Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT; англ. International Society for Heart and Lung Transplantation) определяет CH следующим образом.
Это клинический патологический синдром, который развивается в результате дисфункции желудочков, перегрузки объемом или давлением, отдельно или в комбинации. Это приводит к характерным признакам и симптомам, таким как замедление роста, трудности при кормлении, нарушения дыхания, непереносимость ФН и утомляемость, и сопровождается нарушениями кровообращения, нейрогормональными и молекулярными отклонениями от нормы. СН имеет множество причин, которые являются следствием сердечных и внесердечных заболеваний, врожденных или приобретенных.
а) Патофизиология. Сердце можно рассматривать как насос с выбросом, пропорциональным объему заполнения и обратно пропорциональным сопротивлению насосному усилию. По мере увеличения КДО желудочка здоровое сердце увеличивает сердечный выброс до тех пор, пока не будет достигнуто максимальное значение, и сердечный выброс больше не м.б. увеличен (принцип Франка-Старлинга; рис. 1). Повышенный ударный объем, достигнутый т.о., является результатом растяжения миокардиальных волокон, но он также приводит к увеличению напряжения стенки, что повышает потребление кислорода миокардом.
Рисунок 1. Закон Франка-Старлинга. По мере возрастания конечнодиастолического давления левого желудочка сердечный индекс увеличивается даже при хронической сердечной недостаточности, пока не будет достигнут критический уровень конечно-диастолического давления левого желудочка. Добавление инотропного лекарственного препарата (дигоксина) приводит к смещению кривой из положения I в положение II
Работа сердца в условиях разл. стрессовых факторов соответствует разным кривым Франка-Старлинга. Сердечная мышца с нарушенной внутренней сократимостью требует большей степени дилатации для увеличения ударного объема и не достигает такого же максимального сердечного выброса, как при неизмененном миокарде. Если камера сердца уже дилатирована из-за заболевания, вызывающего повышенную преднагрузку (напр., сброс крови слева направо или недостаточность клапана), остается мало возможностей для дальнейшей дилатации как средства увеличения сердечного выброса. Наличие заболеваний, которые приводят к увеличению постнагрузки на желудочек (напр., аортальный стеноз или стеноз ЛА, коарктация аорты), снижает эффективность работы сердца, тем самым угнетая взаимосвязь Франка-Старлинга.
Системный транспорт кислорода рассчитывается как произведение сердечного выброса и содержания кислорода в системном кровотоке. Сердечный выброс можно рассчитать как произведение ЧСС и ударного объема. Основными факторами, определяющими ударный объем, являются постнагрузка (работа сил давления), преднагрузка (работа сил объема) и сократимость (внутренняя функция миокарда). Нарушения сердечного ритма также могут снижать сердечный выброс; напр., при тахиаритмиях уменьшается диастолический временной интервал для наполнения желудочков. Изменения способности крови переносить кислород (напр., анемия или гипоксемия) также приводят к снижению системного транспорта кислорода, и, если компенсаторные механизмы недостаточны, возможно снижение доставки субстрата в ткани.
В некоторых случаях СН сердечный выброс является нормальным или повышенным, но из-за сниженного содержания кислорода в системном кровотоке (напр., при анемии) или повышенной потребности в кислороде (напр., при гипервентиляции, гипертиреозе или гиперметаболизме) в ткани доставляется недостаточное для удовлетворения потребностей организма количество кислорода. Данное состояние, СН с высоким сердечным выбросом, приводит к появлению признаков и симптомов СН, когда нарушений функции миокарда нет, а сердечный выброс превышает норму. Это также наблюдается при крупных системных артериовенозных фистулах (напр., мальформация вены Галена). При таких состояниях снижаются ОПСС и постнагрузка на сердце, а также увеличивается сократимость миокарда. СН возникает, когда потребность в сердечном выбросе превышает возможности сердца его увеличивать.
Хроническая тяжелая СН с высоким сердечным выбросом может в конечном итоге привести к снижению эффективности работы миокарда, поскольку метаболические потребности миокарда не удовлетворяются.
В организме есть множество системных компенсаторных механизмов для адаптации к ХСН. Некоторые из них опосредуются на молекулярном/клеточном уровне, напр., повышение или снижение содержания разл. компонентов метаболического пути, что приводит к изменениям эффективности использования кислорода и др. субстратов. Др. пути опосредуются нейрогормонами, такими как РААС и симпатоадреналовая система. Одним из основных механизмов увеличения сердечного выброса является повышение симпатического тонуса вследствие увеличения секреции циркулирующего адреналина надпочечниками и усиления высвобождения норадреналина в нервно-мышечном соединении. Первоначальные положительные эффекты симпатической стимуляции включают увеличение ЧСС и сократимости миокарда, опосредованное действием данных гормонов на сердечные β-адренорецепторы, что приводит к нарастанию сердечного выброса. Данные гормоны также вызывают вазоконстрикцию благодаря действию на а-адренорецепторы периферических артерий.
Некоторые сосудистые русла могут сужаться быстрее, чем др., поэтому кровоток перераспределяется из кожного, висцерального и почечного ложа к сердцу и ГМ. В остром периоде данные эффекты являются благоприятными, но длительная усиленная симпатическая стимуляция может иметь пагубные последствия, включая гиперметаболизм, повышенную постнагрузку, аритмогенез и увеличение потребности миокарда в кислороде. Периферическая вазоконстрикция может привести к ухудшению функции почек, печени и ЖКТ. Длительное воздействие циркулирующих катехоламинов вызывает уменьшение количества сердечных β-адренорецепторов (подавление экспрессии), а также прямое повреждение кл. миокарда. Действие ЛП при СН направлено на восстановление баланса данных нейроэндокринных систем.
б) Клиническая картина. Клиническая картина СН частично зависит от степени сердечного резерва у пациента. Ребенок, находящийся в тяжелом состоянии, у которого компенсаторные механизмы истощены до такой степени, что сердечный выброс уже недостаточен для удовлетворения основных метаболических потребностей организма, может впасть в кардиогенный шок. Др. пациенты могут чувствовать себя хорошо в покое, но их организм не способен увеличивать сердечный выброс в ответ даже на небольшую активность без развития серьезных симптомов. И, наоборот, для нарушения сердечной функции у детей с менее тяжелыми ССЗ обычно требуются довольно значительные ФН.
Тщательный сбор анамнеза чрезвычайно важен при постановке диагноза СН и оценке возможных причин. Родители, которые ежедневно видят своего ребенка, могут не заметить незначительных изменений, развивающихся в течение нескольких дней или недель. Постепенное ухудшение перфузии или увеличение дыхательного усилия может остаться незамеченным. Отеки, которые обычно отсутствуют у младенцев и детей раннего возраста, легко ошибочно принять за нормальную прибавку МТ, а непереносимость ФН — как отсутствие интереса к какой-либо активности. При сборе анамнеза ребенка раннего возраста также важно уточнить ситуацию с кормлением. Младенцы с СН часто потребляют меньший объем за одно кормление, у них появляется одышка во время сосания и может возникнуть обильное потоотделение. Выявление утомляемости у ребенка старшего возраста требует подробных вопросов об уровне активности и динамике в течение нескольких месяцев.
У детей старшего возраста признаки и симптомы СН м.б. такими же, как у взрослых, и включают утомляемость, непереносимость ФН, анорексию, одышку, отеки и кашель. Однако у многих детей отмечаются в основном абдоминальные симптомы (боль в животе, тошнота, анорексия) при отсутствии жалоб со стороны дыхательной системы. Внимание к ССС м.б. привлечено только после того, как на рентгенограмме ОБП будет обнаружена нижняя часть увеличенного сердца. Повышение системного венозного давления можно определить с помощью клинической оценки давления в яремных венах и увеличения печени. Возможны ортопноэ и влажные хрипы в базальных отделах разл. степени выраженности; отеки обычно заметны в зависимых частях тела, или может присутствовать анасарка. Неизменно отмечается кардиомегалия. Характерен ритм галопа; при дилатации желудочков может выслушиваться голосистолический шум митральной или трикуспидальной недостаточности.
У младенцев СН бывает трудно отличить от др. причин нарушений дыхания. Наиболее выраженные проявления СН включают тахипноэ, трудности при кормлении, недостаточную прибавку МТ, чрезмерное потоотделение, повышенную возбудимость, слабый плач и шумное затрудненное дыхание с втяжением межреберных и подреберных участков, а также раздувание крыльев носа. Признаки вызванного СН застоя крови в МКК м.б. неотличимы от бронхиолита; у младенцев с СН часто выслушиваются сухие, а не влажные хрипы. Пневмонит — в ряде случаев с ателектазом — часто возникает в результате сдавления бронха увеличенным сердцем. Обычно отмечается гепатомегалия и неизменно присутствует кардиомегалия. Несмотря на выраженную тахикардию, часто можно распознать ритм галопа. Др. аускультативные признаки обусловлены основным ССЗ.
Клиническая оценка яремного венозного давления у младенцев м.б. затруднена из-за короткой шеи и трудностей при осмотре в расслабленном состоянии; более надежный признак — пальпаторное определение увеличения печени. Этиология СН зависит от возраста (табл. 1).
в) Диагностика. На РОГК видно увеличение сердца. Выраженность легочного сосудистого рисунка зависит от причины СН. У младенцев и детей с объемными шунтами слева направо легочные артериальные сосуды видны вплоть до периферии полей легких, тогда как на ранних стадиях кардиомиопатии сосудистое русло легких м.б. относительно нормальным. Прикорневые области затемнения с нечеткими краями, указывающие на венозный застой и острый отек легких, наблюдаются только при более тяжелой степени СН. Увеличение сердца часто оказывается неожиданной находкой при РОГК, выполняемой для выявления возможной легочной инфекции, бронхиолита или БА.
Гипертрофия камер сердца, обнаруженная на ЭКГ, м.б. полезна при оценке причины СН, но не позволяет установить диагноз. При кардиомиопатиях ишемические изменения ЛЖ или ПЖ часто коррелируют с др. неинвазивными показателями желудочковой функции. Такие морфологические характеристики, как низкий вольтаж QRS с аномалиями ST-T, также могут указывать на воспалительное заболевание миокарда, но иногда наблюдаются и при перикардите. ЭКГ — лучший инструмент для оценки нарушений ритма как потенциальной причины СН, особенно тахиаритмий.
ЭхоКГ — это стандартный метод оценки функции желудочков. Функцию желудочков можно просто и надежно измерить количественно с помощью часто используемых параметров, таких как фракция укорочения (одномерная переменная) и ФВ. Фракция укорочения определяется как разница между конечно-систолическим и конечно-диастолическим диаметром, разделенная на конечно-диастолический диаметр. В норме фракция укорочения составляет 28-42%. ФВ использует двумерные данные для расчета трехмерного объема; нормальный диапазон составляет 55-65%. У детей с увеличением ПЖ или др. сердечной патологией, приводящей к уплощению МЖП, используется ФВ, потому что фракция укорочения, измеренная в стандартной ЭхоКГ-проекции по короткой оси, будет неточной. Допплерография также позволяет оценить сердечный выброс.
Допплерография трансмитрального потока может использоваться как неинвазивная оценка диастолической функции. MPT-ангиография очень полезна для количественной оценки функции, объема и массы ЛЖ и ПЖ, а также анатомии КА. Если есть клапанная недостаточность, MPT-ангиография позволяет количественно определить фракцию регургитации.
Уровень кислорода в артериальной крови м.б. снижен, если вследствие отека легких возникает вентиляционноперфузионное несоответствие. При тяжелой СН возможен респираторный ацидоз и/или метаболический ацидоз. У младенцев с СН часто обнаруживается гипонатриемия в результате задержки жидкости в почках. Длительное лечение диуретиками может еще больше снизить уровень натрия в сыворотке крови. BNP (или N-концевой про-BNP) в сыворотке крови, сердечный нейрогормон, высвобождаемый в ответ на повышенное напряжение стенки желудочка, увеличен у пациентов с СН. У детей уровень BNP может повышаться при СН в результате систолической дисфункции (напр., кардиомиопатии), а также у детей с перегрузкой объемом (напр., шунты слева направо, такие как ДМЖП). В табл. 2 перечислены др. причины повышения уровня BNP.
г) Лечение. По возможности необходимо устранить или облегчить основную причину СН. Если причиной является ВПС, поддающийся хирургическому вмешательству, показано медикаментозное лечение СН для подготовки пациента к операции. При современных превосходных результатах первичного хирургического лечения ВПС, даже в неонатальном периоде, лишь немногим детям требуется агрессивное лечение СН, чтобы достаточно вырасти для проведения операции. Напротив, если причиной СН является кардиомиопатия, медикаментозное лечение обеспечивает временное облегчение симптомов и может позволить пациенту выздороветь, если заболевание обратимо (напр., миокардит). Если же имеет место необратимая патология, лечение СН обычно позволяет ребенку на некоторое время вернуться к нормальной активности и отложить, иногда на месяцы или годы, необходимость в трансплантации сердца.
1. Общие меры. Строгий постельный режим необходим редко, за исключением крайне тяжелых случаев, но важно, чтобы ребенок по мере необходимости мог отдыхать в течение дня и нормально спать по ночам. Некоторым пациентам старшего возраста легче спать в положении полусидя с использованием нескольких подушек (ортопноэ). По мере развития эффектов лечения ограничение активности часто м.б. изменено в зависимости от диагноза и возможностей пациента. Формальное кардиопульмональное нагрузочное тестирование может использоваться для оценки способности пациента выполнять ФН в контролируемой среде и полезно для рекомендации рациональных ограничений ФН. Пациентам с отеком легких может потребоваться СРАР наряду с др. ЛП. Для лиц с СН и низким сердечным выбросом СРАР позволяет значительно снизить общее потребление кислорода организмом, устраняя необходимость в работе дыхательных мышц и помогая скорректировать метаболический ацидоз.
При крайне выраженной СН и кардиогенном шоке могут потребоваться агонисты β-адренорецепторов, такие как допамин («Дофамин»), добутамин и эпинефрин («Адреналин»), в комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы, такими как милринон.
Если позволяет АД, полезны ЛП, снижающие постнагрузку, такие как нитропруссид, иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Данные ЛП начинают применять в условиях ОРИТ с надлежащим инвазивным мониторингом ЦВД и АД.
2. Диета. Младенцы с СН обычно отстают в развитии из-за сочетания повышенных метаболических потребностей и снижения потребления калорий. Увеличение ежедневного калоража рациона — важный аспект лечения. М.б. полезным повышение количества калорий на единицу детской смеси (или в качестве дополнения к грудному вскармливанию). Многие младенцы не переносят энергетическую ценность рациона >24 калорий/ЕД из-за диареи или из-за того, что такие смеси содержат слишком большое количество растворенных в-в, а функция почек нарушена.
Младенцам и детям в тяжелом состоянии может не хватать сил для эффективного сосания из-за сильной утомляемости, учащенного дыхания и общей слабости. В этих обстоятельствах может оказаться полезным назогастральное кормление. У многих пациентов с увеличением сердца большой проблемой является ГЭР. Использование непрерывного капельного назогастрального кормления в ночное время с помощью помпы может увеличить потребление калорий и уменьшить проблемы с ГЭР. Иногда, особенно у младенцев с СН, вызванной сложным ВПС, для коррекции ГЭР необходимо медикаментозное или хирургическое вмешательство (фундопликация по Ниссену). Сохраняющаяся алиментарная недостаточность м.б. важным фактором при принятии решения о более раннем хирургическом вмешательстве у пациентов с операбельным ВПС или о применении механической поддержки кровообращения и/или включении в лист ожидания для трансплантации при кардиомиопатии.
Использование смесей с низким содержанием натрия в стандартном лечении младенцев с СН не рекомендуется, поскольку данные ЛП часто плохо переносятся и могут усугубить гипонатриемию, вызванную диуретиками. Грудное молоко — идеальный источник питания с низким содержанием натрия. Использование сильнодействующих диуретиков позволяет кормить младенцев более приятными на вкус стандартными смесями при одновременном контроле солевого и водного баланса путем постоянного назначения диуретиков. Большинству детей старшего возраста можно назначать диеты без добавления соли и с исключением продуктов, содержащих большое количество натрия. Строгая диета с очень низким содержанием натрия требуется или соблюдается редко.
3. Диуретики. Диуретики препятствуют реабсорбции воды и натрия почками, что приводит к уменьшению ОЦК и тем самым снижает перегрузку жидкостью МКК и давление наполнения желудочков. Диуретики обычно являются первым методом лечения пациентов с ХСН.
Фуросемид — самый часто используемый диуретик у детей с СН. Он подавляет реабсорбцию натрия и хлорида в дистальных канальцах и петле Генле. Пациентам, которым необходим немедленный диурез, следует вводить фуросемид: с 1-2 мг/кг в/в или в/м, что обычно приводит к быстрому диурезу и улучшению клинического состояния, особенно при наличии симптомов застоя в МКК. Затем назначают длительную терапию фуросемидом: 1-4 мг/кг/сут, при назначении 1-4 р/сут. При длительной терапии фуросемидом необходим тщательный мониторинг электролитов из-за возможности значительной потери калия. Если одновременно не назначаются калийсберегающие диуретики, обычно необходим дополнительный прием калия хлорида. Длительное введение фуросемида может вызвать сокращение объема внеклеточной жидкости и привести к «выделительному алкалозу». Гипонатриемия, вызванная диуретиками, м.б. трудно корректируемой у пациентов с тяжелой СН.
Спиронолактон является ингибитором альдостерона и усиливает задержку калия, часто устраняя необходимость в пероральном приеме ЛП калия, которые нередко плохо переносятся. Данный ЛП обычно назначается внутрь в 2 приема 2 мг/кг/сут. Иногда для удобства используются комбинации [спиронолактон + хлоротиазид]. У взрослых с СН отмечено улучшение выживаемости при включении в схему диуретической терапии ингибитора альдостерона, вероятно, благодаря множественным эффектам, включая благоприятное влияние на фиброз сердца. Эплеренон является альтернативой спиронолактону и не имеет такого побочного эффекта, как гинекомастия.
Хлоротиазид также используется для стимуляции диуреза у детей с СН. Он действует медленнее и менее эффективно, чем фуросемид, и влияет только на реабсорбцию электролитов в почечных канальцах. Обычная доза составляет 10-40 мг/кг/сут в 2 приема. При монотерапии хлорртиазидом часто требуются дополнительные ЛП калия.
4. Препараты, уменьшающие постнагрузку, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина уменьшают постнагрузку на желудочек за счет снижения ОПСС и, т.о., улучшения функции миокарда. Некоторые из данных ЛП также снижают тонус системных вен, что значительно уменьшает преднагрузку. ЛС, снижающие постнагрузку, м.б. полезны у детей с СН вследствие кардиомиопатии и у пациентов с тяжелой митральной или аортальной недостаточностью. Они также эффективны у пациентов с СН, вызванной сбросом крови слева направо. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина могут оказывать дополнительные положительные эффекты на ремоделирование сердца, независимо от их влияния на постнагрузку, за счет прямого действия на сердечные в/клеточные пути передачи сигналов.
У взрослых пациентов с ДКМП добавление иАПФ к стандартной медикаментозной терапии снижает как частоту осложнений, так и смертность. ЛП, снижающие постнагрузку, чаще всего используются в сочетании с др. противоотечными ЛП, такими как диуретики и, у некоторых пациентов, — в сочетании с дигоксином.
В/в ЛП, напр., нитропруссид, следует вводить только в условиях ОРИТ и в течение как можно более короткого времени. Короткий период полувыведения нитропруссида при в/в введении делает его идеальным для титрования дозы у тяжелобольных пациентов. Периферическая артериальная вазодилатация и уменьшение постнагрузки являются основными эффектами, но венозная вазодилатация, вызывающая уменьшение венозного возврата к сердцу, также м.б. полезной. АД необходимо постоянно контролировать, поскольку может развиться внезапная гипотензия. Следовательно, нитропруссид противопоказан пациентам с уже имеющейся артериальной гипотензией. Поскольку ЛП метаболизируется, образуются небольшие количества циркулирующего цианида, которые детоксицируются в печени до тиоцианата, выводящегося с мочой.
При введении высоких доз нитропруссида в течение нескольких дней могут возникнуть токсические симптомы, вызванные отравлением тиоцианатом (утомляемость, тошнота, дезориентация, ацидоз и мышечный спазм). При длительном применении нитропруссида следует контролировать уровень тиоцианата в крови. Ингибиторы фосфодиэстеразы (см. ниже) также эффективны для снижения постнагрузки, хотя и в несколько меньшей степени, но без токсичности нитропруссида.
Активные при пероральном приеме иАПФ каптоприл и эналаприл вызывают расширение артерий, блокируя выработку ангиотензина II, что приводит к значительному снижению постнагрузки. Описаны также венозная вазодилатация и последующее уменьшение преднагрузки. Кроме того, данные ЛП препятствуют выработке альдостерона и, следовательно, также помогают контролировать задержку соли и воды. иАПФ оказывают дополнительное благотворное влияние на структуру и функцию сердца, которое может не зависеть от их влияния на постнагрузку. Нежелательные реакции на иАПФ включают гипотензию и ее последствия (слабость, головокружение, обмороки) и гиперкалиемию. Макулопапулезная зудящая сыпь наблюдается у небольшого числа пациентов, но при этом прием ЛП можно продолжить, поскольку сыпь часто самопроизвольно исчезает с течением времени. Также наблюдаются нейтропения, токсичность в отношении почек и хронический кашель.
В многочисленных проспективных РКИ у взрослых было показано, что иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина наряду с β-адреноблокаторами уменьшают симптомы и снижают смертность у взрослых пациентов с СН, но неясно, улучшают ли данные ЛП естественное течение СН у детей. Тем не менее, данные ЛП обычно используются для лечения СН и рекомендованы в консенсусных руководствах Международного общества трансплантации сердца и легких и Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society).
5. Сердечные гликозиды. Дигоксин когда-то был основой лечения СН как у детей, так и у взрослых, но в настоящее время используется реже в результате появления др. методов лечения и накопления информации о его потенциальной токсичности. Некоторые кардиологи будут использовать сердечные гликозиды в качестве дополнения к иАПФ и диуретикам у пациентов с симптоматической СН, тогда как др. полностью прекратили его использование. Несмотря на многочисленные клинические исследования, преимущественно у взрослых, споры по поводу сердечных гликозидов продолжаются. Некоторые данные свидетельствуют о положительном влиянии дигоксина на снижение смертности младенцев с единственным желудочком сердца.
Дигоксин — это сердечный гликозид, который чаще всего используется в педиатрии. Его период полувыведения составляет 36 ч, и он хорошо всасывается в ЖКТ (60-85%) даже у младенцев. Первоначальный эффект наблюдается уже через 30 мин после приема, а максимальный эффект перорального дигоксина развивается через 2-6 ч. При в/в введении начало действия отмечается уже через 15-30 мин, а максимальный эффект наступает через 1-4 ч. Дигоксин выводится почками, поэтому дозировку необходимо корректировать в соответствии с функцией почек пациента. Период полувыведения дигоксина у пациентов с анурией может составлять до 6 дней, поскольку в данном случае задействованы более медленные пути выведения через печень.
Быстрая дигитализация младенцев и детей может осуществляться с помощью в/в ведения ЛП, с осторожностью — при тяжелой СН. Доза зависит от возраста пациента (табл. 3). Рекомендуемая схема дигитализации следующая: сразу ввести 1/2 общей дозы гликозида, а последующие две 1/4 дозы — через 12-ч интервалы. Необходимы внимательный мониторинг ЭКГ и отдельная регистрация ритма перед каждой из 3 доз гликозида. При обнаружении нового нарушения ритма введение дигоксина следует прекратить. Увеличение интервала P-R не обязательно является показанием для отмены гликозидов, но следует оценить необходимость отсрочки введения следующей дозы или уменьшения дозировки, в зависимости от клинического состояния пациента.
Незначительные изменения сегмента ST или зубца Т часто отмечаются при применении сердечных гликозидов и не должны приводить к изменению схемы дигитализации. Следует измерить уровень электролитов в сыворотке крови до и после дигитализации. Гипокалиемия и гиперкальциемия усугубляют токсичность сердечных гликозидов. Поскольку гипокалиемия относительно часто встречается у пациентов, получающих диуретики, следует тщательно контролировать уровень калия при назначении выводящего калий диуретика в сочетании с гликозидом. У пациентов с активным миокардитом некоторые кардиологи рекомендуют полностью избегать сердечных гликозидов, а при их использовании поддерживающую терапию гликозидом следует начинать с 1/2 обычной дозы без дигитализации из-за повышенного риска аритмии у данных пациентов.
Пациентам, которые не находятся в критическом состоянии, сначала можно назначать гликозиды перорально, и в большинстве случаев дигитализация полностью завершается в течение 24 ч. Когда желательна медленная дигитализация, напр., в раннем послеоперационном периоде, поддерживающее лечение дигоксином без предшествующей нагрузочной дозы приводит к полной дигитализации в течение 7-10 дней.
Измерение уровней дигоксина в сыворотке крови полезно: (1) когда было введено или случайно проглочено неизвестное количество дигоксина, (2) когда нарушена почечная функция или возможны лекарственные взаимодействия, (3) когда возникают сомнения относительно соблюдения схемы лечения и (4) при подозрении на токсическую реакцию. При подозрении на токсическое действие повышенные уровни дигоксина в сыворотке крови сами по себе не являются признаком токсичности, но должны интерпретироваться в совокупности с др. клиническими и ЭКГ-данными (нарушения ритма и проводимости). Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, процесс воспаления сердечной мышцы при миокардите и недоношенность могут усиливать токсичность гликозидов.
Аритмия, развивающаяся у ребенка на фоне терапии гликозидами, также м.б. вызвана первичным ССЗ, а не с ЛП, однако любая аритмия, возникающая после начала дигитализации, должна рассматриваться как лекарственная, пока не будет доказано обратное.
Многие ЛП взаимодействуют с дигоксином и могут повышать его уровень в крови или риск токсичности, поэтому следует соблюдать осторожность, когда пациенту, получающему дигоксин, планируется назначение какой-либо дополнительной фармакологической терапии.
6. Альфа- и бета-адреномиметики. Агонисты α- и β-адренорецепторов обычно назначают в условиях ОРИТ, где дозу можно тщательно подбирать в зависимости от гемодинамического ответа. Непрерывно измеряют АД и ЧСС; измерение ScvO2 или сердечного выброса непосредственно с помощью термодилюционного катетера в ЛА (Свана-Ганца) м.б. полезным при оценке эффективности ЛП, хотя данный метод у детей используется гораздо реже, чем у взрослых. Несмотря на высокую эффективность в условиях интенсивной терапии, длительное назначение адреномиметиков увеличивает риск осложнений и смертность у взрослых с СН, и его обычно избегают, если пациент полностью не зависит от данных ЛП.
Допамин преимущественно является агонистом β-адренергических рецепторов, но в более высоких дозах он оказывает а-адренергическое действие. Допамин имеет меньший хронотропный и аритмогенный эффект, чем чистый β-агонист изопротеренол. Допамин: 2-10 мкг/кг/мин усиливает сократимость миокарда с незначительным периферическим вазоконстриктивным действием. Однако, если доза >15 мкг/кг/мин, его периферические α-адренергические эффекты могут привести к вазоконстрикции.
Фенолдопам является агонистом дофаминовых рецепторов DA1 и используется в низких дозах (0,03 мкг/кг/мин) для увеличения почечного кровотока и диуреза. Он может вызывать гипотензию, поэтому следует тщательно контролировать АД.
Добутамин, производное дофамина, также полезен при лечении состояний с низким сердечным выбросом. Он оказывает прямое инотропное действие и вызывает умеренное снижение ОПСС. Добутамин можно использовать в отдельности или в качестве дополнения к допамину, чтобы избежать сосудосуживающего действия более высоких доз допамина. Добутамин также с меньшей вероятностью вызывает нарушения сердечного ритма, чем изопротеренол.
Изопротеренол — чистый агонист β-адренорецепторов, обладающий выраженным хронотропным действием; он наиболее эффективен у пациентов с низкой ЧСС. Его часто назначают сразу после трансплантации сердца.
Эпинефрин («Адреналин») — это смешанный агонист α- и β-адренорецепторов, который обычно назначают пациентам с кардиогенным шоком и низким АД. Эпинефрин («Адреналин») может эффективно повышать АД, но одновременно увеличивает ОПСС и, следовательно, повышает постнагрузку, которую приходится преодолевать сердцу, и характеризуется повышенным риском аритмии. Кроме того, эпинефрин («Адреналин») оказывает проаритмогенное действие и может оказывать прямое кардиотоксическое действие, включая некроз и апоптоз кардиомиоцитов.
7. Ингибиторы фосфодиэстеразы. Милринон полезен при лечении СН с низким сердечным выбросом, которая не поддается стандартной терапии. Было показано, что он очень эффективен в терапии детей с низким сердечным выбросом после операции на открытом сердце. Милринон работает путем ингибирования фосфодиэстеразы, которая предотвращает деградацию в/клеточного циклического АМФ. Милринон оказывает как «+» инотропное действие на сердце, так и периферическое вазодилатирующее действие и обычно используется в качестве дополнения к терапии допамином или добутамином в ОРИТ. Его вводят в виде в/в инфузии 0,25-1 мкг/кг/мин, иногда с начальной нагрузочной дозой 50 мкг/кг. Основным побочным эффектом является гипотензия вследствие периферической вазодилатации, особенно при использовании нагрузочной дозы.
Гипотензию обычно можно устранить с помощью в/в инфузионной терапии для восстановления адекватного в/сосудистого объема. Длительная терапия милриноном часто используется для поддерживающего лечения пациентов, включенных в лист ожидания для трансплантации сердца, а у некоторых пациентов его можно использовать в амбулаторных условиях.
8. Длительное лечение бета-адреноблокаторами. Исследования у взрослых с ДКМП показывают, что β-адреноблокаторы при постепенном назначении в рамках комплексной программы лечения СН улучшают переносимость ФН, уменьшают количество госпитализаций и снижают общую смертность. Чаще всего используется карведилол, который блокирует как α-, так и β-адренорецепторы, а также нейтрализует свободные радикалы, и метопролол, селективный антагонист β-адренергических рецепторов. β-адреноблокаторы используются для длительной терапии пациентов с СН и не должны назначаться, когда пациенты все еще находятся в острой фазе СН (т.е. получают в/в инфузии адреномиметиков). Несмотря на высокую эффективность у взрослых, клинические исследования у детей показали неоднозначные результаты, возможно, из-за значительной гетерогенности исследуемых популяций и различий в типах β-адреноблокаторов.
9. Новые лекарственные средства. Несколько новых ЛП, показавших многообещающие результаты при лечении взрослых пациентов с СН, теперь также изучаются у детей. Серелаксин, рекомбинантный человеческий релаксин-2, приводил к меньшему количеству смертей при лечении острой СН у госпитализированных пациентов. Ивабрадин изучался при ХСН у пациентов с повышенной ЧСС. Ивабрадин является селективным ингибитором тока If в синусовом узле и снижает ЧСС без ухудшения сократимости миокарда. Использование ивабрадина характеризовалось улучшением исходов у пациентов с СН, включая уменьшение количества госпитализаций и смертей вследствие ССЗ. Большое проспективное РКИ показало, что комбинация [блокатор рецепторов ангиотензина + ингибитор неприлизина] может приводить к ряду положительных эффектов, включая вазодилатацию, снижение уровня альдостерона и улучшение натрийуреза, а у пациентов, рандомизированных для приема ЛП, был более низкий риск смерти и госпитализации. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какую роль данные ЛП будут играть в лечении СН у детей.
д) Электрофизиологические подходы к лечению сердечной недостаточности. У отдельных взрослых пациентов с кардиомиопатией были достигнуты существенные улучшения симптоматики и функциональных возможностей при использовании бивентрикулярной ресинхронизирующей ЭКС. Данный метод улучшает сердечный выброс за счет восстановления нормальной синхронизации между сокращениями ПЖ и ЛЖ, которая часто утрачивается у пациентов с ДКМП (при данном заболевании на ЭКГ обычно видна БЛНПГ). Накапливается опыт использования ресинхронизирующей ЭКС у детей, но остается неясным, какая группа пациентов с СН получит пользу от данной терапии.
Аритмии являются основной причиной внезапной смерти у пациентов с тяжелой кардиомиопатией (как ДКМП, так и ГКМП). Антиаритмические ЛП иногда позволяют снизить данный риск, но у пациентов с особенно высоким риском (напр., с заболеванием, которое приводит к высокому риску возникновения желудочковых аритмий, или тех, кто уже испытал эпизод «пропущенной внезапной смерти»), имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор может спасти жизнь.
е) Кардиогенный шок. Кардиогенный шок м.б. вызван: (1) тяжелой дисфункцией сердца до или после кардиохирургической операции, (2) септицемией, (3) тяжелыми ожогами, (4) анафилаксией, (5) кардиомиопатией, (6) миокардитом, (7) ИМ или оглушением миокарда и (8) острыми заболеваниями ЦНС. Кардиогенный шок характеризуется низким сердечным выбросом и приводит к недостаточной перфузии тканей (см. главу 88).
Лечение направлено на восстановление адекватного сердечного выброса для предотвращения неблагоприятных последствий продолжительной ишемии в отношении жизненно важных органов, а также на устранение основной причины. В нормальных физиол. условиях сердечный выброс увеличивается в результате симпатической стимуляции, которая повышает как сократимость миокарда, так и ЧСС. Если сократимость снижена, сердечный выброс можно повысить за счет увеличения ЧСС, давления наполнения желудочков (преднагрузка) посредством механизма Франка-Старлинга или за счет снижения ОПСС (постнагрузки). Оптимальное давление наполнения зависит от ряда экстракардиальных факторов, включая вентиляционную поддержку и в/брюшное давление. Также следует учитывать повышенное давление, необходимое для наполнения относительно нерастяжимого желудочка, особенно после операции на открытом сердце либо у пациентов с РКМП или ГКМП.
Если осторожная инфузионная терапия не приводит к улучшению сердечного выброса, причиной низкого сердечного выброса следует считать нарушение сократимости миокарда и/или аномально высокую постнагрузку.
Увеличение ЧСС может улучшить сердечный выброс, но чрезмерное возрастание ЧСС приведет к снижению сердечного выброса из-за сокращения времени диастолического наполнения. Кроме того, высокая ЧСС увеличивает потребность миокарда в кислороде, что может ухудшать работу сердца в состоянии ограниченного поступления кислорода в ткани.
Сократимость миокарда обычно улучшается после начала лечения основной причины шока, устранения гипоксии и ацидоза. Агонисты β-адренорецепторов, такие как допамин, эпинефрин («Адреналин») и добутамин, улучшают сократимость сердца, увеличивают ЧСС и, в конечном итоге, приводят к возрастанию сердечного выброса. Однако некоторые из данных ЛП также обладают а-адренергическими эффектами, которые вызывают периферическую вазоконстрикцию и увеличивают постнагрузку, поэтому важно внимательно изучать баланс этих эффектов у каждого пациента. Следует избегать использования сердечных гликозидов для лечения острых состояний с низким сердечным выбросом.
У пациентов с кардиогенным шоком может наблюдаться заметное повышение ОПСС, что приводит к высокой постнагрузке и ухудшению периферической перфузии. Если повышенное ОПСС сохраняется и введение ЛП с «+» инотропным действием не улучшает перфузию тканей, м.б. целесообразно использование ЛС, снижающих постнагрузку, таких как [нитропруссид/милринон + агонист 0-адренорецепторов]. Милринон, ингибитор фосфодиэстеразы (см. ранее), также является ЛС с «+» инотропным эффектом и в сочетании с 0-адреномиметиком действует синергетически, повышая уровень циклического АМФ в миокарде.
Обязательна последовательная оценка и лечение сердечно-сосудистого шока. В табл. 4 приведены общие принципы лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у большинства пациентов. Помимо кардиотропных ЛП м.б. полезны др. методы лечения, направленные на улучшение кислородной емкости крови (напр., переливание крови пациентам с анемией) и снижение потребности в кислороде (напр., интубация, ИВЛ, седация). Лечение младенцев и детей с низким сердечным выбросом после операции на сердце также зависит от характера хирургической процедуры, интраоперационных осложнений и физиологии кровообращения после пластики или паллиативной коррекции. Если быстрого эффекта от медикаментозного лечения не наблюдается, следует оценить необходимость механической поддержки.
1. Механическая поддержка кровообращения. ЭКМО, которая может обеспечить полную сердечно-легочную поддержку, является самым распространенным краткосрочным методом поддержки при недостаточности кровообращения у детей. В опытных МО есть возможность быстро поместить детей на ЭКМО, и поэтому данный метод можно использовать в разл. условиях, включая синдром низкого сердечного выброса (СН с низким выбросом) после кардиохирургической операции, при быстром ухудшении гемодинамики в ряде ситуаций (напр., при миокардите) и в рамках PPM при рефрактерной остановке сердца. Данный метод идеально подходит для краткосрочной поддерживающей терапии, когда ожидается, что основное заболевание, требующее ЭКМО, разрешится в течение нескольких дней или недель. По многим причинам, включая относительно высокую частоту осложнений и ограниченную подвижность многих пациентов на ЭКМО, это не идеальный метод для долгосрочной поддержки миокарда.
В связи с ограничениями ЭКМО существует необходимость в разработке вариантов долгосрочной поддержки для детей с рефрактерной СН. Благодаря современным достижениям 50% детей с ДКМП могут получить ИМН для механической поддержки желудочков перед трансплантацией сердца.
У младенцев и детей раннего возраста самым распространенным ИМН для механической поддержки желудочков является Berlin Heart EXCOR. Данное ИМН можно использовать для поддержки ЛЖ, ПЖ или обоих желудочков. Оно классифицируется как паракорпоральное пневматическое ИМН с пульсирующим кровотоком, а помпа располагается вне организма. У взрослых данные устаревшие типы ИМН были вытеснены ИМН нового поколения, классифицируемыми как ИМН с постоянным интракорпоральным кровотоком. Они полностью находятся внутри организма, за исключением управляющей линии, которая подключается к источнику питания (рис. 2). Данные ИМН характеризуются меньшим числом осложнений и могут обеспечить долгосрочную устойчивую поддержку в амбулаторных условиях. Такие ИМН часто используются у детей старшего возраста и подростков, и многие из этих пациентов выписываются домой с ИМН для механической поддержки желудочков.
Рисунок 2. Часто используемые у детей изделия медицинского назначения для механической поддержки желудочков: А — паракорпоральное пневматическое изделие медицинского назначения с пульсирующим кровотоком Berlin Heart EXCOR; В и С — изделия медицинского назначения с постоянным кровотоком.
Др. типы ИМН, включая временные ИМН для механической краткосрочной поддержки и полное искусственное сердце для долгосрочной поддержки, также используются в педиатрии, но реже. У детей большинство данных ИМН применяются с целью последующей трансплантации сердца, хотя их можно удалить, если функция миокарда восстановится — в отличие от взрослых пациентов, многим из которых устанавливают такие ИМН без запланированной трансплантации сердца, так называемая конечная целевая терапия. Для успешного ведения пациентов с ИМН для механической поддержки желудочков необходима специальная многопрофильная команда.
Видео этиология, патогенез сердечной недостаточности систолической, диастолической, лево- и правожелудочковой
