зоне боковой стенки левого желудочка и базальной части межжелудочковой перегородки (красные стрелки)
Эндомиокардиальная биопсия м.б. информативной для выявления инфильтратов из воспалительных кл. или повреждения миоцитов и выполнения молекулярного вирусного анализа с использованием методов ПЦР. Катетеризация и биопсия имеют некоторые риски (перфорация и аритмия) и должны выполняться опытным персоналом у пациентов с подозрением на миокардит или если есть серьезные подозрения на необычные формы кардиомиопатии, такие как болезни накопления или митохондриальные дефекты. Неспецифические показатели включают СОЭ, уровни изоферментов КФК, сердечного тропонина I и BNP.
5. Дифференциальный диагноз. Основные заболевания, напоминающие острый миокардит, включают дефицит карнитина, др. метаболические нарушения производства энергии, наследственные митохондриальные дефекты, идиопатическую ДКМП, перикардит, эндокардиальный фиброэластоз и аномалии КА (см. табл. 2).
6. Лечение. Основная терапия острого миокардита является симптоматической, включая β-адреноблокаторы и иАПФ. Следует оценить необходимость применения инотропных ЛП, предпочтительно милринона, но назначать их следует с осторожностью из-за проаритмогенного потенциала. Также часто требуются диуретики. В крайнем случае, для стабилизации гемодинамического статуса пациента и переходного этапа к выздоровлению или трансплантации сердца может потребоваться ИВЛ и поддержка кровообращения с имплантацией ИМН для поддержки ЛЖ или использованием ЭКМО.
Диуретики, β-адреноблокаторы, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина применяются у пациентов с компенсированной ЗСН в амбулаторных условиях, но м.б. противопоказаны при фульминантной СН и сердечно-сосудистом коллапсе. Пациентам с выраженными предсердными или желудочковыми аритмиями следует назначать соответствующие антиаритмические ЛС (напр., амиодарон) и оценивать целесообразность установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Иммуномодуляция при миокардите вызывает споры. Внутривенный иммуноглобулин может играть определенную роль в лечении острого или фульминантного миокардита, и сообщалось, что ГКС улучшают функцию сердца, но у детей эти данные неубедительны. После прекращения иммуносупрессии были описаны рецидивы. Нет исследований, рекомендующих специфические противовирусные методы лечения миокардита. При фульминантном миокардите также применяют ЭКМО или ИМН для поддержки функции желудочков.
7. Прогноз. Прогноз при остром миокардите с выраженными симптомами у новорожденных плохой, и сообщается, что летальность составляет 75%. Прогноз для детей старшего возраста и подростков лучше, хотя у пациентов, у которых сохранятся признаки ДКМП, заболевание часто прогрессирует, и они нуждаются в трансплантации сердца. Однако восстановление функции желудочков отмечается у 10-50% пациентов.
