При хронических сочетанных болевых состояниях (ХСБС) отмечается сосуществование нескольких болезненных симптомов, влияющих на различные системы организма, но не имеющих в своей основе каких-либо конкретных патофизиологических механизмов. К другим терминам, описывающим ХСБС, относятся: «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», «функциональные соматические синдромы», «синдромы центральной сенсибилизации». Эти состояния, вероятно, являются очень распространенными; например, каждый из двух следующих ХСБС — СРК, мигрень — затрагивает 10-20% населения.
Исследования, посвященные ХСБС в педиатрии, сосредоточены на детях, имеющих какое-либо одно болезненное состояние (например, головную боль), на изучении сопутствующих психических (но не соматических) заболеваний этих пациентов. Частичный перекрест этих состояний с психическими расстройствами привел к тому, что общественность и врачи искусственно разделили их на «физические» (подразумевая «настоящие») и «психологические» (подразумевая «ненастоящие»). Такая классификация игнорирует единство мозга и тела и препятствует прогрессу в понимании этих нарушений.
Понятие ХСБС — нейтральная позиция без излишней самонадеянности, которая не приписывает этому расстройству какую-либо предполагаемую патофизиологию, в отличие от других терминов («необъяснимый с медицинской точки зрения синдром»), тонко предполагающих наличие психологической проблемы, подразумеваемой термином «функциональные».
а) Распространенность. Неизвестна: 20->50% в зависимости от того, какой конкретно симптом оценивается и насколько выражен перекрест разных типов расстройств. Крупное исследование, в котором принимали участие жители 28 стран (всего ~400 тыс. человек), показало, что распространенность головной боли — 54%, боли в животе — 50%, боли в спине — 37%, при этом боль должна возникать не реже 1 раза в месяц на протяжении как минимум 6 мес.
Среди женщин чаще, чем среди мужчин, отмечалось присутствие всех трех жалоб; показатели распространенности увеличивались с возрастом. Эти три болевых синдрома — головная боль, боль в животе, боль в спине — часто сопровождают друг друга.
СРК и хроническая абдоминальная боль встречается у 6-20% детей, подростков. Идиопатической скелетно-мышечной болью страдают 16% школьников 5-16 лет, зачастую она связана с нарушениями сна, головной болью, болью в животе, дневной усталостью, чувством грусти. Мигрень, продолжающаяся >6 мес, встречается у 8% детей, подростков <20 лет. Фибромиалгия отмечается у 1,2-6% детей. Распространенность хронической инвалидизирующей усталости увеличивается в течение подросткового периода — с 1,9% в возрасте 13 лет до 3% в возрасте 18 лет.
Фибромиалгия может сопровождаться множеством других состояний: нарушение сна, усталость, головная боль, боль в горле, артралгии, боль в животе. Определение фибромиалгии, данное Американским колледжем ревматологии, включает некоторые из этих сопутствующих состояний.
б) Симптом/перекрест расстройства. ДК многих из этих расстройств пересекаются друг с другом, что делает различие между ними больше вопросом семантики, чем клинической дифференцировки. Синдром хронической усталости (СХУ), вызывающий наибольшее беспокойство с клинической точки зрения, в значительной степени сходен по ДК с фибромиалгией. Пациенты с одним болевым состоянием — фибромиалгия, СХУ, СРК, множественная химическая чувствительность, головные боли/дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — имеют какое-либо другое расстройство. Такой перекрест симптомов может отражать общую патофизиологию — возможно, дисфункцию ЦНС, как это подразумевалось более ранним термином «синдром центральной сенсибилизации».
Патофизиология ЦНС объясняет «невидимость» этих нарушений для обычных методов обследования, которые чаще направлены на выявление изменений в конечном органе-мишени.
ХСБС также содержат много симптомов, не относящихся строго к понятию «боли», но в равной/большей степени могут являться инвалидизирующими. У подростков, наблюдающихся в крупных многопрофильных больницах с функциональными нарушениями пищеварения, также отмечаются головокружение, хроническая тошнота, хроническая усталость, нарушения сна, мигрень. До 50% подростков жалуются на утомление, возникающее еженедельно, 15% — на ежедневную усталость.
Мигренозные головные боли зачастую связаны с тревогой, депрессией. Наличие тревоги также позволяет предсказать стойкий характер мигрени. Кроме того, мигрень зачастую находится в тесной связи с нарушениями сна. Плохой сон может вызвать мигрень/кластерную головную боль; мигрень, в свою очередь, нарушает сон. Ювенильная фибромиалгия связана с нарушениями сна: длительное засыпание, частые пробуждения, снижение общего времени сна, расстройство периодических движений конечностей*. У взрослых пациентов с СРК также наблюдаются нарушения сна, связанные с тревогой, депрессией, стрессом.
P.S. * Состояние, которое ранее трактовалось как ночной миоклонус. Описывается как повторяющиеся движения конечностей, вызывающие нарушение сна.
Была отмечена значительная распространенность сопутствующих состояний: гипермобильный тип синдрома Элерса-Данло, синдром постуральной ортостатической тахикардии. Пациенты с синдромом Элерса-Данло могут предъявлять жалобы на распространенную, иногда изнуряющую боль, возникающую во время/после ФН, выраженную утомляемость, трудности с письмом, «хруст» суставов, их припухлость, вывихи, подвывихи, боль в спине. Хроническая боль снижает толерантность к ФН, что приводит к ухудшению качества жизни, формированию порочного круга, т.к. именно физические упражнения — ключевой инструмент контроля боли. Пациенты с функциональными нарушениями пищеварения также могут страдать от синдрома Элерса-Данло, фибромиалгии, хронической боли, иметь более высокие показатели соматизации, чем пациенты с органическими нарушениями работы ЖКТ.
Постановка диагноза синдрома постуральной ортостатической тахикардии у детей базируется на установлении повышения ЧСС >40 в минуту, возникновения ортостатических симптомов в первые 10 мин проведения ортостатического теста на переход в вертикальное положение головой вверх. Синдром постуральной ортостатической тахикардии также связан со множеством сопутствующих состояний, в т.ч. нарушениями сна, хронической болью, симптомами, подобными болезни Рейно, отклонениями в работе ЖКТ, реже — головной болью, обмороками, жалобами со стороны МВП.
Пациенты с синдромами постуральной ортостатической тахикардии, Элерса-Данло чаще страдают мигренью, синкопальными состояниями, чем те, у которых наблюдается только синдром постуральной ортостатической тахикардии. Распространенность коморбидных состояний у детей с ХСБС одинакова вне зависимости от того, имеются ли у них синдромы постуральной ортостатической тахикардии/Элерса-Данло.
Показатели функционального статуса среди 471 пациента, включенного в программу CDC Multisite Clinical Assessment, посвященную МЭ/СХУ — США, сентябрь 2015 г. Представлено в виде блочных диаграмм по восьми подшкалам Краткой оценки состояния здоровья (по 36 пунктам, SF-36) (25-й и 75-й процентили внизу и вверху блока). Баллы по SF-36 варьируются от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на более высокий функциональный статус. Пациенты, страдающие МЭ/СХУ (миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости), демонстрируют значительные нарушения, особенно по подшкале жизнеспособности, физического функционирования, однако имеют сохранный уровень психического здоровья и эмоционального ролевого функционирования.
в) Сопутствующие психиатрические заболевания. Многим из этих состояний сопутствуют серьезные психические расстройства. Ювенильная фибромиалгия связана с тревожными расстройствами, тяжелыми расстройствами настроения. Дети с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами более склонны к тревоге, депрессии, чем те, которые страдают от других хронических заболеваний. Другие связанные состояния включают деструктивное поведение, интернализацию симптомов, боязливость, чрезмерную зависимость, гиперактивность, беспокойство по поводу болезни.
г) Предрасполагающие факторы. Женский пол, более старший (подростковый) возраст. Определенные состояния (например, головная боль) чаще встречаются у лиц мужского пола/имеют сходную распространенность по полу в детстве, однако после полового созревания их распространенность среди девушек становится выше. Травмы/посттравма-тические стрессовые расстройства повышают количество сопутствующих психологических нарушений при ювенильной фибромиалгии. По данным некоторых исследований, тревога предрасполагает к формированию хронической боли.
Популяционное исследование с участием детей 1,5-14 лет показало, что психологический стресс, испытанный матерью в раннем детстве, наличие депрессивных, болевых симптомов в предподростковом возрасте повышают вероятность развития у нее повторяющейся боли в животе к 14-летнему возрасту.
Постинфекционный СРК — доступный для идентификации фактор риска развития тревожности, депрессии, нарушений сна у взрослых. Родители детей с повторяющимися болями в животе зачастую сами страдают от этих симптомов. Остается неясным, вызвана ли эта связь каким-либо общим экологическим/генетическим фактором или она обусловлена усвоенным поведением ребенка, имитирующим родительское.
д) Естественное течение. Малоизучено. В общей популяции подростков хроническая инвалидизирующая усталость длится 2-3 года у 25% пациентов; лишь у 8% молодых людей, предъявляющих подобные жалобы в 13-летнем возрасте, они сохраняются в возрасте 16-18 лет. Данные метаанализа показывают хороший прогноз у детей с СХУ, и лишь у небольшого числа детей сохраняются стойкие инвалидизирующие симптомы. Вера пациента в наличие у него физического отклонения, сопутствующие психические заболевания — прогностические факторы менее благоприятного исхода.
В одном из исследований с участием детей с функциональными нарушениями пищеварения результат зависел от конкретных переменных. Те, кто воспринимал боль в животе как более опасную, обладая высоким уровнем катастрофизации боли* и низкой способностью справляться с ней по причине пониженного уровня физической активности, имели худший исход. В эту подгруппу «высокоболевого дисфункционального профиля» вошли преимущественно лица женского пола (70%) со средним возрастом 12,2 года. При последующем наблюдении 2/3 членов этой подгруппы по-прежнему предъявляли жалобы на симптомы функциональных нарушений пищеварения, в то время как в других подгруппах доля таких пациентов составила — 1/3.
К этим подгруппам относились: группа «высокоболевого адаптивного профиля» с аналогичными уровнями боли, но лучшими адаптивными навыками и меньшей катастрофизацией, в которую вошли преимущественно лица женского пола (средний возраст 11,8 года) и группа «низкоболевого адаптивного профиля» (средний возраст 11,1 года), причем пациенты этой группы были равномерно распределены по полу, предъявляли жалобы на менее выраженные боли в животе, демонстрировали лучшие механизмы адаптации, меньшую выраженность нарушения повседневной активности. При последующем наблюдении 41% участников подгруппы высокоболевого дисфункционального профиля предъявляли жалобы на функциональные нарушения пищеварения, неабдоминальную хроническую боль, в то время как в группах высокоболевого адаптивного профиля и низкоболевого адаптивного профиля этот показатель составил 11 и 17% соответственно. Другое исследование с участием детей в возрасте 4-16,6 года, страдающих СРК, продемонстрировало исчезновение симптомов у 58% участников, чаще всего — без использования лекарственной терапии. Различия между этими исследованиями могут быть обусловлены возрастом групп, демонстрируя более благоприятные результаты у более юных пациентов, а также количеством сопутствующих заболеваний и особенностями психологического профиля участников.
P.S. * Психопатологический процесс, характеризующийся дезадаптивной, негативной оценкой боли и повышенным вниманием к ней. Оценивается по шкале катастрофизации боли.
ж) Предполагаемая патофизиология. Возможными патофизиологическими механизмами развития этих состояний могут служить нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, циркадных паттернов, автономных реакций, некоторых аспектов процессинга в ЦНС, воспалительного иммунного ответа, скелетно-мышечной системы. У некоторых детей с симптомами функциональных нарушений пищеварения и тех, кто страдает ХСБС, снижается тонус блуждающего нерва, измеряемый по вариабельности сердечного ритма. Изменения в работе ВНС могут повлиять на иммунную защиту организма, циркадные ритмы. Стрессовая реакция может повысить мышечный тонус, что приводит к возникновению болевых ощущений в различных частях тела, головной боли напряжения. При фибромиалгии меняется реакция кортизола: его уровень при пробуждении и в течение дня остается низким.
Ортостатическая непереносимость, вызванная вегетативными нарушениями, может способствовать снижению концентрации внимания вследствие гипоперфузии ГМ, застоя крови в нижних конечностях.
Более изученной является патофизиология миалгического энцефаломиелита (МЭ)/СХУ. МЭ/СХУ связан с гипермобильностью суставов, ортостатической непереносимостью, снижением объема движений, пониженной физической активностью. У таких пациентов наблюдается чрезмерная активность глиальных клеток, приводящая к нейровозбуждению, нейровоспалению и, возможно, нейродегенерации. Перечисленные особенности могут способствовать возникновению когнитивных трудностей, повышенной утомляемости, характерных для этого расстройства.
Нейровоспаление и другие изменения процессинга могут вызывать нарушения работы нисходящих путей ингибирования боли, что приводит к формированию дистального болевого синдрома, «центральной сенсибилизации». Нарушение функционирования нисходящих антиноцицептивных путей в сочетании с повышенной активностью вспомогательных ноцицептивных путей позволяют боли распространяться по телу. Эти вспомогательные пути дополнительно активируются психологическими факторами (катастрофизация, депрессия, неприятие, сверхбдительность*). Обработка других поступающих сигналов (давление, звук, тепло, холод) происходит неправильно, что приводит к возбуждению тех областей мозга, которые обычно активируются только острыми болевыми раздражителями (например, островок, префронтальная кора и передняя поясная кора, некоторые другие области, обычно не задействованные в процессе боли).
P.S. * Состояние повышенной сенсорной чувствительности, сопровождающееся чрезмерно напряженным поведением в ожидании возможных угроз и повышенной тревожностью.
з) Лечение. Хроническую боль нельзя лечить опиоидами, поэтому краеугольные камни борьбы с ней — КПТ, программа физических упражнений с постепенно увеличивающимися нагрузками. Сложный коморбидный характер ХСБС обычно требует междисциплинарного подхода. Поскольку при отсутствии полного участия, понимания процесса со стороны пациента ни КПТ, ни упражнения не будут иметь никакого эффекта, в команду лечения должны входить: сам пациент, члены его семьи, психолог с опытом работы в КПТ, физиотерапевт, врач первичного звена. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний (ревматологических, неврологических/гастроэнтерологических) может играть важную роль в управлении симптомами, обусловливать возможность рассмотрения альтернативного диагноза. В зависимости от исходной симптоматики ДД должен включать: ВЗК, целиакию, ЮНА, СКВ, дерматомиозит, аутовоспалительные заболевания, болезнь Фабри, порфирии, врожденные сенсорные автономные нейропатии, синдром Элерса-Данло.
Если в результате тщательной оценки не удается выявить наличие структурной причины, которая могла бы объяснить имеющиеся симптомы, то следующим важным шагом является обучение пациента, его семьи. В ходе этого процесса следует рассказать о наиболее распространенных проявлениях, выразить предположение о том, что «маркеры» для этих типов расстройств обычно отсутствуют, сообщить о наличии надежных инструментов контроля, в результате применения которых с высокой вероятностью будет достигнуто улучшение состояния пациента. Пациенты и члены их семей должны получить необходимую поддержку, чтобы перестать искать «волшебный» диагноз, лечение и начать путь к полному выздоровлению. Без этого шага не произойдет вовлечение пациента в процесс лечения, критически необходимое для его эффективности. В практике функциональные расстройства иногда называются проблемами «программного оборудования», в отличие от структурных проблем, связанных с «аппаратным оборудованием».
Необходимо объяснить пациентам, что показателем успешного лечения является изменение самого программного оборудования, а не маскировка симптомов. Подходы, которые способны достичь этой цели, включают в себя КПТ, реабилитационную программу, в ходе которой может потребоваться проведение физиотерапии, внедрение интенсивной программы ФН с интервальными тренировками, медитацией и/или йогой. Зачастую пациенты находятся в плохой физической форме, и в этом случае им может быть необходимо начать занятия с очень низкого уровня ФН. Их толерантность к ФН может быть значительно снижена в связи с наличием синдрома ортостатической непереносимости (например, синдром постуральной ортостатической тахикардии). По этим причинам рекомендуется начинать с программы аквааэробики, которая имеет несколько преимуществ:
1) очень низкая сила тяжести, поэтому пациент может быть настроен на успех, работая только над улучшением своей физической формы, не тратя усилия на одновременную борьбу с ортостатической проблемой;
2) укрепляет конечности, туловище;
3) не оказывает негативного влияния на суставы, что актуально для людей с артралгиями/синдромом гипермобильности.
Если занятия в воде недоступны, необходимо рекомендовать начать с выполнения программы упражнений в положении лежа — например, на горизонтальном велотренажере. В обоих случаях постепенно (в течение 2-3 мес) необходимо ввести аэробные упражнения на суше в вертикальном положении. Также полезными являются силовые упражнения. Кокрановский обзор, посвященный болевым расстройствам у взрослых, показал, что физические упражнения обладают минимальными побочными эффектами, улучшают функциональные возможности организма, уменьшают боль, повышают качество жизни. Пациенты с фибромиалгией, прошедшие трехмесячную мультидисциплинарную программу с применением физиотерапии и КПТ 2 раза в неделю, продемонстрировали улучшение функциональных способностей, повышение уровня ФН, продолжали регулярно выполнять упражнения спустя год после завершения программы (что наиболее важно). Фармакологические вмешательства менее эффективны, чем немедикаментозные методы лечения.
Когда дети пропускают школу/сильно привязаны к дому, важно обеспечить тесное сотрудничество со школой, чтобы побудить их вновь вернуться к учебе. Это может потребовать изменения школьного расписания на первое время, чтобы сократить количество часов, проводимых в школе, предоставления дополнительного времени для выполнения домашних заданий в те дни, когда ребенок плохо себя чувствует.
Несмотря на то что к лечению часто добавляют трициклические антидепрессанты, их эффективность при хронической боли минимальна, при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты. Тем не менее амитриптилин часто используется при СХУ, т.к. он помогает при головной боли, боли в животе, улучшает качество сна, что является важным элементом в лечении любого хронического болевого состояния.
