Сексуальное посягательство — это акт насилия, который может включать/не включать изнасилование. Изнасилование, также являющееся актом насилия, при этом не является половым актом. Изнасилование исторически определяется как принудительный половой акт с применением физической силы/психологического воздействия на женщину/мужчину. Признавая, что понятие полового акта не требует определения, Министерство юстиции США определяет изнасилование как «проникновение во влагалище/анус, независимо от того, насколько оно незначительно, любой частью тела/предметом, а также проникновение в полость рта половым органом другого лица без согласия на то потерпевшего лица».
РФ: существуют НПА, регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Уголовный кодекс Российской Федерации, принят Государственной думой 24 мая 1996 г. «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. № 346н.
а) Эпидемиология. Точные данные о количестве изнасилований недоступны, поскольку во многих случаях жертвы не сообщают о произошедшем. По некоторым оценкам, 1 из 5 женщин и 1 из 71 мужчины подвергаются изнасилованию в течение своей жизни. Число зарегистрированных жертв изнасилования среди женщин выше, чем этот же показатель среди мужчин, однако данные о случаях изнасилования среди мужчин чаще бывают заниженными. Национальный опрос жертв преступности, проведенный в 2010 г. Министерством юстиции США, показал, что годовые показатели числа жертв сексуальной виктимизации на 1000 человек составляют 4,1 среди лиц в возрасте 12-17 лет и 3,7 — среди лиц 18-34 лет.
В период с 1995 по 2013 г. самый высокий уровень изнасилований и сексуальных посягательств был зафиксирован среди девочек-подростков в возрасте 18-24 лет. Проведенное в 2014 г. Национальное исследование подверженности детей насилию (The National Survey of Childrens Exposure to Violence, NatSCEV) установило, что 12,9% подростков в возрасте 14-17 лет были жертвами какой-либо формы сексуальной виктимизации за прошедший год, 21,7% хотя бы однажды подвергались сексуальной виктимизации в течение своей жизни; 4,2% стали жертвами сексуальных посягательств в прошлом году и 10,2% — в течение жизни. Это исследование также продемонстрировало, как пережитый ранее опыт насилия повышает риск сексуальной виктимизации.
Молодые люди, в прошлом подвергавшиеся жестокому обращению со стороны кого-либо из родителей/опекунов, в 4 раза чаще подвергались сексуальной виктимизации и чаще чем в 4 раза — если имелся хотя бы один свидетель произошедшего акта насилия. Среди подростков в возрасте 18-24 лет уровень изнасилований и сексуальных посягательств был в 1,2 раза выше среди тех из них, кто не учился в колледже. Кроме того, несколько исследований, посвященных молодежи в системе ювенальной юстиции, демонстрирует особенно высокую распространенность предшествующей сексуальной виктимизации среди девочек, попадающих в систему правосудия по делам несовершеннолетних.
Изнасилования происходят во всем мире и особенно распространены в периоды войн и вооруженных конфликтов. По оценкам ВОЗ, изнасилования и домашнее насилие являются причиной потери 5-16% здоровых лет жизни среди женщин репродуктивного возраста.
Среди девушек-подростков и молодых совершеннолетних людей уровень изнасилований выше, чем в любой другой возрастной группе. Трудности, с которыми сталкиваются подростки в процессе нормального развития, могут способствовать этой уязвимости следующим образом:
1) возникновение независимости от родителей и установление отношений вне семьи может подвергнуть подростков воздействию незнакомой среды и ситуаций, с которыми они пока не готовы столкнуться;
2) свидания и привыкание к своей сексуальной ориентации могут привести к нежелательным действиям, однако подростки слишком неопытны, чтобы их избежать;
3) в младшем подростковом возрасте юноши и девушки могут быть наивными и более доверчивыми, чем следует.
Многие подростки являются подкованными в техническом отношении, и это дает лицам, планирующим совершение развратных действий, доступ к доверчивым представителям уязвимых групп населения, которые ранее оставались вне зоны их досягаемости. Социальные сети, чаты и сайты онлайн-знакомств представляют собой серьезный риск для подростков, приводя к переписке с неизвестными им ли-цами/членами их семьи, при этом одновременно обеспечивая ложное чувство безопасности, возникающее из-за дистанционного характера электронных взаимодействий. Решительно настроенный преступник может заполучить конкретную информацию, необходимую для того, чтобы выследить подростка и организовать с ним встречу с целью сексуальной виктимизации.
Некоторые подростки подвержены более высокому риску стать жертвами изнасилования, чем другие (табл. 1).
б) Типы изнасилований. Изнасилование и сексуальные посягательства могут происходить при различных обстоятельствах (табл. 2, 3). Жертва может подвергнуться сексуальному посягательству/изнасилованию со стороны кого-то, кого она знает, или со стороны незнакомца, однако чаще всего преступник знаком жертве. Понимание этих обстоятельств позволяет использовать подход, более чувствительный к перенесенной травме, что может повлиять на ход лечения и взаимодействие с пациентом. Обстоятельства произошедшего, а также отношения между нападавшим и жертвой могут повлиять на то, будет ли пациент разглашать информацию о случившемся, и если да — то когда и в какой форме.
Пол жертвы также может повлиять на этот процесс; трансгендеры и мужчины с меньшей вероятностью, чем женщины, раскрывают информацию о произошедшем с ними изнасиловании/сексуальном посягательстве. Пол нападавшего может совпадать с полом жертвы/отличаться от него; преступник может действовать в одиночку/вместе с сообщниками. При любом сценарии сексуальное посягательство/изнасилование могут осуществляться с применением угроз, принуждения, физической силы/наркотиков.
Изнасилование знакомым человеком, являющееся наиболее распространенной формой изнасилования, совершается известным жертве лицом, не принадлежащим к членам его семьи. Если известным жертве нападавшим является член семьи, родитель, опекун/кто-либо, обладающий властью, такая ситуация будет классифицирована как сексуальное насилие. Взаимоотношения жертвы и нападавшего могут вызвать конфликт лояльности в семье, и рассказ подростка может быть воспринят родственниками с недоверием и/или скептицизмом. Изнасилование подростка со стороны знакомого отличается от изнасилования взрослого человека тем, что в этих случаях оружие используется реже, а жертвы реже получают телесные повреждения.
Изнасилование на свидании — это сексуальное насилие, совершаемое лицом, находящимся в близких отношениях с жертвой. Эти жертвы могут быть новичками в конкретной среде (первокурсники в колледже, недавно переехавшие в город/перешедшие в новую среднюю школу) и потому не иметь сильной социальной поддержки. Жертвы могут испытывать трудности с установлением границ/пределов допустимого со своим партнером, а в некоторых случаях они могут находиться в состоянии алкогольного опьянения во время инцидента. Нападавший может интерпретировать пассивность жертвы как согласие и потому отрицать обвинения в принуждении/применении силы; кроме того, он сам также может находиться в состоянии алкогольного опьянения во время нападения.
Изнасилование с применением наркотиков может быть обусловлено использованием запрещенных и/или легальных ПАВ. Лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, могут иметь более высокую вероятность быть изнасилованными знакомым человеком/на свидании. Еще более хищническим является тайное введение ЛП потенциальным жертвам. В подобных ситуациях основными в-вами, используемыми для этих незаконных целей, являются ЛП для изнасилования на свидании, такие как гамма-гидроксимасляная кислота (ГАМК), флунитразепам («Рогипнол») и кетамин («Кетамина гидрохлорид»), однако также могут использоваться алкоголь, бензодиазепины, стимуляторы, барбитураты, опиаты и др..
Их фармакологические свойства делают эти ЛП эффективными для данных целей, поскольку они просты в использовании, легко маскируются (без цвета, запаха и вкуса), а также имеют быстрое начало действия, что приводит к антероградной амнезии, и быстро выводятся, поскольку характеризуются коротким периодом полураспада. Для обнаружения этих ЛП необходимы высокий уровень клинического подозрения и проведение медицинского обследования в течение 8-12 ч после инцидента с назначением специфических анализов, поскольку рутинный токсикологический скрининг является в этом случае недостаточным.
Жертвы изнасилований на свидании/со стороны знакомых людей зачастую испытывают проблемы с доверием, а также страдают от самообвинения и чувства вины в течение долгого времени после инцидента, что приводит к потере ими уверенности в своих суждениях относительно последующих отношений. Потерпевшие почти всегда стыдятся случившегося с ними и редко сообщают об изнасиловании. Также они обычно неохотно рассказывают об изнасиловании семье, друзьям/психологу и могут никогда не излечиться от полученных психологических травм. Для ЛГБТ-подростков уровень стыда и нежелания раскрывать информацию о произошедшем изнасиловании может быть еще выше.
Сексуальная эксплуатация детей в коммерческих целях, также известная как секс-торговля, является более сложной формой сексуальной виктимизации и считается одной из форм жестокого обращения с детьми. На федеральном уровне секс-торговля определяется как вербовка, укрывательство, транспортировка, снабжение, овладение, покровительство/подстрекательство, применяемые к лицу посредством силы, обмана/принуж-дения с целью вовлечения его в сферу коммерческого секса. Хотя сутенер зачастую лично вербует жертв, он может использовать для этого и других людей. Жертвы могут подвергаться физическому и сексуальному насилию как со стороны сутенеров, так и со стороны клиентов.
Многие из этих молодых людей подвергались жестокому обращению в детском возрасте, что повышает их уязвимость перед этой формой насилия. Страх, обусловленный последствиями разоблачения, а также приобретенные навыки выживания зачастую приводят к высокой сдержанности, с которой жертвы отвечают на вопросы медработников.
Изнасилование мужчины обычно относится к изнасилованию лицом того же пола. Определенные группы молодых мужчин подвержены высокому риску стать жертвами изнасилования (см. табл. 1). Изнасилование мужчины, происходящее за пределами исправительного учреждения, обычно включает в себя принуждение подростка мужского пола со стороны кого-либо, считающегося для него авторитетной фигурой, будь то мужчина/женщина. Мужчины, ставшие жертвами изнасилования, часто испытывают противоречивые чувства относительно собственной сексуальной идентичности и сомневаются, не являются ли они гомосексуалистами. Проблемы, связанные с потерей контроля и чувством бессилия, особенно сильно беспокоят мужчин, ставших жертвами изнасилования; у них часто наблюдаются симптомы тревоги, депрессия, нарушения сна и суицидальные мысли.
Изнасилование незнакомцем реже встречается среди подростков и является схожим с изнасилованием взрослых людей. Сценарии изнасилования незнакомцем могут быть самыми разными (см. табл. 3). Тем не менее такие изнасилования часто происходят с похищениями, применением оружия и повышенным риском получения телесных повреждений. В случае этих изнасилований о них с большей вероятностью будет заявлено в полицию, а нападавшие будут привлечены к ответственности.
в) Клинические проявления. Острые проявления, характерные для подростков, переживших изнасилование, могут значительно варьировать — от истероидности до почти немой отстраненности. Даже если они не выглядят испуганными, большинство жертв чрезвычайно напуганы и очень обеспокоены (самим инцидентом, тем, что они рассказали кому-то об изнасиловании, осмотром и всем происходящим процессом, включая его возможные последствия). Поскольку подростки по развитию находятся между детьми и взрослыми, их реакция на изнасилование может содержать в себе как детские, так и взрослые элементы поведения. Многие подростки, особенно представители младшего подросткового возраста, могут испытывать определенную когнитивную дезорганизацию.
Подростки могут неохотно сообщать об изнасиловании по разным причинам, к которым относятся самообвинение, страх, смущение, а при изнасиловании с применением наркотиков — неуверенность в том, что они правильно помнят детали произошедшего. В отличие от детей, переживших изнасилование, которые обычно вызывают у окружающих сочувствие и поддержку, жертвы-подростки зачастую сталкиваются с тщательной проверкой достоверности сообщаемой ими информации, а также с необоснованными обвинениями в произошедшем нападении со стороны общества. Подобная точка зрения является безосновательной и никогда не должна иметь место при обследовании жертвы-подростка, включая те случаи, когда изнасилование было совершено знакомым человеком.
Даже если подростки не сообщают об изнасиловании, то позднее они могут обратиться к врачу в связи с опасениями по поводу возможной беременности при наличии симптомов/опасений по поводу ИППП, а также в связи с признаками ПТСР, такими как нарушения сна, ночные кошмары, перепады настроения и травматические воспоминания (флешбэки). Др. подростки могут иметь психосоматические жалобы/сообщать о проблемах с учебой; все подростки должны проходить обследование на предмет возможной сексуальной виктимизации в ходе большинства медосмотров.
г) Опрос и физикальное обследование. Целью медицинского освидетельствования после сексуального посягательства являются предоставление подростку МП, а также сбор и документация доказательств нападения (в тех случаях, когда это возможно). Несмотря на то что многие подростки откладывают обращение за МП, некоторые из них обращаются в клинику в течение 72 ч после изнасилования, и в этом случае пациенту следует предложить провести сбор судебных доказательств (некоторые протоколы позволяют проводить эту процедуру в период до 96 ч после изнасилования). Проводить оценку случая изнасилования или по возможности контролировать ее должны опытные врачи, прошедшие соответствующее обучение и обладающие знаниями в области сбора судебных доказательств и медико-правовых процедур.
К обязанностям клинициста относятся: оказание поддержки жертве изнасилования, сбор анамнеза в неосуждающей манере, проведение полного обследования без повторной травматизации жертвы, а также сбор судебно-медицинских доказательств. Врач должен направить пациента на проведение лабораторных исследований, назначить профилактическое лечение ИППП и меры экстренной контрацепции, организовать необходимые консультации и подать отчет в соответствующие органы, как это указано в законодательстве. Вынесение решения о том, произошло ли изнасилование, не входит в обязанности врача; оно находится в ведении правовой системы.
В идеале сбор анамнеза должен осуществляться врачом, владеющим методикой проведения судебно-медицинской экспертизы. В любом случае анамнез следует собирать, задавая только открытые вопросы, чтобы получить информацию по следующим аспектам:
1) что произошло;
2) где это произошло;
3) когда это произошло;
4) кто это сделал.
После сбора краткого анамнеза, включая подробную информацию о типе физического контакта, который произошел между жертвой и нападавшим, клиницист обязан провести тщательный и полный физикальный осмотр, задокументировав все выявленные травмы. В ходе всего обследования медработники должны оказывать жертве изнасилования чуткую поддержку без проявления осуждения, поскольку жертва-подросток пережила серьезную травму и подвержена ретравматизации во время этого процесса. Следует подробно объяснить жертве каждый компонент проводимой оценки, позволяя подростку максимально контролировать ситуацию, включая возможность отказа от завершения какой-либо части/всего процесса сбора судебных доказательств.
Если подросток изъявляет такое желание, зачастую бывает полезно разрешить близкому человеку, которому он доверяет (например, члену семьи, другу/защитнику жертв изнасилования), присутствовать при проведении обследования.
Перед тем как приступить к диагностике, врач должен ознакомиться с комплектом для сбора судебных доказательств. В США комплекты для сбора судебно-медицинских доказательств различаются в зависимости от штата, однако большинство из них включает некоторые/все из приведенных ниже компонентов: судебные доказательства наличия следов спермы, обнаруженные при помощи люминесцентной лампы с длиной волны ~490 нм (многие лампы Вуда не подходят для этих целей); мазки с мест укусов для определения генетических маркеров (ДНК, группа по АВ0); мазки с любых естественных отверстий/лю-бых поверхностей тела, на которых могут присутствовать остатки слюны; документация острых повреждений кожи с использованием схем тела и фотографий (с присутствием в кадре стандартных измерительных приборов). Места, куда были наложены средства фиксации, следует тщательно осмотреть на предмет наличия травм; к этим областям относятся конечности, шея и внутренняя поверхность слизистой оболочки рта, на которой можно увидеть отпечаток зубного ряда.
Обследование половых органов женщины, ставшей жертвой изнасилования, следует проводить во время нахождения пациентки в положении для проведения литотомии. Коленно-грудное положение может использоваться в качестве уточняющей техники осмотра, особенно для оценки состояния заднего края девственной плевы. Обследование половых органов мужчины, ставшего жертвой изнасилования, следует проводить во время нахождения пациента в положении лежа на спине. Осмотр должен включать тщательное обследование всего таза, половых органов и перианальной области. Врачу следует задокументировать любые острые проявления, такие как отеки, эритемы, петехии, кровоподтеки, кровотечения/разрывы мягких тканей.
Водный р-р толуидинового синего (1%), который связывается с ядросодержащими клетками, может использоваться во время обследования в остром периоде с целью улучшения визуализации микротравм в перианальной области. Любое нарушение целостности поверхностных слоев эпидермиса способствует поглощению красителя и потому не позволяет отличить кожные трещины от травмы, раздражения/инфекции. Дополнительно можно использовать кольпоскоп с целью оптического увеличения и фото-документирования травм.
д) Лабораторные данные. Если подросток обращается за МП в течение 72-96 ч после сексуального посягательства, ему следует предложить проведение сбора судебных доказательств. Вне зависимости от решения подростка относительно сбора судебных доказательств ему должна быть предложена МП, включающая проведение физикального осмотра и лабораторных исследований (табл. 4), а также назначение профилактической терапии. С целью повторного проведения лабораторных тестов следует запланировать контрольные визиты в клинику.
е) Лечение. Лечение включает профилактическую АБТ ИППП и экстренную контрацепцию. CDC сообщают, что трихомониаз, бактериальный вагиноз, гонорея и хламидийная инфекция являются наиболее часто диагностируемыми инфекциями среди женщин, подвергшихся сексуальным посягательствам. Подросткам, которые стали жертвами изнасилования, рекомендуется проведение профилактической АВТ в связи с высоким риском заражения ИППП и развития ВЗОМТ (табл. 5). Следует рассмотреть возможность назначения 2-3 антиретровирусных ЛП для постконтактной профилактики ВИЧ; необходимо проконсультироваться с врачом-инфекционистом, если у пациента выявлены более значимые факторы риска передачи вируса (например, если известно, что нападавший является ВИЧ-«+»/если у жертвы обнаружены значительные повреждения слизистых оболочек), чтобы назначить тройную схему АРВТ (рис. ниже).
Алгоритм оценки и лечения возможной ВИЧ-инфекции. нПКП — непрофессиональная постконтактная профилактика
Аналогичные действия следует проводить в отношении возможного контакта с вирусом гепатита В у вакцинированных/невакцинированных лиц. Клиницисты должны учитывать важность соблюдения пациентом режима медицинского и психологического лечения, а также последующего ухода.
Во время первичного приема врач должен указать на необходимость продолжения наблюдения и лечения, включая психологическое консультирование. Подростки, ставшие жертвами сексуальных посягательств, подвержены повышенному риску развития ПТСР и депрессии, причинения вреда самим себе, появления суицидальных мыслей, участия в правонарушениях, злоупотребления ПАВ, а также имеют более высокий риск повторной сексуальной виктимизации. Подростку-жертве вместе с родителями важно осознавать ценность своевременного оказания консультационных услуг для уменьшения этих потенциальных долгосрочных последствий. Консультации должны быть организованы в ходе проведения первоначального обследования с последующим наблюдением лечащего врача, которое будет организовано с целью повышения комплаентности пациентов. Консультации для членов семьи жертвы могут помочь им научиться оказывать соответствующую поддержку подростку.
Предупредите родителей, чтобы они не использовали произошедшее посягательство в качестве подкрепления своей родительской правоты, поскольку это послужит лишь неправомерным возложением вины на жертву-подростка.
ж) Профилактика. Первичная профилактика может быть реализована путем просвещения лиц предподросткового возраста и подростков по вопросам, касающимся изнасилований, здоровых взаимоотношений, интернет-опасностей, а также изнасилований с применением наркотиков и алкоголя. Соответствующая предупреждающая информация должна быть адресована как юношам, так и девушкам, обучающимся в средних школах и колледжах. Во время вводно-ознакомительных курсов в колледже настоятельно рекомендуется уделять особое внимание профилактическим аспектам. Следует избегать ситуаций, сопряженных с высоким риском, которые могут повысить вероятность сексуальных посягательств (таких как употребление наркотиков/алкоголя). Вторичная профилактика включает информирование подростков о преимуществах своевременного проведения медосмотра в случае изнасилования.
Врачи должны в индивидуальном порядке расспрашивать подростков об их прошлом опыте, связанном с принудительным/нежеланным сексуальным поведением, и предлагать свою помощь в преодолении этих травм. Важность профилактики невозможно переоценить, поскольку подростки в непропорционально большей степени, чем другие группы населения, страдают от изнасилований, а также являются особенно уязвимыми для их долгосрочных последствий.
