Род Yersinia — член семейства Enterobacteriaceae, включает >14 видов, 3 из которых признаны патогенными для человека. Yersinia enterocolitica — наиболее распространенный вид Yersinia, вызывающий лихорадку, боль в животе, которая может имитировать аппендицит и диарею. Yersinia pseudotuberculosis чаще ассоциируется с мезентериальным лимфаденитом.
Yersinia pestis — возбудитель чумы, чаще вызывает острый фебрильный лимфаденит (бубонная чума) и реже протекает в виде септической, легочной, глоточной или менингеальной чумы. Др. виды иерсиний редко вызывают инфекции у людей, и их идентификация — индикатор иммунодефицита.
Иерсинии энзоотичны и могут колонизировать домашних животных. Инфекции у людей случайны, чаще возникают в результате контакта с инфицированными животными или их тканями; при употреблении зараженной воды, молока или мяса; для Y. pestis — вследствие укуса инфицированных блох или вдыхания капель из ДП (человека, собаки, кошки).
Связь с человеческим заболеванием менее очевидна для Yersinia frederiksenii, Yersinia intermedia, Yersinia kristensenii, Yersinia aldovae, Yersinia bercovieri, Yersinia mollaretii, Yersinia rohdei и Yersinia ruckeri. Некоторые изоляты иерсиний размножаются при низких температурах (1-4 °C) или выживают при высоких температурах (50-60 °C).
Таким образом, обычные методы приготовления и хранения пищевых продуктов и общие методы пастеризации не могут ограничивать количество бактерий. Большинство из них чувствительны к окислителям.
а) Этиология. Yersinia enterocolitica — большая гр/о-коккобацилла, которая при окрашивании метилтиониния хлоридом («Метиленовым синим») и карболфуксином проявляет небольшую биполярность. Бактерии сбраживают глюкозу и сахарозу, но не лактозу, относятся к оксидазо-отрицательным микроорганизмам и восстанавливают нитраты до нитритов.
Эти факультативные анаэробы хорошо растут на обычных питательных средах и подвижны при 22 °C, но не при 37 °C. Оптимальная температура роста — 25-28 °C; однако микроорганизм может расти при температуре холодильника. Род Y. enterocolitica включает патогенных и непатогенных представителей, 6 различных биотипов (1А, 1В и 2-5). Y enterocolitica зависима от др. бактерий в поглощении железа, а состояния, связанные с перегрузкой организма хозяина железом, увеличивают риск инфекции.
б) Эпидемиология. Y. enterocolitica передается человеку через пищу, воду, контакт с животными и зараженные кровью продукты. Передача возможна и от матери к новорожденному. Y. enterocolitica распространена глобально, но редко вызывает тропическую диарею. В 2014 г. заболеваемость культурально подтвержденной инфекцией, вызванной Y. enterocolitica, составляла в США 0,28:100 000 населения (снижение на 52% по сравнению с заболеваемостью в 1996-1998 гг.).
Инфекция более распространена в Северной Европе. Большинство заболеваний происходит среди детей <5 лет (заболеваемость: 1,6-1,9:100 000 населения), причем большинство из них — среди детей <1 года. В США Y. enterocolitica — причина 5% заболеваний, вторичных по отношению к основным бактериальным кишечным патогенам, у детей <5 лет. Заболевание чаще встречаются в холодное время года и среди мужчин.
Естественные резервуары Y. enterocolitica — свиньи (основной резервуар), грызуны, кролики, овцы, крупный рогатый скот, лошади, собаки и кошки. Прямой или косвенный контакт с животными, включая домашних и диких животных, может быть причиной <1% случаев кишечных заболеваний, вызванных Y. enterocolitica. Культивирование и молекулярные методы позволили обнаружить этот организм в различных продуктах питания и напитках, включая овощные соки, пастеризованное молоко, морковь и воду.
Потребление загрязненной воды или продуктов питания, особенно недоваренной свинины, — наиболее распространенная форма передачи инфекции человеку. Источник спорадических инфекций, вызванных Y. enterocolitica, — цыплята, а также кишечник свиньи, «хитлины», традиционное блюдо на юго-востоке США и в Латинской Америке (часто в период зимних праздников). Инфекция наблюдается у младенцев вследствие бытового пути передачи — загрязнения бутылочек для кормления и при приготовлении пищи.
В одном исследовании 71% человеческих изолятов были неотличимы от штаммов, выделенных от свиней. Y. enterocolitica — профессиональная угроза для мясников.
Отчасти из-за способности размножаться при температурах холодильника, Y. enterocolitica может передаваться при в/в-инъекции зараженных жидкостей, включая продукты крови. Пациенты с состояниями, приводящими к перегрузке железом, подвергаются более высокому риску развития инфекций, вызываемых иерсиниями.
в) Патогенез. Иерсинии чаще проникают через пищеварительный тракт человека и вызывают изъязвления слизистой оболочки подвздошной кишки. Развиваются некротические поражения пейеровых бляшек и мезентериальный лимфаденит. При развитии сепсиса в инфицированных органах обнаруживаются гнойные поражения. Инфекция может вызвать реактивный артрит и узловатую эритему, особенно у HLA-В27-положительных людей.
Признаки вирулентности патогенных биотипов (1В и 2-5) кодируются хромосомными генами и высококонсервативной плазмидой вирулентности размером 70 kb (pYV/pCD). Хромосомные гены контролируют выработку термостабильных энтеротоксинов, а плазмида позволяет проникать через стенку кишечника. Адгезия, инвазия и выработка токсинов — основные механизмы патогенеза. Бактерии проникают в эпителий кишечника в области пейеровых бляшек подвздошной кишки. После инвазии плазмидно-кодируемая секреция 3 антифагоцитарных белков типа III защищает иерсинии от иммунологического ответа местных макрофагов.
Из бляшек Пейера бактерии могут распространяться, вызывая местное или системное заболевание. Подвижность бактерий необходима для патогенеза Y. enterocolitica. Серогруппы, которые преобладают при заболеваниях человека: О:3, О:8, О:9 и О:5,27. Иерсинии не продуцируют сидерофоры и используют аналогичные сидерофоры из др. бактерий или хелатных хранилищ железа хозяина для усиления своей активности и размножения, подвергая пациентов с перегрузкой железом, как при гемохроматозе, талассемии и СКА, более высокому риску заражения.
г) Клинические проявления. Заболевание чаще протекает в форме энтероколита с диареей, лихорадкой и болями в животе. Острый энтерит чаще встречается у детей младшего возраста, а мезентериальный лимфаденит, который может имитировать аппендицит, выявляется у детей старшего возраста и подростков. Инкубационный период — 4-6 сут после заражения (диапазон 1-14 сут). Стул может быть водянистым или содержать лейкоциты, реже — значительное количество крови и слизи.
Продолжительность диареи при иерсиниозе больше, чем при др. инфекциях, сопровождающихся острым гастроэнтеритом, и колеблется от 12 до 22 дней. Лихорадка традиционно сопровождает заболевание. Выраженный фарингит наблюдается у 20% пациентов при обращении, что помогает дифференцировать его от др. причин гастроэнтерита. Y. enterocolitica выделяются с калом в течение 1-4 нед.
Семейные контакты пациента часто могут быть бессимптомными носителями иерсиний. Септицемия, вызванная Y. enterocolitica встречается редко, у очень маленьких детей (<3 мес) и людей с ослабленным иммунитетом. Системная инфекция может быть связана с абсцессами селезенки и печени, остеомиелитом, септическим артритом, менингитом, эндокардитом и микотическими аневризмами. Экссудативный фарингит, пневмония, эмпиема, абсцесс легкого и ОРДС возникают редко.
Реактивные осложнения: узловатая эритема, реактивный артрит и увеит (редко). Эти проявления могут наблюдаться чаще в отдельных популяциях (северные европейцы), в сочетании с HLA-B27 и у женщин.
д) Диагностика. Верификация диагноза происходит путем изоляции возбудителя из кала. Y. enterocolitica легко культивируется при взятии материала из стерильных в норме участков, но требует специальных процедур для выделения из кала, где другие бактерии могут сдерживать ее рост. Иерсинию следует культивировать на селективном агаре (цефсулодин-иргасан-новобиоцин) при температуре 25-28 °C для усиления роста. При подозрении на серогруппу 0:3 следует использовать агар МакКонки при температуре 25-28 °C. Кроме того, доступно тестирование с применением мультиплексной ПЦР.
Многие лаборатории рутинно не проводят тесты, необходимые для обнаружения Y. enterocolitica; необходимо отдельно запрашивать процедуры, направленные на поиск этого микроорганизма. Наличие в анамнезе контакта с источниками иерсиний из окружающей среды и обнаружение фекальных лейкоцитов — полезные индикаторы необходимости тестирования на Y. enterocolitica. После выделения иерсиний из кала необходимо провести тесты, чтобы подтвердить, что изолят относится к патогенам. Серодиагностика недоступна, а ее полезность ограничена перекрестной реактивностью.
е) Дифференциальный диагноз. Клиническая картина аналогична др. формам бактериального энтероколита. Часто ДД осуществляется с заболеваниями, вызываемыми Shigella, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile, энтероинвазивной Escherichia coli, Y. pseudotuberculosis и иногда с диареей, ассоциированной с вибрионами. Кроме того, следует учитывать амебиаз, аппендицит, болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит и псевдомембранозный колит.
ж) Лечение. Энтероколит у иммунокомпетентного пациента — самоограничивающееся заболеванием, и пользы от терапии АБ не установлено. Следует лечить пациентов с системной инфекцией и очень маленьких детей (у которых часто встречается сепсис). Иерсинии чувствительны к комбинации [триметоприм + сульфаметоксазол], аминогликозидам, цефалоспоринам третьего поколения и хинолонам (но сообщалось о штаммах, устойчивых к хинолонам). Y. enterocolitica продуцирует β-лактамазы, которые отвечают за устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам первого поколения.
[Триметоприм + сульфаметоксазол] — рекомендованный эмпирический метод лечения энтероколита у детей (5-дневный курс), поскольку он обладает активностью против большинства штаммов и хорошо переносится. При тяжелых инфекциях, таких как бактериемия, эффективны цефалоспорины третьего поколения с аминогликозидами или без них, и обычно назначается 3-недельный курс терапии с возможным переходом на пероральную терапию. Пациентам, принимающим дефероксамин, следует прекратить терапию хелатирующими препаратами железа во время лечения иерсиниоза, особенно при наличии осложненной инфекции ЖКТ или внекишечной инфекции.
з) Осложнения. Сообщалось о реактивном артрите, узловатой эритеме, мультиформной эритеме, гемолитической анемии, тромбоцитопении и системном распространении бактерий, связанных с инфекцией Y. enterocolitica. Септицемия чаще наблюдается у детей младшего возраста, а реактивный артрит — у пациентов старшего возраста. Артрит опосредован ЦИК, которые образуются в результате антигенной мимикрии, и в пораженных суставах отсутствуют жизнеспособные организмы.
и) Профилактика. Профилактика направлена на снижение контакта с источниками иерсиний из окружающей среды. Семьи, особенно с младенцами и маленькими детьми в доме, должны быть предупреждены о высоком риске приготовления блюд из потрохов. Разрыв или стерилизация цепи от животных-резервуаров до людей имеет наибольший потенциал для снижения инфекций. Применяемые методы должны быть адаптированы к резервуарам в каждой географической области. Лицензированной вакцины не существует.
