а) Этиология. Plesiomonas shigelloides — это факультативно анаэробная, гр/о, неспорообразующая палочка, ферментирующая глюкозу. Это каталазо-, оксидазо- и индолположительный подвижный микроорганизм с полярными жгутиками. Среди штаммов Р. shigelloides обнаружен высокий уровень генетического разнообразия, что отражает частую гомологичную рекомбинацию.
б) Эпидемиология. Р. shigelloides повсеместно распространен в пресной воде и, поскольку он переносит соленость до 4%, м.б. обнаружен в эстуарной или солоноватой воде, а также у животных, обитающих в этих экосистемах, включая рыбу, моллюсков, ракообразных, водных млекопитающих, земноводных, рептилий и других позвоночных. Р. shigelloides был получен от здоровых (колонизированных) и больных животных, включая кошек. Он может вызывать как спорадические инфекции, так и вспышки у ряда животных.
Как мезофил с оптимальной температурой роста 35-39 °C (95-102,2 °F), Р. shigelloides чаще всего обнаруживается в тропических водах или в более теплые месяцы, хотя появляется все больше сообщений о выделении из поверхностных вод в более холодном климате.
Точно так же большинство случаев заражения происходит в теплые месяцы года. Р. shigelloides не является обычным комменсальным организмом в ЖКТ человека. Считается, что инфицирование людей является результатом употребления загрязненной воды или сырых морепродуктов либо, возможно, происходит через контакт с колонизированными животными.
Сообщается, что частота выделения Р. shigelloides из диарейного стула в этих обстоятельствах составляет от 2 до >10%. Смешанная инфекция сальмонеллой, аэромонадой, ротавирусом или др. кишечными патогенами может встречаться почти у 1/3 пациентов. У большинства пациентов с симптомами в Северной Америке известно о воздействии потенциально загрязненной воды или морепродуктов (особенно устриц) или об их путешествии за границу.
Сообщается, что Plesiomonas связаны с 1,3-5,4% эпизодов диареи путешественников, причем самые высокие показатели приходятся на поездки в Южную и Юго-Восточную Азию. Др. факторы риска включают иммунную недостаточность (в частности, ВИЧ-инфекцию), дискразии крови (включая СКА) и молодой возраст. Самые высокие показатели энтерита, вызванного плезиомонадой, наблюдаются у детей <2 лет.
Хотя Р. shigelloides распространен во всем мире, существует необъяснимая географическая изменчивость заболеваемости энтеритом, которая м.б. связана с температурой воды, а также с отсутствием гигиены и санитарии.
в) Патогенез. Эпидемиологические и микробиологические данные в виде серии вспышек пищевого происхождения, приписываемых Р. shigelloides, указывают на то, что этот микроорганизм является энтеропатогеном.
Однако патогенная способность Р. shigelloides не была подтверждена исследованиями орального заражения, и эти организмы были выделены из стула здоровых людей с низкой частотой. Механизм энтерита неизвестен, но описаны предполагаемые факторы вирулентности, включая холероподобный токсин, термолабильные и термостабильные энтеротоксины и липополисахариды.
Большинство штаммов Р. shigelloides также секретируют β-гемолизин, который считается основным фактором вирулентности. Исследования in vitro показывают, что изоляты Р. shigelloides могут вторгаться и вызывать апоптоз в клетках кишечного происхождения, а также демонстрируют доказательства модуляции защитных сил хозяина посредством ингибирования катепсинов, участвующих в процессинге и презентации антигена.
г) Клинические проявления. Клинические проявления у людей обычно начинаются через 24-48 ч после контакта с возбудителем, хотя сообщалось о периодах инкубации, превышающих 4 сут. Диарея может возникать у всех возрастных групп, включая новорожденных. Обычно она является секреторной по механизму развития и реже проявляется диареей дизентериеподобного типа. Энтерит секреторного типа обычно имеет характер легкого самоограничивающегося заболевания с водянистой диареей и умеренными болями в животе, но в 13% случаев диарея может сохраняться более 2 нед.
Обезвоживание, гипокалиемия и перитонит — нечастые осложнения, однако было несколько сообщений о холероподобных проявлениях с тяжелой секреторной диареей. Частота секреторных и дизентерийных проявлений, по-видимому, группируется по отдельным вспышкам. Это позволяет предположить, что либо человеческие популяции, либо популяции бактерий связаны с каждым конкретным проявлением.
Дизентериеподобное течение проявляется макроскопической кровью и/или слизью в стуле, значительной болью в животе и рвотой, более тяжелые случаи также связаны с лихорадкой. Сообщалось о летальных исходах в тяжелых случаях дизентериеподобного течения Plesiomonas, хотя в большинстве этих случаев точная роль Р. shigelloides неясна.
Внекишечные инфекции — в основном бактериемия — встречаются редко и обычно возникают у пациентов с основным иммунодефицитом. Около 90% этих случаев являются мономикробными, и приблизительно в половине случаев Р. shigelloides также изолирован не из крови. В редких случаях бактериемия, сопровождающая энтерит, регистрируется у внешне здоровых детей. Септицемия также возникает в результате употребления загрязненной воды или морепродуктов и имеет высокий уровень смертности среди взрослых.
Др. внекишечные заболевания включают пневмонию, менингит, остеомиелит, септический артрит, реактивный артрит, абсцессы и очаговые инфекции ЖКТ или половых путей.
Почти 1/3 всех бактериемий возникает у новорожденных с ранним началом сепсиса и менингита, и, хотя и редко, они составляют большинство зарегистрированных случаев менингита, вызванного Р. shigelloides, и имеют очень высокий уровень смертности (80%). В нескольких случаях неонатального заболевания Plesiomonas также выделяли из фекалий матери, что позволяет предположить вертикальную передачу в родах. По сравнению с Aeromonas и Vibrio spp. травматические раны, полученные в водной среде, реже содержат Р. shigelloides.
д) Диагностика. Р. shigelloides — это организм, не ферментирующий лактозу, и он хорошо растет на традиционных кишечных средах с оптимальным ростом при 30°С (86°F), хотя могут потребоваться селективные методы для выделения организма из смешанных культур и дифференциации Р. shigelloides и Shigella spp. Если необходимо обогащение, можно использовать щелочную пептонную воду или бульон желчных пептонов. Колонии являются негемолитическими на 5% кровяном агаре.
Многие штаммы перекрестно реагируют с Shigella при серологическом тестировании, но м.б. легко дифференцированы как оксидазоположительные организмы. Р. shigelloides обладает уникальным биохимическим профилем и обычно может быть идентифицирован с помощью коммерческих наборов. Системы быстрой идентификации, включая MALDI-TOF, также могут использоваться для идентификации Р. shigelloides. Р. shigelloides включен, по крайней мере, в одну коммерческую группу, одобренную FDA, которая обнаруживает ряд энтеропатогенов непосредственно в диарейном стуле (независимо от культуры) с помощью ПЦР.
е) Лечение. Энтерит, вызванный Р. shigelloides, обычно протекает легко и проходит самостоятельно. В случаях, связанных с обезвоживанием или холероподобным заболеванием, пациенты обычно положительно реагируют на раствор для пероральной регидратации. Рассмотрение антимикробной терапии предназначено для пациентов с длительной или кровавой диареей, лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и очень молодых.
Данные неконтролируемых исследований позволяют предположить, что антимикробная терапия может уменьшить продолжительность симптомов, хотя в исследовании, проводившемся исключительно в педиатрии, не было обнаружено никаких различий.
Р. shigelloides продуцирует хромосомно-кодируемую, не индуцируемую β-лактамазу, которая обычно делает штаммы устойчивыми к пенициллинам, включая пенициллины широкого спектра действия. Р. shigelloides также обычно устойчив к аминогликозидам и тетрациклинам. Большинство штаммов Р. shigelloides чувствительно к комбинациям β-лактам/β-лактамаз ингибиторов, а также к триметоприм-сульфаметоксазолу, некоторым цефалоспоринам, карбапенемам и фторхинолонам; однако при лечении следует руководствоваться тестами на чувствительность к противомикробным ЛП, поскольку сообщалось о резистентности к триметоприм-сульфаметоксазолу, фторхинолонам и др. агентам.
Тяжелые случаи дизентериеподобного течения, вызванного Р. shigelloides, следует лечить так же, как и шигеллез (эмпирически — азитромицином или цефалоспорином третьего поколения для детей и ципрофлоксацином или азитромицином для взрослых). АБ необходимы для лечения внекишечных заболеваний. Эмпирическая терапия цефалоспорином третьего поколения часто является терапией первой линии, поскольку большинство изолятов чувствительны in vitro.
Альтернативы включают имипенем, азтреонам, комбинации ингибиторов β-лактам/β-лактамаз и хинолоны. При окончательной терапии следует руководствоваться чувствительностью отдельного изолята. Продолжительность терапии колеблется от 1-2 нед, но м.б. увеличена в зависимости от основных хронических состояний и клинического ответа.
