P.S. В данной статье нет расхождений с клиническими рекомендациями РФ.
а) Эпидемиология. С 1991 г. отмечается тенденция к сокращению числа родов и беременностей среди подростков (см. рис. 1, 2). В США рождаемость среди подростков находится в настоящее время на исторически низком уровне, что обусловлено более широким применением противозачаточных средств при первом половом акте, а также более частым использованием методов двойной защиты (включающих презерватив и гормональную контрацепцию) сексуально активными подростками.
Рисунок 1. Уровень рождаемости среди девушек в возрасте от 15 до 19 лет по возрастным группам: США, с 1991 по 2015 г. Уровни нанесены на логарифмическую шкалу. Для каждой возрастной группы различия являются достоверными (р<0,05) в периоды с 1991-го по 2015-й, с 2007-го по 2015-й и с 2014-го по 2015-й г.
Рисунок 2. Уровень рождаемости на 1000 девушек в возрасте от 15 до 19 лет по расе и латиноамериканскому происхождению: отдельные годы, с 1960 по 2014 г. За период с 1991 по 2015 г. сократились различия в рождаемости среди подростков из разных расовых групп и латиноамериканского происхождения. В 1991 г. была отмечена разница в 77 рождений на 1000 девушек-подростков в возрасте от 15 до 19 лет между самым низким [27,3 для девушек из стран Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР)] и самым высоким (104,6 для девушек латиноамериканского происхождения) показателями рождаемости. В 2015 г. разница между самым низким (6,9 для девушек из АТР) и самым высоким (34,9 для девушек латиноамериканского происхождения) показателями составила лишь 28 рождений. С 2014 по 2015 г. коэффициент рождаемости среди девушек 15-19 лет снизился на 10% для выходцев из АТР (до 6,9), на 9% — для неиспаноговорящих чернокожих (31,8), на 8% — для неиспаноговорящих белых (16,0) и испаноговорящих (34,9) девушек, а также на 6% для девушек, являющихся представительницами американских индейцев или коренных жителей Аляски (25,7). Наблюдаемое с 2007 г. снижение рождаемости среди подростков колеблется от 41% для неиспаноговорящих белых девушек до 54% — для испаноговорящих. С 1991 г. снижение рождаемости варьируется от 63% для неиспаноговорящих белых девушек до 75% для девушек из АТР. Данные за 2014 г. являются предварительными (данные за 1960 г. из National Center for Health Statistics: Health, United States, 2001 with urban and rural health chartbook, Hyattsville, MD, 2001, Table 3; данные за 1970-2011 гг., цит. по: Martin JA et al. Births: final data for 2011. Natl Vital Stat Rep. 2013:62(1), данные за 2012 г., цит. по: Martin JA et al. Births: final data for 2012. Natl Vital Stat Rep. 2013:62(9), данные за 2013 г., цит. по: Martin JA et al. Births: preliminsary data for 2011. Natl Vital Stat Rep. 2014;63(2))
Несмотря на эти данные, США продолжают лидировать среди других промышленно развитых стран по уровню подростковых беременностей, который составляет >700 000 случаев в год. Тем не менее Национальное исследование роста семьи (National Survey of Family Growth, NSFG), проводившееся c 2006 no 2010 г., показало, что менее трети женщин в возрасте 15-19 лет последовательно применяли методы контрацепции при последнем половом акте.
Снижение рождаемости среди девочек-подростков в США объясняется тремя факторами: все больше подростков откладывают начало половых отношений, используют какие-либо виды контрацепции при первом половом акте, а также применяют контрацептивы длительного действия, такие как инъекции, имплантаты и ВМС.
Большинство беременностей среди подростков США являются незапланированными (нежелательными или несвоевременными); 88% рождений среди девушек-подростков 15-17 лет произошли в результате незапланированной беременности. Статистика рождаемости недооценивает фактические показатели подростковой беременности, поскольку числитель рождаемости включает в себя лишь число фактических рождений на 1000 человек в этой возрастной группе.
В 2008 г. частота абортов среди подростков 15-19 лет была отмечена на уровне 14,3 на 1000 девушек (16,2% общего числа абортов за год). За 10 лет, с 1999 по 2008 г., количество абортов среди подростков в возрасте 15-19 лет снизилось на 20,7%, с 2004 по 2008 г. — на 5,8%.
б) Этиология. В промышленно развитых странах, где политика государства поддерживает доступ населения к защите от беременности и ИППП, подростки старшего возраста чаще используют гормональные контрацептивы и презервативы, что снижает риск незапланированной беременности. Предполагается, что представители младшего подросткового возраста проявляют меньшую осознанность и логичность в своих решениях относительно половых контактов, а их сексуальная активность, вероятно, является спорадической или даже принудительной, что может приводить к нерегулярному использованию контрацептивов и более высокому риску незапланированной беременности.
Более амбициозные надежды на трудоустройство и более высокие образовательные цели связаны со снижением вероятности деторождения в большинстве групп населения. Существующие в промышленно неразвитых странах законы, разрешающие браки среди представителей младшего и среднего подросткового возраста, а также бедность и ограничение образования для женщин способствуют высокому росту беременности среди подростков.
в) Клинические проявления. Подростки могут испытывать традиционные симптомы беременности: утреннее недомогание (рвота, тошнота, которая также может возникать в любое время дня), болезненность и припухлость МЖ, увеличение МТ и аменорея. Часто наблюдается и менее классическая клиническая картина: так, частыми жалобами являются головная боль, слабость, боль в животе, головокружение, а также скудные или нерегулярные менструации.
Некоторые подростки неохотно сообщают на приеме у педиатра о своих опасениях по поводу возможной беременности. Отрицание подростком половой жизни и нарушений менструального цикла не должно препятствовать постановке диагноза при наличии иных клинических или анамнестических данных. Неожиданный запрос на проведение полного медицинского обследования или посещение врача с целью получения средств контрацепции может помочь заподозрить беременность. Беременность по-прежнему является наиболее частой причиной вторичной аменореи у подростков.
г) Диагностика. В табл. 1 приведены классические симптомы, особенности лабораторных показателей и физические изменения, которые могут помочь в диагностике беременности.
Обнаружение при физикальном обследовании увеличенной матки, цианоза шейки (симптом Чедвика), а также размягчения матки (симптом Хегара) или шейки (симптом Гуделла) с большой вероятностью указывают на наличие внутриутробной беременности. Кроме того, всегда рекомендуется проведение подтверждающего теста на беременность — либо качественного, либо количественного. Современные качественные методы исследования мочи являются эффективным способом выявления беременности, причем независимо от того, проводится ли тестирование дома или в кабинете врача. Эти тесты основаны на обнаружении β-субъединицы ХГЧ.
Несмотря на то что производители безрецептурных домашних тестов на беременность заявляют о 98% вероятности выявления беременности в первый же день первой пропущенной менструации, чувствительность и точность этих тестов значительно различаются.
Тест-системы, доступные в кабинете врача или на местах оказания МП, имеют более высокую стандартизацию и, как правило, обладают повышенной чувствительностью, что обеспечивает возможность выявления беременности в течение 3-4 дней после имплантации. Тем не менее при любом менструальном цикле овуляция может задерживаться, а кроме того, при любой беременности день имплантации может значительно варьировать, равно как и скорость выработки ХГЧ. Такая изменчивость, наряду с изменением концентрированности мочи, может повлиять на чувствительность теста. Из этого следует вывод, что если существует высокое подозрение на наличие беременности, то при получении отрицательного результата тест следует повторить через 1-4 нед.
Наиболее чувствительным тестом для выявления беременности является количественный радиоиммуноанализ на содержание β-ХГЧ в сыворотке крови, который дает надежные результаты в течение 7 сут после оплодотворения. Этот более дорогой тест используется в первую очередь при подозрении на внематочную беременность, для выявления остатков плаценты после прерывания беременности, а также в случае молярной беременности. Он применяется и в тех случаях, когда во время клинического наблюдения за пациенткой необходимо отслеживание уровня ХГЧ в динамике.
Несмотря на то что УЗИ ОМТ или трансвагинальное УЗИ не используется с целью первичной диагностики беременности, оно может быть полезным для ее выявления и установления срока. УЗИ ОМТ может визуализировать наличие плодного яйца через ~5-6 нед (с даты последней менструации), а трансвагинальное УЗИ — через 4,5-5 нед. Этот метод также можно использовать для ДД маточной и эктопической беременности.
д) Консультирование по вопросам беременности и начальная тактика ведения. После постановки диагноза беременности необходимо приступить к рассмотрению связанных с ней психосоциальных и медицинских аспектов. Следует оценить реакцию пациентки на беременность и ее эмоциональное состояние. Не следует заранее предполагать, что беременность была нежелательной. Следует начать обсуждение с пациенткой возможных вариантов, которые подразумевают: а) передачу ребенка приемной семье; б) осознанное прерывание беременности; в) самостоятельное воспитание ребенка при поддержке семьи, отца ребенка, друзей и/или других социальных ресурсов. Варианты должны быть представлены в поддерживающей, информативной, безоценочной форме; возможно, некоторым молодым женщинам для их обсуждения потребуется несколько посещений врача.
Врачи, считающие неудобным для себя обсуждение возможных вариантов с молодыми пациентами, должны направить их к соответствующему специалисту, который сможет в кратчайшие сроки предоставить эту информацию. Прерывание беременности на ранних сроках, как правило, является менее рискованным и затратным, чем более поздние аборты.
К прочим вопросам, требующим обсуждения, относятся следующие: информирование и вовлечение в процесс родителей пациентки и отца ребенка; реализация стратегий по обеспечению продолжения образования молодой матери; прекращение употребления табака, алкоголя и наркотиков; прекращение приема и дальнейшее избегание любых ЛП, которые могут считаться тератогенными; начало приема добавок, содержащих фолиевую кислоту, кальций и железо; правильное питание; тестирование на ИППП. Должна быть рассмотрена вероятность секса по принуждению (особенно среди подростков). Если был отмечен факт насилия, необходимо провести соответствующую социальную/юридическую работу, хотя большинство беременностей не является результатом принудительного секса. Пациенток, которые решили сохранить беременность, следует как можно скорее направить к акушеру, понимающему потребности и ожидания подростков.
К факторам риска подростковой беременности относятся: рост в бедности, низкий уровень образования родителей, воспитание в неполной семье, недостаточное количество возможностей в сообществе для позитивного вовлечения молодежи, характерные для местности соматические расстройства, приемная семья (вероятность забеременеть более чем в 2 раза выше, по сравнению с теми, кто не находится в приемных семьях), а также низкая успеваемость в школе.
- Значение профилактики. Подростковая беременность и деторождение влекут за собой значительные социальные и экономические издержки, обусловленные как немедленными, так и долгосрочными последствиями для родителей-подростков и их детей. В 2010 г. беременности и роды среди подростков создали для налогоплательщиков США как минимум 9,4 млрд долларов дополнительных расходов, связанных с расширением медицинского обслуживания и института приемных семей, увеличением численности несовершеннолетних заключенных, рожденных родителями-подростками, а также потерей налоговых поступлений из-за низкого уровня образования и доходов матерей, родивших в подростковом возрасте.
е) Отцы-подростки. Те юноши, которые становятся отцами в подростковом возрасте, имеют более низкие показатели успеваемости, чем их сверстники. Они с большей вероятностью становятся причастными к незаконной деятельности и употреблению запрещенных в-в. Взрослые мужчины, которые являются отцами детей, рожденных от матерей-подростков, обычно беднее и менее образованы, чем их сверстники, а также, как правило, на 2-3 года старше своих партнерш (может быть любое сочетание различий в возрасте). Среди молодых матерей-подростков отмечается более высокая вероятность наличия значительной разницы в возрасте между ними и отцом ребенка, что ставит вопрос о возможном принудительном сексе или изнасиловании несовершеннолетней.
Партнеры-мужчины оказывают значительное влияние на решение/желание молодой женщины забеременеть и воспитывать ребенка. Чуткое и грамотное вовлечение мужчины в обсуждение вопросов, касающихся планирования семьи, контрацепции и беременности, может стать полезной стратегией для улучшения долгосрочных перспектив каждого из партнеров. Однако она может иметь успех только в том случае, когда молодая пациентка сама желает вовлечь мужчину в эти обсуждения.
ж) Медицинские осложнения подростковой беременности для матери и и ребенка. Несмотря на то что риск некоторых осложнений беременности среди подростков выше среднего, у большинства из них беременность протекает без серьезных медицинских осложнений и заканчивается рождением здоровых младенцев. Риск выкидыша/мертворождения среди девушек-подростков оценивается в 15-20%. В США пиковая частота планового прерывания беременности была установлена в 1985-1988 гг. и составляла тогда 41-46%, а затем снизилась, достигнув 30% к 2008 г. Для матерей-подростков характерен низкий уровень хронических заболеваний, связанных с возрастом (СД или АГ), которые могут повлиять на исход беременности. Кроме того, частота двуплодных беременностей у них ниже, чем у более старших женщин.
Они хорошо переносят роды при небольшом количестве оперативных пособий. Тем не менее, по сравнению с матерями в возрасте 20-39 лет, среди подростков выше частота появления младенцев с НМТ при рождении, недоношенных детей, а также неонатальных смертей, умеренного и массивного выделения мекония во время родов и младенческой смертности в течение первого года жизни. Наивысший уровень неблагоприятных исходов наблюдается среди самих молодых матерей, находящихся в наименее благоприятном экономическом положении. Гастрошизис, хотя и является редким состоянием, по неясным причинам гораздо чаще наблюдается у младенцев, рожденных от матерей-подростков. У матерей-подростков также отмечается повышенная частота анемии, АГ, связанных с беременностью, а также эклампсии, причем у самых юных подростков частота развития АГ беременных даже выше, чем у женщин в возрасте 20-30 лет. Кроме того, самые юные матери-подростки чаще других имеют недостаточную прибавку МТ за период беременности (<7,3 кг/16 фунтов).
Это коррелирует с более НМТ их младенцев при рождении. Недостаточная прибавка МТ у матери также сильно коррелирует с более поздним обращением подростков в женскую консультацию, а также с неадекватным использованием предоставляемых там услуг. Среди сексуально активных подростков частота выявления ИППП выше, чем среди сексуально активных женщин более старшего возраста.
Многие молодые женщины во всем мире, которые забеременели, в какой-то период своей жизни подвергались насилию или жестокому обращению в той или иной его форме. Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что среди девушек-подростков, по сравнению с другими возрастными группами, наблюдается самый высокий уровень насилия во время беременности. Насилие связано с травмами и смертельными исходами, а также с преждевременными родами, НМТ при рождении, кровотечениями, злоупотреблением ПАВ и поздним обращением в женскую консультацию. Анализ Системы надзора за смертностью при беременности показал, что с 1991 по 1999 г. в США убийство являлось второй по значимости причиной смертности, связанной с травмами, среди беременных и женщин в послеродовом периоде.
При этом самый высокий уровень убийств, связанных с беременностью, отмечался среди женщин в возрасте 19 лет и младше.
Внематочная беременность наступает в 1-2% случаев зачатия и чаще встречается у женщин с ранее диагностированной внематочной беременностью, ВЗОМТ, перенесенным аппендицитом, бесплодием, а также подвергавшихся в/утробному воздействию диэтилстильбэстрола и, возможно, использовавших ВМС. Большинство внематочных беременностей локализуется в маточной трубе (трубная беременность). К ее проявлениям относятся мажущие выделения из влагалища, возникающие после пропущенной менструации, которые могут прогрессировать до более интенсивного вагинального кровотечения (что свидетельствует о самопроизвольном аборте); в 10-20% случаев вагинальное кровотечение отсутствует. Боль в животе обусловлена растяжением маточной трубы; разрыв трубы приводит к усилению болевого синдрома, геморрагическому шоку и перитониту.
Некоторые женщины предъявляют неспецифические жалобы со стороны органов брюшной полости, в результате чего им ошибочно диагностируют гастроэнтерит. Может наблюдаться болезненность при смещении шейки матки и чувствительность придатков (а также придаточные образования).
Трансвагинальное УЗИ (не трансабдоминальное) является предпочтительным методом диагностики внематочной беременности, который выявляет придаточные образования и отсутствие маточной беременности. Тем не менее у некоторых женщин по результатам трансвагинального УЗИ будет диагностирована беременность неуточненной локализации; в 20% случаев это будет внематочная беременность. Наряду с трансвагинальным УЗИ чувствительные методы количественного измерения β-ХГЧ в сыворотке крови играют важную роль в диагностике внематочной беременности. Если исходный уровень β-ХГЧ выше порогового значения (которое позволяет предполагать в/утробную беременность), при этом при трансвагинальной сонографии признаки в/утробной беременности отсутствуют, то такая ситуация может быть расценена как внематочная или аномальная маточная беременность. Кроме того, если уровень β-ХГЧ ниже порогового уровня (обычно <3000 мМЕ/мл) при отсутствии однозначного диагноза по данным УЗИ, то в таком случае серийное определение концентрации βа-ХГЧ должно проводиться каждые 48 ч.
При нормальной маточной беременности уровень β-ХГЧ должен повышаться на 50% каждые 48 ч; снижение уровня может указывать на выкидыш или внематочную беременность. Некоторые специалисты проводят дилатацию и кюретаж, а также проверяют наличие продуктов зачатия либо следят за динамикой уровня β-ХГЧ. Если продуктов зачатия не обнаружено или уровень β-ХГЧ неизменен или растет, то это свидетельствует о внематочной беременности. Лечение нестабильных или тяжелых пациенток обычно проводится путем лапароскопического хирургического вмешательства или лапаротомии. Благодаря раннему выявлению состояние многих пациенток остается стабильным (без разрыва маточной трубы). Стабильным пациенткам с неразорвавшейся внематочной беременностью может быть назначено однократное или (чаще) многократное введение метотрексата с целью прерывания беременности. Противопоказания к применению метотрексата у стабильных пациенток включают большой размер плодного яйца (>3,5 см), а также наличие у эмбриона признаков движения сердца.
Недоношенность и НМТ при рождении повышают уровень перинатальной заболеваемости и смертности среди детей, рожденных от матерей-подростков. Показатели частоты развития синдрома внезапной младенческой смерти среди этих детей также выше средних (см. главу 402); возможно, это обусловлено более редким сном на спине или совместным сном. Кроме того, такие дети подвергаются более высокому риску как преднамеренных, так и непреднамеренных травм. Согласно одному исследованию, риск убийства ребенка матери-подростка, который не является ее первенцем, в 9-10 раз выше, по сравнению с риском для первенца, рожденного женщиной в возрасте 25 лет и старше. Преступником часто является отец/отчим ребенка или половой партнер матери.
Симптомы депрессии могут возникать после родов у 50% матерей-подростков. Вероятно, тяжесть депрессии усиливается при наличии дополнительных социальных стрессовых факторов и отсутствии социальной поддержки. Особенно важной составляющей предотвращения депрессии представляется поддержка со стороны отца младенца, а также матери девушки-подростка. Педиатры, которые наблюдают родителей-подростков, должны внимательно относиться к возможному развитию депрессии, а также наличию признаков травм у матери или ребенка; необходимо поставить соответствующий диагноз, предложить лечение и дать направление в соответствующие психиатрические или социальные службы.
з) Психосоциальные последствия/риски для матери и ребенка:
1. Образование. Беременность и роды обусловливают значительную долю случаев исключения девочек из средней школы. Лишь 50% матерей-подростков получают аттестат об окончании средней школы к 22 годам, в то время как среди девушек, не рожавших в подростковом возрасте, среднюю школу заканчивают 90%. Матери, которые родили в подростковом возрасте, обычно на 2 года отстают по формальному уровню образования от своих сверстников по крайней мере на протяжении 3-го десятилетия жизни. Отсутствие образования у матери ограничивает доход многих молодых семей (см. главу 1).
Дети матерей-подростков с большей вероятностью будут иметь низкую успеваемость в школе или бросят школу вообще, а также будут иметь проблемы со здоровьем и столкнутся с безработицей в молодом возрасте.
2. Злоупотребление наркотическими веществами. См. также отдельные статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Среди подростков, злоупотребляющих наркотиками, алкоголем и табаком, чаще отмечаются случаи беременности, чем среди их сверстников. Большинство матерей, злоупотребляющих ПАВ, сокращают или прекращают их употребление на время беременности. Примерно через 6 мес после родов уровень потребления снова начинает расти, что усложняет процесс воспитания ребенка и возвращение матери в школу.
3. Повторная беременность. В США 20% всех родов, зарегистрированных среди матерей-подростков (в возрасте 15-19 лет), не являются первыми в их жизни. При второй беременности постановка на учет в женскую консультацию происходит еще позже, и потому второй ребенок подвергается более высокому риску неблагоприятных исходов, чем первый. К матерям, имеющим высокий риск раннего наступления повторной беременности (менее чем через 2 года после первой), относятся те, кто не использует контрацептивы длительного действия после первых родов; кто не вернулся в школу в течение 6 мес после первых родов; кто страдает расстройствами настроения; кто получает значительную помощь по уходу за ребенком со стороны своей матери; кто состоит в браке или живет с отцом младенца; у кого есть друзья, также родившие в подростковом возрасте, а также те, кто более не связан с отцом ребенка и встречает нового партнера, желающего иметь детей. Чтобы снизить частоту повторных беременностей среди таких подростков, программы должны быть адаптированы для этой группы населения, по возможности предлагая комплексное медицинское обслуживание как молодой матери, так и ее ребенку (табл. 2).
Медицинским работникам не следует забывать обеспечивать положительное подкрепление успехов родителей-подростков в воспитании ребенка (например, хвалить их, когда они хорошо справляются со своими обязанностями).
4. Дети, рожденные от матерей-подростков. Многие дети, рожденные от матерей-подростков, имеют поведенческие проблемы, которые могут проявиться уже в дошкольном возрасте. Так, многие из них рано бросают школу (33%), становятся родителями в подростковом возрасте (25%) или, если речь идет о мальчиках и юношах, попадают в тюрьму (16%). Эти негативные последствия объясняются бедностью, учебными трудностями у родителей, негативным стилем воспитания, материнской депрессией, незрелостью родителей, плохой родительской моделью, социальным стрессом, подверженностью окружающему насилию, а также конфликтами с дедушками и бабушками (особенно с последними). Постоянное позитивное участие отца в жизни ребенка может в некоторой степени защитить его от приведенных выше негативных последствий. Многие из них, по-видимому, обусловлены социально-экономической/демографической ситуацией, на фоне которой протекала беременность матери-подростка, а не только лишь ее возрастом.
Даже когда социально-экономический статус и демографические данные находятся под контролем, дети матерей-подростков демонстрируют более низкую успеваемость, имеют более низкие оценки в аттестате об окончании средней школы, подвержены риску самим стать родителями в подростковом возрасте, а также, по крайней мере в Иллинойсе (где в документах указывается возраст биологической матери), имеют более высокую вероятность стать жертвами жестокого обращения и пренебрежения.
Комплексные программы, ориентированные на поддержку матерей-подростков и их детей и состоящие из обучения жизненным навыкам, медицинского обслуживания и психосоциальной поддержки, демонстрируют свою эффективность в виде более высоких показателей уровня занятости и доходов, а также меньшей зависимости от социального обеспечения среди участвующих в них подростков.
и) Профилактика беременности среди подростков. Подростковая беременность — это многогранная проблема, которая требует мультифакторных решений. Предоставление подросткам средств контрацепции и информирование их лечащего врача о наличии риска беременности являются важными, однако недостаточными условиями окончательного решения проблемы. Вовлечение семьи и общества — важный элемент профилактики беременности среди подростков. Стратегии первичной профилактики (предупреждения первых родов) отличаются от стратегий, необходимых для вторичной профилактики (предупреждения вторых и последующих родов). За последние 30 лет было реализовано и оценено множество типов программ, посвященных профилактике подростковой беременности. В табл. 3 приведены общие компоненты, присущие многим успешным доказательным программам.
Методы полового просвещения, основанные только на воздержании, направлены на то, чтобы научить подростков ждать до брака, прежде чем начать половую жизнь, однако, к сожалению, не содержат упоминаний о контрацепции. Обучение воздержанию иногда сочетается с «клятвой девственности», когда подростки клянутся воздерживаться от секса до тех пор, пока не женятся или не выйдут замуж. В каких-то образовательных программах делается упор на профилактику ВИЧ и ИППП, а также предотвращение беременности, в то время как другие включают в свои учебные планы и пропаганду воздержания, и информацию о контрацептивах. Половое воспитание и обучение правилам контрацепции не приводят к повышению сексуальной активности среди подростков. Подростки, которые участвуют в программах, дающих всестороннее половое воспитание, обычно имеют более низкие показатели беременности, чем те, кто участвует только в программах, пропагандирующих воздержание, или вообще не получают полового воспитания.
Во многих сообществах США программы, вовлекающие молодежь в общественные работы и сочетающие в себе половое воспитание и развитие юношества, также демонстрируют успехи в предотвращении случаев подростковой беременности. Программы различаются по месту предоставления услуг: расположение может варьировать от школ до органов социального обеспечения, ЛПУ, молодежных организаций и церквей. Программы должны быть адаптированы к культурному происхождению, этнической принадлежности, возрасту и полу группы, представителям которой будут адресованы запланированные профилактические услуги.
Количество программ, направленных на вторичную профилактику беременности среди подростков, несколько меньше. В США некоторые общины пытались «заплатить» молодым матерям, чтобы они не забеременели снова, однако эти усилия не всегда приносили ожидаемые результаты. В некоторых районах оказалась успешной программа посещений медсестрами на дому. Кроме того, большинство местных общин создали клиники Teen Tot, которые работают по принципу «одного окна», обеспечивая оказание МП матери-подростку и ее ребенку одновременно и в одном месте. Оба этих направления продемонстрировали хорошие результаты.
В условиях клинической практики выявление сексуально активного подростка при помощи конфиденциального врачебного опроса является первым шагом в предотвращении беременности. Врач ПМСП должен без осуждения предоставить подростку фактическую информацию, а затем предложить свою помощь при выборе способа контрацепции. Кабинет врача обеспечивает идеальные условия для того, чтобы оказать поддержку подростку, решившему продолжать воздерживаться от половых контактов. Когда девушка-подросток действительно беременеет и ей требуется дородовой уход, медицинские работники должны помнить, что беременная девушка-подросток — это именно девушка-подросток, которая забеременела, а не беременная женщина, которая оказалась подростком.
