P.S. Клинические рекомендации по данным возбудителям инфекции у детей в РФ отсутствуют.
Aeromonas и Plesiomonas — это гр/о бактерии, которые включают виды, способные вызывать энтерит и, реже, инфекции кожи и мягких тканей и инвазивные заболевания. Они распространены в пресной и солоноватой воде и колонизируют животных и растения в этих средах.
а) Этиология. Aeromonas является членом семейства Aeromonadaceae и включает 2 основные группы изолятов: неподвижные психрофильные организмы, заражающие холоднокровных животных, чаще всего рыб, и подвижные мезофильные организмы, заражающие людей и др. теплокровных животных. Виды Aeromonas — оксидазо- и каталазоположительные, факультативно анаэробные гр/о микроорганизмы, ферментирующие глюкозу.
Aeromonas — разнообразный род со сложной таксономией и дифференциацией видов из-за высокой нуклеотидной изменчивости, и в последние годы он претерпел множество переклассификаций видов и таксонов. Одиннадцать видов признаны клинически значимыми патогенами человека, среди которых Aeromonas hydrophila, Aeromonas veronii биотипа sobria и Aeromonas caviae наиболее часто связаны с инфицированием человека.
Aeromonas dhakensis, который был впервые выделен у детей с диареей в Дакке, Бангладеш и первоначально классифицирован как подвид A. hydrophila, признан отдельным видом и важной причиной заражения человека.
б) Эпидемиология. Микроорганизмы Aeromonas обитают в пресных и солоноватых водных источниках, включая реки и ручьи, колодезную воду, очищенную и бутилированную питьевую воду, а также сточные воды. Эти организмы чаще всего обнаруживаются в водных источниках в теплые месяцы, когда они достигают большей плотности населения. Уровень заражения людей также может зависеть от сезона в зависимости от местных условий. Напр., Aeromonas выделяется с повышенной частотой с мая по октябрь в Северном полушарии. Некоторые виды устойчивы к хлорированию воды и проявляют устойчивость к высоким концентрациям соли.
Aeromonas был выделен из мяса, молока, морепродуктов, водорослей и овощей, потребляемых людьми. Бессимптомная колонизация происходит у людей и чаще встречается у жителей тропических регионов. Большинство случаев заражения людей Aeromonas связаны с воздействием загрязненной воды, но также могут передаваться др. путями, включая прием зараженной пищи. Систематический обзор случаев диареи путешественников во всем мире показал, что Aeromonas является причиной 0,8-3,3% инфекций, причем наибольшая частота встречается у путешественников в Юго-Восточную Азию и Африку.
Проведенное в Бангладеш исследование более 56 000 образцов стула от пациентов с диареей показало, что у 25% выявлена бактериальная этиология, 13% из которых были Aeromonas. Инфекции Aeromonas также были переданы в различных местах стихийных бедствий. Напр., после цунами в Таиланде в 2004 г. Aeromonas стали основной причиной инфекций кожи и мягких тканей среди выживших.
в) Патогенез. Клинические и эпидемиологические данные, по-видимому, подтверждают то, что организмы Aeromonas являются кишечными патогенами, хотя эта точка зрения не является общепринятой. Причины неопределенности включают отсутствие вспышек с клонально отличными изолятами, нечастую передачу от человека к человеку, отсутствие надежной модели на животных и перекрывающуюся распространенность среди лиц с симптомами и бессимптомных.
Кроме того, существуют противоречивые данные при сравнении модели заражения человека с характеристиками предполагаемых вспышек энтерита Aeromonas, что еще больше затрудняет интерпретацию.
Изоляты Aeromonas обладают множеством потенциальных факторов вирулентности, включая конститутивные полярные и индуцибельные боковые жгутики, фимбрии, белки внешней мембраны, эндотоксин (липополисахарид), капсулы, внеклеточные гидролитические ферменты, энтеротоксины, гемолизины и множественные системы секреции. Механистическая роль многих из этих факторов в патогенности человека остается неясной. Полярные жгутики обеспечивают подвижность в жидкой среде, а боковые жгутики могут действовать как адгезины.
Существует множество гемолизинов, термолабильных и термостабильных энтеротоксинов. Цитотоксический энтеротоксин Aeromonas (Act/аэролизин) секретируется системой секреции типа II и способен лизировать эритроциты, ингибировать фагоцитоз и вызывать цитотоксичность в эукариотических клетках. Aeromonas также имеет систему секреции типа III с эффекторным белком, который вызывает реорганизацию актина и возможный апоптоз in vitro. Была описана система секреции типа VI, которая функционирует аналогично фаговому хвосту с антимикробной активностью.
Aeromonas sobria является наиболее энтеротоксичным среди клинических изолятов, а цитотоксическая активность с цитопатическими и в/клеточными эффектами обнаруживается у 89% изолятов. Некоторые штаммы производят токсин Шига. Было также показано, что некоторые клинически важные виды содержат холера-подобный токсин (токсин Асао). Aeromonas содержит сериновые протеазы, которые могут вызывать каскад воспалительных медиаторов, что приводит к порозности сосудов, а исследования in vitro показывают индукцию апоптоза в макрофагах мыши человеческими изолятами Aeromonas.
Имеются ограниченные данные о молекулах, воспринимающих кворум, которые координируют экспрессию генов в соответствии с локальной плотностью и могут участвовать в производстве биопленок или контроле популяции.
г) Клинические проявления. Aeromonas могут колонизировать людей бессимптомно или вызывать болезни, включая энтерит, очаговые инвазивные инфекции и сепсис. Хотя очевидно иммунологически нормальные люди могут иметь любое из этих проявлений, инвазивное заболевание чаще встречается среди людей с ослабленным иммунитетом.
1. Энтерит. Наиболее частым клиническим проявлением инфекции Aeromonas является энтерит, который возникает в основном у детей <3 лет. Aeromonas является третьей или четвертой по частоте причиной бактериальной диареи у детей и был выделен от 2-10% пациентов с диареей и 1-5% бессимптомных контрольных пациентов. Одно исследование продемонстрировало изоляцию микроба от госпитализированных новорожденных с диареей на уровне 0-19% в зависимости от сезона.
Выделение из человеческих фекалий также варьируется географически в зависимости от пищевых привычек, уровня санитарии, демографии населения, методов аквакультуры и земледелия, а также используемых методов лабораторного выделения.
Диарея, вызванная Aeromonas, часто водянистая и проходит самостоятельно, хотя также описан дизентериеподобный синдром с кровью и слизью в стуле. У детей часто наблюдаются лихорадка, боли в животе и рвота. Энтерит, вызванный A. hydrophila и A. sobria, имеет тенденцию быть острым и самоограничивающимся, тогда как у 30% пациентов с энтеритом A. caviae наблюдается хроническая или перемежающаяся диарея, которая может длиться 4-6 нед. A. sobria и A. caviae чаще всего связаны с диареей путешественников.
Осложнения энтерита Aeromonas включают инвагинацию, задержку развития, ГУС, бактериемию и постинфекционный хронический колит. Инфекция Aeromonas может также проявляться в виде острого сегментарного колита, напоминающего ВЗК или ишемический колит.
2. Инфекции кожи и мягких тканей. «Инфекции кожи и мягких тканей являются вторым наиболее распространенным проявлением Aeromonas. Предрасполагающие факторы включают местные травмы и воздействие загрязненной пресной воды. Об инфекциях мягких тканей Aeromonas сообщалось в результате укусов ряда видов животных, включая аллигаторов, тигров, медведей и змей, а также при укусах клещей. Об этих инфекциях также сообщалось после спортивных травм и лечения пиявками. Профилактика АБ обычно используется в сочетании с терапией пиявками из-за присутствия A. hydrophila в ЖКТ пиявок, где они способствуют расщеплению проглоченных эритроцитов.
Спектр инфекций кожи и мягких тканей широк, от локализованного кожного узелка до опасного для жизни некротического фасциита, мионекроза и газовой гангрены. Инфекции мягких тканей чаще всего обнаруживаются на конечностях, часто являются полимикробными и в 3 раза более вероятны у мужчин, чем у женщин. Аэромонадный целлюлит — наиболее частое поражение кожи, среди всех ее поражений, вызываемых этим возбудителем; клинически проявляется так же, как и др. формы бактериального целлюлита, но его следует заподозрить при контакте раны с источником воды, особенно летом.
3. Сепсис. Септицемия Aeromonas является 3-м наиболее частым проявлением инфекции и связана с уровнем смертности в 27-73% при более высокой заболеваемости в летние месяцы или во время сезона дождей в тропиках. У пациентов часто наблюдаются лихорадка и симптомы со стороны ЖКТ, включая боль в животе, тошноту, рвоту и диарею. У 2-4% пациентов м.б. поражения, похожие на гангренозную эктиму. Aeromonas м.б. единственным организмом или частью полимикробного бактериемического заболевания.
Большинство случаев (80%) встречается у взрослых с ослабленным иммунитетом или у пациентов с гепатобилиарной болезнью, а также у маленьких детей, у которых источником инфекции, вероятно, является Aeromonas в ЖКТ. Реже бактериемия м.б. вторичной по отношению к мионекрозу, связанному с травмой или инфицированным ожогом. У таких пациентов смертность часто выше, чем у больных с первичной бактериемией, из-за основной травмы. В редких случаях бактериемия Aeromonas возникает у здоровых взрослых людей, находящихся в пресной воде.
4. Другие инфекции. Aeromonas — редкая причина инфекций ЖКТ, таких как некротический гастроэнтерит, перитонит, холецистит, аппендицит и образование абсцессов печени и ПЖЖ; инфекции ССС, включая эндокардит и септическую эмболию; и легочные инфекции, включая трахеобронхит, пневмонию, эмпиему и образование абсцесса легких. Aeromonas также м.б. связан с патологией опорно-двигательного аппарата, в т.ч. остеомиелитом, гнойным артритом, гнойным миозитом и некротическим фасциитом, а также с инфекцией уха, носа и горла, отитом и эпиглоттитом, кроме того с эндофтальмитом, кератитом, орбитальным целлюлитом.
Др. редкие инфекции, ассоциированные с этим возбудителем, включают менингит, ИМП, ВЗОМТ, лимфаденит, фолликулит от джакузи и инфекции хирургических ран. Aeromonas ассоциируется также с трахеобронхитом и аспирационной пневмонией после утопления.
д) Диагностика. Диагноз устанавливают путем выделения Aeromonas в культуре. Бактерии выращивают на стандартной среде, когда исходный материал обычно стерилен. Выделить и идентифицировать организм из нестерильных участков сложнее. Часто Aeromonas не идентифицируется типичными лабораторными протоколами исследования образцов кала. При подозрении на наличие Aeromonas высеваемость может увеличиться, если лаборатория будет уведомлена до начала тестирования, потому что может оказаться полезным ночное обогащение щелочной пептонной водой и культивирование на селективных агарах. Большинство штаммов (90%) производят β-гемолиз на кровяном агаре.
Штаммы Aeromonas, ферментирующие лактозу, м.б. не идентифицированы, если клиническая лаборатория не выполняет рутинные тесты на оксидазу на ферментерах лактозы, выделенных на агаре МакКонки. Аэромонады устойчивы к вибриостатическому агенту 0129, однако дифференциация Aeromonas от Vibrio spp. и идентификация Aeromonas spp. и subspp. не является надежной при использовании биохимических тестов, особенно при использовании коммерческих систем идентификации. Точно так же трудно добиться классификации штаммов Aeromonas на уровне видов и подвидов путем секвенирования участков гена 16S рРНК.
Секвенирование устойчивых генов, таких как gyrB и rpoD, и мультилокусное типирование последовательностей являются точными для идентификации видов, но требуют времени, затрат и труда. В лабораториях все чаще используют масс-спектрометрию с лазерной десорбцией/ионизацией и временем пролета с использованием матрицы (MALDI-TOF) для быстрой идентификации организмов, поскольку этот метод точен для Aeromonas как рода, а также для многих клинически важных видов.
е) Лечение. Энтерит, вызванный Aeromonas, обычно купируется самостоятельно, и АБТ м.б. не показана, хотя некоторые исследования свидетельствуют, что АБТ может сократить течение болезни. Противомикробную терапию целесообразно назначать пациентам с затяжной диареей, дизентериеподобным заболеванием или сопутствующими заболеваниями, такими как гепатобилиарная патология или состояние с ослабленным иммунитетом. Чувствительность к АБ варьирует в зависимости от вида и географии, поэтому важно проводить тестирование на чувствительность.
Хромосомно-опосредованные β-лактамазы классов В, С и D обнаружены у большинства видов, и их трудно идентифицировать, поскольку многие из них индуци-бельны. К ним относятся металло- и β-лактамазы АтрС, которые могут привести к клинической неудаче, если карбапенемы или цефалоспорины третьего поколения используются в качестве монотерапии при инфекциях с высокой нагрузкой на организм. Устойчивость к пенициллинам практически одинакова. Септицемию можно лечить цефалоспорином четвертого поколения (напр., цефепимом) или ципрофлоксацином, с аминогликозидами или без них, хотя и специфичными.
При терапии следует руководствоваться данными о восприимчивости. Другой вариант лечения менее тяжелых инфекций — триметоприм-сульфаметоксазол. Доказательно обоснованные рекомендации относительно продолжительности лечения отсутствуют, поэтому лечение обычно определяется клиническим ответом. Обычно диарею лечат в течение 3 сут, раневые инфекции — в течение 7-10 сут, а бактериемию — в течение 14-21 сут, в зависимости от клинического ответа и характеристик хозяина.
ж) Профилактика. Уменьшение контакта с загрязненной окружающей средой, пресной и солоноватой водой и зараженными пищевыми продуктами должно снизить риск заражения Aeromonas. Некоторые белки внешней мембраны Aeromonas иммуногенны и являются кандидатами на АГн для доклинической разработки вакцины.
