P.S. В данной статье нет расхождений с клиническими рекомендациями РФ.
Для многих ИППП стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости являются наиболее высокими именно в группах подростков и молодых совершеннолетних людей, имеющих опыт половой жизни, с поправкой на их сексуальную активность. Хотя некоторые ИППП проявляются в виде синдромов, имеющих определенный набор симптомов, большинство из них протекает незаметно и обнаруживается только при помощи лабораторных анализов. Подход к профилактике этих инфекций и борьбе с ними заключается в просвещении, скрининге, ранней диагностике и лечении.
а) Этиология. Любой подросток, у которого был оральный, вагинальный или анальный сексуальный контакт, подвержен риску заражения ИППП. Не все подростки подвержены одинаковому риску; его повышают физические, поведенческие и социальные факторы (табл. 1). Более высокому риску заражения ИППП подвержены подростки, которые начинают половую жизнь в раннем возрасте, представители молодежи, находящиеся в местах лишения свободы, посещающие клиники по лечению болезней, передаваемых половым путем, а также молодые мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и юноши и девушки, потребляющие инъекционные наркотики.
Рискованное поведение, такое как секс одновременно с несколькими партнерами или последовательные половые отношения с несколькими разными партнерами в течение ограниченного периода времени, а также неспособность последовательно и правильно использовать барьерную контрацепцию и повышенная биологическая восприимчивость к инфекциям, способствуют повышению риска ИППП. Несмотря на то что все 50 штатов и округ Колумбия прямо разрешают несовершеннолетним самостоятельно давать согласие на получение услуг по охране сексуального здоровья, многие подростки сталкиваются с многочисленными препятствиями при получении доступа к этой помощи. Подростки, ставшие жертвами сексуального насилия, могут не считать себя «сексуально активными», учитывая контекст инцидента, и нуждаются в успокоении, защите и соответствующем вмешательстве, когда эти обстоятельства раскрываются.
б) Эпидемиология. Распространенность ИППП зависит от возраста, пола и расы/этнической принадлежности. В США подростки и молодые совершеннолетние в возрасте от 15 до 24 лет составляют 25% населения, имеющего опыт сексуальной жизни, однако на эту возрастную группу приходится почти 50% всех случаев ИППП ежегодно. Подростки и взрослые моложе 25 лет имеют самые высокие показатели зарегистрированной распространенности гонореи и хламидиоза; отдельно среди мужчин и женщин наиболее высокие значения отмечаются в возрастной группе от 15 до 24 лет (см. рис. 1). В 2015 г. женщины в возрасте от 20 до 24 лет имели самый высокий зарегистрированный уровень хламидиоза (3730:100 000), далее следовали девушки в возрасте от 15 до 19 лет (2994:100 000).
Рисунок 1. Доля зарегистрированных случаев гонореи и хламидиоза в зависимости от возраста, США, 2015 г.
Зарегистрированная в 2015 г. заболеваемость хламидиозом среди девушек в возрасте от 15 до 19 лет была почти в 4 раза выше, чем среди юношей, принадлежащих к той же возрастной группе. Хламидиоз распространен среди всех рас и этнических групп; особенно сильно ему подвержены чернокожие, коренные американцы/коренные жители Аляски, а также женщины латиноамериканского происхождения. В 2015 г. среди чернокожих женщин неиспаноговорящего происхождения в возрасте от 20 до 24 лет отмечался самый высокий уровень хламидиоза среди всех этнических и возрастных групп (6783 случая), далее следовали чернокожие женщины в возрасте от 15 до 19 лет (6340 случаев). По данным Национального исследования состояния здоровья и питания населения (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) за 2007-2012 гг„ наиболее высокая распространенность хламидиоза в США была зафиксирована среди афроамериканцев (см. рис. 2).
Рисунок 2. Распространенность хламидиоза среди лиц в возрасте от 14 до 39 лет с разбивкой по полу, расе/этнической принадлежности и возрастным группам, Национальное исследование состояния здоровья и питания населения, 2007-2012 гг.
Зарегистрированные показатели других бактериальных ИППП среди подростков и молодых совершеннолетних людей также достаточно высоки. В 2015 г. женщины в возрасте от 20 до 24 лет имели самый высокий уровень заболеваемости гонореей (547:100 000), а мужчины в том же возрасте находились на 2-м месте (539:100 000) по сравнению с любой другой возрастной или половой группой (см. главу 219). В период с 2014 по 2015 г. ↑ заболеваемость гонореей среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет.
Заболеваемость сифилисом ↑ тревожными темпами, в особенности среди лиц мужского пола (более 90% всех случаев первичного и вторичного сифилиса). При этом заболеваемость среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, составляет 82% тех случаев, когда пол сексуального партнера заболевшего мужчины известен. Мужчины в возрасте от 20 до 24 лет занимают 2-е место по частоте выявления первичного и вторичного сифилиса среди мужчин всех возрастных групп (36:100 000); в то время как среди юношей в возрасте от 15 до 19 лет заболеваемость намного ниже (8:100 000). Уровни заболеваемости первичным и вторичным сифилисом среди женщин намного ниже, чем среди мужчин (5:100 000 среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет; 3:100 000 среди девушек в возрасте от 15 до 19 лет). Частота ВЗОМТ наиболее высока среди женщин в возрасте от 15 до 24 лет по сравнению с представительницами более старших возрастных групп.
Бремя вирусных ИППП среди подростков также является высоким. Представители молодежи в США постоянно подвергаются риску заражения ВИЧ (см. главу 302). В 2015 г. на лиц в возрасте от 13 до 24 лет приходилось 22% (8807) всех новых диагностированных случаев ВИЧ-инфекции в США, причем в большинстве ситуаций (81%) это были гомосексуальные и бисексуальные мужчины. Из этих новых случаев инфицирования 55% (4881) было выявлено среди представителей чернокожего населения, 22% (1957) — среди латиноамериканцев и 17% (1506) — среди белых. Только 10% старшеклассников проходили тестирование на ВИЧ.
Среди студентов мужского пола, имевших сексуальные контакты с другими мужчинами, лишь 21% когда-либо определяли свой ВИЧ-статус.
ВПЧ — наиболее распространенная ИППП в США. Согласно NHANES, распространенность вакцинации против ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18 (4vHPV) ↓ между «довакцинальной» эпохой (с 2003 по 2006 г.) и эпохой вакцинации (с 2009 по 2012 г.): с 11,5 до 4,3% среди женщин в возрасте от 14 до 19 лет и с 18,5 до 12,1% среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет.
ВПГ-2 — наиболее распространенная вирусная ИППП. Данные NHANES показывают, что среди лиц в возрасте от 14 до 19 лет серологическая распространенность ВПГ-2 остается низкой (менее 2% в исследованиях, проведенных с 1999 по 2010 г.). Кроме того, согласно NHANES, распространенность ВПГ-1 среди лиц от 14 до 19 лет значительно ↓ (с 39% в 1999-2004 гг. до 30% в 2005-2010 гг.), что указывает на меньшую частоту оролабиальных инфекций в этой возрастной группе. Исследования также показали, что случаи генитального поражения ВПГ-1 все чаще выявляются среди молодых совершеннолетних людей. Представители молодежи, у которых отсутствуют АТл к ВПГ-1 на момент начала половой жизни, наиболее подвержены заражению генитальной инфекцией ВПГ-1 и развитию симптоматического течения первичной генитальной инфекции, вызванной ВПГ-2. Рост популярности орального секса среди подростков и молодых совершеннолетних людей также считается фактором, способствующим росту генитальных инфекций, вызванных ВПГ-1.
в) Патогенез. Повышение уровня эстрогена, возникающее в период полового созревания, приводит к утолщению и ороговению эпителия влагалища, а также к увеличению клеточной концентрации гликогена, что способствует снижению pH влагалища. Эти изменения повышают устойчивость влагалищного эпителия к проникновению одних организмов (в том числе Neisseria gonorrhoeae) и одновременно восприимчивость к другим (Candida albicans и Trichomonas). Трансформация клеток влагалища приводит к тому, что столбчатые клетки остаются на эктоцервиксе, образуя в этой области границу из двух типов клеток, известную как «переходная зона». Ее возникновение называется эктопией (рис. 3). По мере полового созревания в этой ткани происходят инволюционные изменения, и она исчезает.
Рисунок 3. Эктопия шейки матки
Однако до этого она представляет собой уязвимый к инфекции участок, наличие которого уникально для девочек-подростков. Выявление связи между ранним началом половой жизни, более молодым гинекологическим возрастом и повышенным риском ИППП поддерживает эту теорию, объясняющую патогенез развития инфекции среди представителей младшего подросткового возраста.
г) Скрининг. Раннее выявление и лечение — основные стратегии борьбы с ИППП. Некоторые из наиболее распространенных среди подростков ИППП (в т.ч. ВПЧ, ВПГ, хламидиоз и гонорея) обычно протекают бессимптомно, поэтому, если их не выявить, они могут непреднамеренно передаваться другим людям инфицированным носителем. Инициативы по скринингу на хламидийные инфекции продемонстрировали свою эффективность, сократив число случаев ВЗОМТ практически на 40%. Федеральные и профессиональные медицинские организации рекомендуют ежегодное проведение скрининга на хламидиоз для сексуально активных женщин старше 25 лет. Тем не менее, по данным Национального центра обеспечения качества, в 2015 г. среди сексуально активных женщин в возрасте от 16 до 20 лет лишь около 42% клиенток коммерческих страховых МО и 52% клиенток СМО, работающих по программе Medicaid, прошли тестирование на хламидиоз в течение предыдущего года.
Отсутствие диалога об ИППП или предоставления соответствующих услуг во время ежегодных профилактических осмотров для подростков, имеющих опыт сексуальной жизни, — упущенная возможность для проведения скрининга и обучения. Всем подросткам, имеющим опыт сексуальной жизни, необходимо предлагать всеобъемлющие и конфиденциальные услуги в области репродуктивного здоровья, включая проведение скрининга на ИППП (табл. 2).
д) Наиболее распространенные инфекции и их клинические проявления. Синдромы ИППП обычно характеризуются по месту возникновения проявлений (вагинит) или по типу поражения (язва половых органов). Определенные комбинации имеющихся симптомов предполагают включение возможной ИППП в ДД.
1. Уретрит. Уретрит — синдром ИППП, характеризующийся воспалением уретры и обычно имеющий инфекционную этиологию. Уретрит может проявляться выделениями из уретры, дизурией, раздражением уретры или кожным зудом. Менее распространенные клинические проявления — позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, эритема наружного отверстия уретры, боль или жжение в уретре. У 30-50% мужчин заболевание протекает бессимптомно, но у некоторых на момент постановки диагноза могут отмечаться выделения из уретры. Так, характерные признаки при физикальном осмотре — слизистые или гнойные выделения из наружного отверстия уретры (рис. 4).
Рисунок 4. Выделения из уретры при гонококковой инфекции
Если при осмотре выделения не видны, то врач может попытаться спровоцировать их появление, 3-4 раза слегка надавив на уретру в направлении от ее основания к наружному отверстию. Chlamydia trachomatis и N. gonorrhoeae — наиболее часто обнаруживаемые патогены. Также было установлено, что Mycoplasma genitalium связана с уретритом, в то время как для Ureaplasma urealyticum были получены противоречивые данные в этом отношении. Trichomonas vaginalis может вызывать негонококковый уретрит, но степень преобладания этого возбудителя варьирует. ВПГ-1, ВПГ-2 и ВЭБ также в некоторых случаях являются возможными возбудителями уретрита.
Для определения этиологии уретрита доступны чувствительные диагностические тесты на выявление С. trachomatis и N. gonorrhoeae. Тем не менее в случаях, когда негонококковый уретрит не поддается лечению, также могут быть рассмотрены и другие патогены, но для мужчин коммерческие диагностические тесты недоступны. К неинфекционным причинам уретритов относятся травмы или инородные тела уретры. В отличие от женщин, среди мужчин, не имеющих в анамнезе болезней МПС, ИМП встречаются редко. Если не доказано иное, появление дизурии и выделений из уретры у типичного сексуально активного подростка указывает на наличие ИППП.
2. Эпидидимит. Воспаление придатка яичка у юношей-подростков обычно связано с ИППП, чаще всего — с С. trachomatis или N. gonorrhoeae. Эпидидимит может быть заподозрен на основании клинической картины одностороннего отека и болезненности мошонки, часто сопровождающихся гидроцеле и пальпируемым отеком придатка яичка, а также связанных с выделениями из уретры в анамнезе. Мужчины, практикующие проникающий анальный секс, также подвержены инфицированию Escherichia coli. Перекрут яичка, являющийся неотложным хирургическим состоянием, обычно сопровождается внезапным возникновением сильной боли в яичках, и его также следует учитывать при дифференциальной диагностике (ДД). Обследование на эпидидимит должно включать подтверждение наличия воспаления уретры на основании физикального осмотра, окраски по Граму секрета уретры, теста на лейкоцитарную эстеразу в моче или микроскопии осадка мочи. Использовать МАНК для выявления С. trachomatis и N. gonorrhoeae.
3. Вагинит. Вагинит — поверхностная инфекция слизистой оболочки влагалища, зачастую сопровождающаяся выделениями, причем как с вовлечением вульвы, так и без него. Бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомониаз — основные инфекции, которые могут послужить причиной появления выделений из влагалища. Бактериальный вагиноз — замена нормальной микрофлоры влагалища, представленной видом Lactobacillus, который производит перекись водорода (Н2О2), на избыточный рост анаэробных микроорганизмов, а также Gardnerella vaginalis, Ureaplasma и Mycoplasma. Хотя бактериальный вагиноз не относится к категории ИППП, сексуальная активность связана с повышенной частотой возникновения этого состояния. Вульвовагинальный кандидоз, обычно вызываемый С. albicans, может провоцировать зуд вульвы, боль, отек, покраснение и дизурию. При влагалищном исследовании выявляются: отек вульвы, трещины, экскориации или густые творожистые выделения из влагалища.
Трихомониаз вызывается простейшими Т. vaginalis. У инфицированных женщин могут возникать симптомы, характеризующиеся диффузными зловонными желто-зелеными выделениями из влагалища, а также раздражением вульвы, однако это заболевание может быть выявлено и у бессимптомных пациентов при проведении скринингового обследования. В некоторых случаях выделения из влагалища могут быть вызваны цервицитом. Рекомендуется лабораторное подтверждение диагноза, поскольку клинические проявления значительно варьируют, а пациенты могут быть одновременно инфицированы более чем одним патогеном.
4. Цервицит. При цервиците воспалительный процесс затрагивает более глубокие структуры слизистой оболочки шейки матки. Проявлениями цервицита могут быть выделения из влагалища, однако зачастую он протекает бессимптомно. Пациентки также обращаются с жалобами на нерегулярные или посткоитальные кровотечения. Цервицит характеризуется двумя основными диагностическими признаками: 1) гнойным или слизисто-гнойным эндоцервикальным экссудатом, наблюдаемым в просвете эндоцервикального канала или в эндоцервикальном мазке (например, так называемый «признак мазка»; рис. 5), в этом случае речь идет о слизисто-гнойном цервиците или просто цервиците; 2) устойчивым эндоцервикальным кровотечением, которое легко вызывается осторожным проведением ватной палочки сквозь зев шейки матки, что свидетельствует о рыхлости слизистой оболочки.
Рисунок 5. Положительный мазок на наличие слизисто-гнойных выделений из шейки матки
Изменения, связанные с цервицитом, следует отличать от эктопии шейки матки у девочек младшего подросткового возраста, чтобы избежать гипердиагностики воспаления (рис. 6; см. рис. 3). Возбудители цервицита чаще всего: С. trachomatis и N. gonorrhoeae, хотя в большинстве случаев обнаружить патоген не удается. ВПГ — менее распространенный возбудитель, вызывающий язвенные и некротические поражения шейки матки.
Рисунок 6. Воспалительные изменения шейки матки, вызванные гонококковым цервицитом
е) Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Понятие ВЗОМТ охватывает спектр воспалительных заболеваний верхних отделов женских половых путей, включая эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит, причем чаще в сочетаниях, чем в виде отдельных нозологий. У представителей младшего подросткового возраста возбудителями ВЗОМТ, как правило, являются N. gonorrhoeae и С. trachomatis; но подход к лечению ВЗОМТ должен подразумевать полипатогенную этиологию заболевания, поэтому в качестве возможных возбудителей должны также рассматриваться анаэробы — G. vaginalis, Haemophilus influenzae, кишечные грамотрицательные палочки и Streptococcus agalactiae. Кроме того, ЦМВ, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и M. genitalium также могут быть связаны с ВЗОМТ. ВЗОМТ (тубовариальный абсцесс) редко встречается у девственниц и обычно вызывается Е. coli, а у некоторых пациенток связан с ожирением и возможным забросом мочи во влагалище.
ВЗОМТ — трудная диагностическая задача по причине широкого разнообразия симптомов и признаков. Многие женщины с ВЗОМТ имеют слабо или умеренно выраженные симптомы, что приводит к большому количеству нераспознанных случаев. Медработники должны учитывать вероятность наличия ВЗОМТ у молодых сексуально активных женщин, предъявляющих жалобы на выделения из влагалища или боли в животе.
Клинический диагноз ВЗОМТ основывается на наличии хотя бы один из минимальных критериев, а именно: болезненность шейки матки, тела матки или ее придатков. Это сделано с целью ↑ диагностической чувствительности и ↓ вероятности постановки неверного или отложенного диагноза. Медработники также должны учитывать, что подростки представляют собой типичную группу диагностики ВЗОМТ, и потому начало эмпирического лечения подростков не должно откладываться. Кроме того, у большинства женщин ВЗОМТ сопровождаются слизисто-гнойными выделениями из шейки матки или признаками лейкоцитоза при микроскопии препарата вагинальных выделений в физиол. р-ре. Если выделения из шейки матки выглядят нормальными, а во влажном препарате вагинальных выделений не выявляются лейкоциты, диагноз ВЗОМТ маловероятен и следует изучить возможные альтернативные причины болевого синдрома.
К специфическим, однако не всегда практичным критериям ВЗОМТ относятся: признаки эндометрита по данным биопсии, утолщение стенок маточных труб и жидкость в них по данным трансвагинального УЗИ или МРТ, гиперемия маточных труб при допплерографии, лапароскопические признаки ВЗОМТ.
1. Синдромы, связанные с генитальными язвами. Наличие язвенного поражения на слизистой оболочке, участвующей в половом контакте, — объединяющая характеристика инфекций, связанных с этими синдромами.
Эти поражения чаще всего встречаются на половом члене и вульве, но также возникают на слизистой оболочке полости рта и прямой кишки, в зависимости от сексуальных предпочтений подростка. ВПГ и Treponema pallidum (сифилис) — наиболее распространенные микроорганизмы, связанные с синдромами генитальных язв.
Генитальный герпес, наиболее распространенная среди подростков язвенная ИППП, представляет собой хроническую вирусную инфекцию, протекающую на протяжении всей жизни. Были выявлены два типа ВПГ, передающиеся половым путем: ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев рецидивирующего генитального герпеса вызвано ВПГ-2. Однако среди молодых женщин и мужчин, вступающих в половую связь с мужчинами, ↑ доля аногенитального герпеса 1-го типа. Большинство людей, инфицированных ВПГ-2, не знают о своем диагнозе, поскольку являются носителями легких или бессимптомных форм инфекции, при этом продолжая периодически выделять вирус через половые пути. Таким образом, большинство заражений генитальным герпесом происходит от бессимптомных носителей, которые даже не подозревают о своей болезни.
Хотя первичным герпетическим поражением является пузырек (везикула), к моменту клинического проявления он чаще всего спонтанно разрывается, оставляя после себя неглубокую болезненную язву (рис. 7), в то же время рецидивы заболевания обычно менее интенсивны, и болевой синдром также менее выражен (рис. 7). До 50% первых эпизодов генитального герпеса вызваны ВПГ-1, но рецидивирующее течение и субклиническое вирусовыделение гораздо более характерны для генитальной инфекции ВПГ-2.
Рисунок 7. А — первичная герпетическая инфекция: множественные резко болезненные эрозии с полициклическими очертаниями, окруженные эритематозным ореолом; В — эрозии, окруженные эритематозным ореолом. Клинические признаки и симптомы рецидивов обычно менее выражены, чем симптомы первичной инфекции
Сифилис — менее частая причина формирования язв на половых органах у подростков по сравнению со взрослыми. Венерическая лимфогранулема, вызываемая сероварами L1-L3 С. trachomatis, встречается нечасто, хотя отдельные вспышки болезни отмечаются в среде мужчин, имеющих половые отношения с мужчинами. В этих обстоятельствах наиболее характерным проявлением является проктит или проктоколит. Зачастую пораженные мужчины ВИЧ-положительны. К необычным инфекционным причинам генитальных, анальных или перианальных язв в США и других промышленно развитых странах относятся шанкроид и донованоз.
В табл. 3 представлены клинические характеристики ДД очагов наиболее распространенных инфекций, связанных с генитальными язвами, а также приведены методы лабораторной диагностики, необходимые для наиболее точного определения возбудителя. К спектру ДД относятся: болезнь Бехчета, болезнь Крона, афтозные язвы, а также острые генитальные язвы, вызванные ЦМВ или ВЭБ. Острые язвы половых органов часто возникают после перенесенного гриппа или мононуклеоза у иммунокомпетентных женщин и не имеют связи с сексуальной активностью. Поражения имеют размер от 0,5 до 2,5 см, носят двусторонний, симметричный, множественный характер, они болезненные и некротизированные, а также связаны с паховой лимфаденопатией. Эта первичная инфекция также связана с лихорадкой и общим недомоганием.
Для постановки диагноза может потребоваться определение титра ВЭБ или проведение ПЦР. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии, в т.ч. с использованием обезболивающих ЛП.
2. Поражения половых органов и эктопаразиты. Очаги, которые представляют собой выросты на поверхности эпителия или иные ограниченные эпидермальные поражения. ВПЧ может провоцировать возникновение остроконечных кондилом и генитально-цервикальных аномалий, которые могут привести к развитию рака. Типы генитальной ВПЧ-инфекции классифицируются в зависимости от наличия у них связи с раком шейки матки. Инфицирование ВПЧ-типами низкого риска, такими как 6-й и 11-й типы, может вызывать развитие доброкачественных или незначительных изменений в клетках шейки матки, возникновение остроконечных кондилом и рецидивирующего респираторного папилломатоза. Типы ВПЧ высокого риска могут вызывать рак шейки матки, анального канала, вульвы, влагалища, а также головы и шеи. Типы ВПЧ 16 и 18 высокого риска выявляются в 70% случаев рака шейки матки. Хроническая инфекция ↑ риск развития рака шейки матки. Классификацию синдромов поражения половых органов завершают molluscum contagiosum и condyloma latum, связанные ср вторичным сифилисом.
В результате тесного физического контакта во время полового акта часто возникает заражение лобковой области эктопаразитами, например лобковый педикулез или папулезные очаги чесотки.
3. ВИЧ и HBV. У большинства инфицированных подростков ВИЧ-инфекция и HBV текут бессимптомно и проявляются неожиданно. Высокий уровень охвата вакцинацией младенцев и подростков привел к существенному ↓ заболеваемости острым HBV среди подростков, рожденных в США. В этой возрастной группе факторы риска, выявленные при сборе анамнеза или в процессе рутинного дородового скрининга, с гораздо большей вероятностью приведут к возникновению подозрения на инфекцию и проведению соответствующей лабораторной диагностики, чем какие-либо клинические проявления.
ж) Диагностика. Чаще всего подростки, зараженные вирусными и бактериальными возбудителями ИППП, не сообщают о симптомах, которые бы указывали на наличие у них инфекции. Используя очень чувствительный неинвазивный метод МАНК для выявления хламидиоза и гонореи, медработники обнаружили, что большинство генитальных инфекций у женщин, а также у многих мужчин протекают бессимптомно. Тщательный сбор сексуального анамнеза — ключ к выявлению подростков, которых следует обследовать на ИППП, а также тех, кому требуется проведение лабораторной диагностики по поводу уже имеющегося ИППП-синдрома.
Обсуждение сексуального анамнеза должно проводиться на уровне, который соответствует развитию пациента. Помимо вопросов, касающихся наличия каких-либо выделений из влагалища или уретры, очагов поражения на половых органах и боли внизу живота у женщин, следует также расспрашивать пациентов о предшествующем лечении, проводившемся в связи с какими-либо симптомами ИППП, в т.ч. о самолечении безрецептурными ЛП. Диспареуния — постоянный симптом, который беспокоит подростков с ВЗОМТ. Медработники должны расспросить пациента о его возможной оральной или анальной сексуальной активности, чтобы определить места сбора образцов.
Уретрит необходимо подтвердить объективно путем выявления признаков воспаления или свидетельств инфекционной этиологии заболевания. Наличие у пациента жалоб, не подтвержденных объективными клиническими или лабораторными данными, не соответствует ДК. Воспаление может быть подтверждено при наличии: а) слизисто-гнойных выделений из уретры; б) 2 и более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии уретрального секрета, окрашенного по Граму; в) 10 и более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии первичной порции мочи; г) положительного результата теста на лейкоцитарную эстеразу мочи в первичной порции мочи. Проведение лабораторной оценки важно для выявления вовлеченных в процесс патогенов с целью определения тактики лечения, уведомления партнера и последующего контроля болезни. Рекомендуется исследование мочи МАНК на С. trachomatis и N. gonorrhoeae. У мужчин наличие грамотрицательных в/клеточных диплококков при микроскопии уретрального мазка подтверждает диагноз гонококкового уретрита.
Важный компонент диагностической оценки выделений из влагалища, шейки матки или уретры — проведение исследований на хламидиоз и гонорею посредством МАНК. МАНК — наиболее чувствительный из имеющихся на сегодняшний день тестов на хламидиоз и гонорею, разрешен для использования с образцами мочи, мазками из уретры, влагалища и цервикального канала. Многие из МАНК для хламидиоза одобрены FDA для оценки вагинальных мазков, самостоятельно собранных пациентами в клинических условиях, а также образцов жидкостной цитологии. Вагинальные мазки у женщин и первичная порция мочи у мужчин считаются оптимальными типами образцов. Женская моча остается приемлемым образцом для применения МАНК с целью диагностики хламидиоза и гонореи, однако ее использование может иметь несколько меньшую эффективность по сравнению с цервикальным или вагинальным мазками.
При выявлении уретральной инфекции у мужчин моча — рекомендуемый образец для анализа. МАНК для гонореи и хламидиоза хорошо работают с ректальными мазками и мазками из ротоглотки и могут быть использованы клиническими лабораториями, которые завершили необходимые проверочные испытания на соответствие стандартам Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA); к их числу относится большинство клинических лабораторий.
Обследование девочек-подростков с вагинитом включает проведение лабораторных анализов. Традиционно причину вагинальных симптомов устанавливали при помощи определения уровня pH и проведения микроскопического исследования выделений. Тем не менее на рынке также доступны экспресс-тесты на вагинит, для которых не требуется соответствие требованиям CLIA. При использовании pH-полосок повышенный уровень pH (т.е. выше 4,5) часто встречается при бактериальном вагинозе или трихомониазе. Поскольку определение pH — не высокоспецифичный метод, после его проведения следует также исследовать имеющиеся выделения. Для проведения микроскопического исследования на одно предметное стекло можно нанести выделения, разведенные 1-2 каплями 0,9% физиол. р-ра, а на другое — выделения, разведенные 10% р-ром калия гидроксида. При изучении под микроскопом предметного стекла с физиол. р-ром могут быть выявлены подвижные или мертвые клетки Т. vaginalis, а также ключевые клетки (эпителиальные клетки, границы которых закрыты мелкими бактериями), характерные для бактериального вагиноза.
Лейкоцитоз без признаков наличия трихомонад или дрожжевой инфекции обычно указывает на цервицит. Дрожжи или псевдогифы рода Candida легче идентифицировать в образцах, разведенных р-ром калия гидроксида (рис. 8).
Рисунок 8. Наиболее распространенные нормальные и аномальные результаты микроскопии влагалищного отделяемого: КОН — раствор калия гидроксида; ПМЯЛ — полиморфноядерный лейкоцит
Чувствительность микроскопии — ~50%, и для получения оптимальных результатов требуется немедленная оценка созданного предметного стекла, поэтому отсутствие положительных результатов не исключает возможности наличия инфекции. Более чувствительные экспресс-тесты на вагинит включают в себя трихомонадный тест OSOM, который представляет собой иммунохроматографические капиллярные тест-полоски и обладает чувствительностью 83%. Тест OSOM BVBLUE выявляет повышенную активность сиалидазы влагалищной жидкости — фермента, продуцируемого бактериальными патогенами, связанными с бактериальным вагинозом (в т.ч. Gardnerella, Bacteroides, Prevotella и Mobiluncus), — и обладает 90% чувствительностью. Оба теста не требуют соответствия требованиям иммунохемилюминесцентного исследования, результаты доступны через 10 мин.
Также доступны клинические лабораторные тесты на вагинит. Affirm VPIII — зондовый тест с применением нуклеиновых кислот средней сложности, при помощи которого можно выявить наличие Т. vaginalis, G. vaginalis и С. albicans; тест имеет чувствительность 63% и специфичность >99,9%, а его результаты доступны через 45 мин. Некоторые МАНК, разработанные для гонореи и хламидиоза, также позволяют провести тестирование на Т. vaginalis биологического материала женщин, ранее уже проверенного на N. gonorrhoeae и С. trachomatis, причем оно считается «золотым стандартом» обнаружения инфекций, вызываемых представителями рода Trichomonas.
Выявление объективных признаков воспаления вульвы при отсутствии вагинальных патогенов, наряду с минимальным количеством выделений, позволяет предполагать наличие механической, химической, аллергической или другой неинфекционной причины раздражения (табл. 4).
Окончательный диагноз ВЗОМТ сложно поставить лишь на основании клинических данных. Клинический диагноз неточный, и ни один анамнестический, физикальный или лабораторный результат не считается одновременно чувствительным и специфичным для диагностики острых ВЗОМТ. Прогностическая ценность клинических критериев составляет лишь 65-90% таковой для лапароскопии. Несмотря на то что медработники должны поддерживать низкий порог диагностики ВЗОМТ, для повышения специфичности диагноза могут также быть рассмотрены дополнительные критерии, такие как результаты трансвагинального УЗИ (табл. 5).
Клеточная культура и ПЦР — предпочтительные методы диагностики ВПГ. Метод посева вирусной культуры обладает низкой чувствительностью, а периодическое выделение вируса приводит к ложноотрицательным результатам. МАНК (в т.ч. ПЦР-тесты на выявление ДНК ВПГ) более чувствительны и в настоящее время становятся все доступнее для диагностики генитальной ВПГ-инфекции. Проба Цанка обладает низкими показателями чувствительности и специфичности, и поэтому ее нельзя считать надежной.
Точные типоспецифические серологические ВПГ-тесты основаны на использовании гликопротеидов, являющихся специфичными для ВПГ, — G2 (ВПГ-2) и G1 (ВПГ-1). В настоящее время доступны оба лабораторных экспресс-теста. Поскольку почти все инфекции, связанные с ВПГ-2, передаются половым путем, обнаружение типоспецифических АТл к ВПГ-2 предполагает наличие аногенитальной инфекции. Обнаружение АТл исключительно к ВПГ-1 интерпретировать труднее, что обусловлено высокой частотой заражения пероральной формой ВПГ в детском возрасте. Типоспецифические серологические анализы на ВПГ могут быть полезны в следующих случаях: 1) рецидивирующие генитальные симптомы или атипичные симптомы при отрицательных результатах посевов на культуру ВПГ; 2) клинический диагноз генитального герпеса без лабораторного подтверждения; 3) пациент, партнер которого страдает генитальным герпесом, особенно если рассматривается возможность проведения подавляющей противовирусной терапии с целью предотвращения риска передачи.
Для тестирования на сифилис используются нетрепонемные тесты: экспресс-диагностический тест на сифилис или тест Лаборатории изучения венерических заболеваний (VDRL, Venereal Disease Research Laboratories), а также трепонемные тесты, такие как реакция абсорбции флюоресцирующих АТл к трепонемам, РПГА с АГн Т. pallidum и различные иммуноферментные и хемилюминесцентные анализы (ИФА/хемилюминесцентное исследование). Однако многие клинические лаборатории выбрали обратную последовательность скрининга, при которой сначала выполняется трепонемный ИФА/хемилюминесцентное исследование, за которым следует тестирование реактивных сывороток с помощью нетрепонемного теста (например, экспресс-диагностический тест на сифилис). Положительный результат трепонемного ИФА или хемилюминесцентного исследования может означать как ранее леченный, так и нелеченый или не полностью вылеченный сифилис. Возможно получение ложноположительных результатов, особенно в группах населения с низкой распространенностью сифилиса.
Лицам с положительным результатом скринингового трепонемного теста необходимо пройти стандартный нетрепонемный тест с определением титра (экспресс-диагностический тест на сифилис или VDRL) для принятия решения о дальнейшей тактике ведения. Если результаты ИФА/хемилюминесцентного исследования и экспресс-диагностический тест на сифилис/VDRL противоречат друг другу, лаборатория должна также выполнить другой трепонемный тест, чтобы подтвердить первичные результаты. Считается, что пациенты с противоречивыми серологическими результатами ИФА/хемилюминесцентного исследования и экспресс-диагностический тест на сифилис/VDRL, сыворотки которых являются реактивными в РПГА, болели сифилисом в прошлом или больны в настоящий момент; если реакция микрогемагглютинации отрицательная, то сифилис маловероятен (рис. 9).
Рисунок 9. Алгоритм, рекомендованный Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для скрининга на сифилис с обратной последовательностью: скрининговый трепонемный тест с последующим подтверждением полученного результата при помощи нетрепонемного теста
Экспресс-тестирование на ВИЧ, результаты которого доступны уже через 10-20 мин, может быть полезным в тех случаях, когда вероятность того, что подростки вновь вернутся в клинику за результатом анализа, довольно мала. Помимо хемолюминесцентного исследования, доступны тесты с использованием образцов цельной крови из пальца и слюны. Клинические исследования продемонстрировали, что эффективность экспресс-теста на ВИЧ сопоставима с результатами ИФА. Поскольку результаты некоторых реактивных тестов могут быть ложноположительными, результат каждого реактивного экспресс-теста требует дополнительного подтверждения.
з) Лечение. См. статьи на сайте о лечении заболеваний, вызванных конкретными микроорганизмами (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), а также табл. 6-8. Схемы лечения кандидозного вагинита и педикулеза с использованием безрецептурных ЛП ↓ финансовые барьеры и препятствия для доступа подростков к быстрому лечению; но перед использованием необходимо учесть потенциальные риски неадекватного самолечения, а также осложнения, которые могут возникнуть в результате отсутствия лечения более серьезных инфекций. Дополнительные обязанности врача: максимизация приверженности лечению, информирование и лечение половых партнеров пациентов, решение вопросов, связанных с профилактикой и контрацепцией, предложение доступных вариантов вакцинации для предотвращения ИППП, принятие всех возможных мер, направленных на сохранение фертильности.
Мужчины и женщины, инфицированные хламидиозом или гонореей, должны пройти повторное обследование через ~3 мес после проведенной терапии (вне зависимости от того, считают ли они, что их половые партнеры получали лечение) либо когда они в следующий раз обратятся за МП в течение 12 мес после первичного курса лечения. После выявления инфекции, в случае наличия половых контактов в течение 60 дней до момента возникновения симптомов или установки диагноза, рекомендуется проведение обследования и лечения полового партнера; если же последний половой контакт был >60 дней назад, то обследование и лечение провести последнему половому партнеру, даже если у него нет никаких симптомов. После завершения пациентом и партнером назначенного курса лечения воздерживаться от сексуальной жизни в течение еще как минимум 7 дней. Тест на беременность проводить всем женщинам с подозрением на ВЗОМТ, поскольку его результат влияет на дальнейшую врачебную тактику. Кроме того, в случае выявления инфекции, возбудителем которой является микроорганизм рода Trichomonas, повторить тестирование через 3 мес после окончания курса лечения.
Во многих случаях процесс диагностики и лечения протекает в рамках конфиденциальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Таким образом, следует с самого начала разъяснить пациенту необходимость информирования руководства департамента здравоохранения о случаях выявления определенных ИППП. Деятельность департаментов здравоохранения не подпадает под действие Закона о переводе и доступности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Affordability Act, HIPAA) и не нарушает право пациентов на конфиденциальность. Роль департамента здравоохранения заключается в том, чтобы обеспечить проведение лечения и выявление случаев заболевания, а также информировать половых партнеров пациента об их возможном заражении ИППП. Экстренное лечение партнеров — клиническая практика лечения половых партнеров пациентов, имеющих установленный диагноз хламидиоза или гонореи, которая реализуется путем предоставления пациенту рецептов или ЛП для его или ее партнеров без проведения предварительного медицинского осмотра этих лиц. Так, экстренное лечение партнеров — стратегия, направленная на ↓ дальнейшей передачи инфекции.
В рандомизированных исследованиях было показано, что экстренное лечение партнеров ↓ частоту устойчивых или рецидивирующих случаев гонореи и хламидиоза. Серьезные нежелательные реакции редко возникают при использовании рекомендованных схем лечения хламидиоза и гонореи, подразумевающих применение доксициклина, азитромицина и цефиксима. Преходящие побочные эффекты со стороны ЖКТ встречаются чаще, но они редко приводят к развитию тяжелых осложнений. Большинство штатов разрешает экстренное лечение партнеров напрямую или может дать разрешение на его применение. Получить информацию об экстренном лечении партнеров и законах штата можно на веб-сайте CDC.
и) Профилактика. Представители ООЗ должны интегрировать в педиатрическую клиническую практику процесс полового воспитания, в который будут вовлечены дети с раннего детского до подросткового возраста. Медработники должны консультировать подростков по поводу сексуального поведения, связанного с повышенным риском заражения ИППП, а также обучать их использованию доказательных стратегий профилактики этих заболеваний (к этому относится обсуждение воздержания и других стратегий Ф риска, таких как регулярное и правильное использование презервативов). Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force) рекомендует проводить высокоинтенсивное поведенческое консультирование для профилактики ИППП среди всех сексуально активных подростков. Введение вакцины против ВПЧ («Гардасил») рекомендуется мальчикам и девочкам в возрасте 11 и 12 лет как часть плановой иммунизации. Догоняющая вакцинация рекомендуется девушкам в возрасте от 13 до 26 лет и юношам в возрасте от 13 до 21 года, которые еще не получили прививку или не полностью завершили процесс вакцинации; также могут быть вакцинированы мужчины в возрасте от 22 до 26 лет.
