а) Этиология. Постоянная аспирация даже небольшого объема содержимого желудка, носовой/ротовой полости может привести к рецидивирующему бронхиту/бронхиолиту, рецидивирующей пневмонии, ателектазу, бронхообструкции, кашлю, апноэ и/или ларингоспазму. Гранулематозное, интерстициальное воспаление, фиброз, липоидная пневмония и облитерирующий бронхиолит — основные гистопатологические признаки поражения легких.
Большинство случаев клинически проявляются воспалением ДП и редко сопровождаются значительными осложнениями. В табл. 1 перечислены заболевания, которые часто вызывают рецидивирующую аспирацию. Нарушение координации мышц ротоглотки, приводящее к нарушению глотания, является самой частой проблемой, лежащей в основе рецидивирующей пневмонии у госпитализированных детей. В двух публикациях было показано, что в качестве основной проблемы дисфагия с аспирацией выступает у 26-48% таких детей.
Липоидная пневмония может возникнуть после использования домашних/народных средств, включая пероральное/назальное применение животных/растительных масел для лечения различных детских болезней, что часто наблюдается в странах Ближнего Востока, Азии, Индии, Бразилии и Мексике. В этих случаях языковой барьер и недоверие родителей могут отсрочить постановку правильного диагноза.
ГЭРБ также нередко предрасполагает к рецидивирующим респираторным заболеваниям, но она реже, чем дисфагия, вызывает рецидивирующую пневмонию. ГЭРБ и микроаспирация у реципиентов трансплантата легкого может приводить к развитию облитерирующего бронхиолита. У недоношенных младенцев аспирация м.б. первичной причиной респираторной патологии. Она также представляет риск для пациентов, страдающих ОРЗ, особенно вызванным РСВ. Рентгенография с барием и видеофлюороскопия позволяют выявить скрытую аспирацию у этих пациентов.
Необходима высокая клиническая настороженность в отношении возможной аспирации у ребенка с ОРЗ, особенно при ухудшении состояния.
б) Диагностика. В большинстве случаев предрасполагающие факторы аспирации (см. табл. 1) клинически очевидны, но иногда может потребоваться дополнительное обследование. Сбор подробного анамнеза, установление фактов срыгивания, рвоты, боли в эпигастрии у ребенка старшего возраста, а также связь респираторной симптоматики с фактом кормления и появление ночного кашля указывают на возможную аспирацию. Важно помнить, что у ребенка с подавлением кашлевого/рвотного рефлекса кашель/рвота м.б. минимально выражены/отсутствовать. Наблюдение за процессом кормления — важная часть обследования при подозрении на рецидивирующую аспирацию.
Особое внимание следует уделять назофарингеальному рефлюксу, затрудненному сосанию/глотанию, а также кашлю и поперхиванию. Отмечается изменение голоса («влажный» голос) и шумное (влажное) дыхание. Следует осмотреть полость рта для выявления пороков развития и выполнить стимуляцию для оценки рвотного рефлекса. Слюнотечение/чрезмерное скопление слюны во рту указывает на дисфагию. Аускультация легких может выявить преходящие сухие/влажные хрипы после кормления, особенно в нижних сегментах легких.
Диагностика рецидивирующей микроаспирации является сложной задачей из-за отсутствия высокоспецифичных и чувствительных тестов (табл. 2). Обзорная РОГК — стандартный начальный метод исследования ребенка с подозрением на рецидивирующую аспирацию. М.б. обнаружены классические признаки: сегментарные/долевые инфильтраты в нижних участках легких (рис. ниже), но рентгенологические изменения часто разнообразны и включают диффузные инфильтраты, долевые инфильтраты, утолщение стенок бронхов, гиперинфляцию. В ряде случаев патологические признаки на рентгенограммах отсутствуют.
Рентгенограмма органов грудной клетки 15-летнего ребенка с задержкой развития и хронической аспирацией смесью для перорального кормления. Обратите внимание на распределение в задних отделах с сохранением границ сердца (А). Компьютерная томография грудной клетки того же пациента. Обратите внимание, что уплотнение легких в нижних отделах имеет такую же плотность, как и подкожножировая клетчатка (В)
КТ обычно не показана для диагностики аспирации, но позволяет выявить липоидную пневмонию (см. рис. выше). Тщательно выполненная эзофагография с барием полезна при поиске анатомических аномалий, таких как сосудистое кольцо, стриктура ГПОД и трахеопищеводный свищ. Этот метод также дает качественную информацию о моторике пищевода, а в расширенном варианте — об опорожнении желудка. Однако из-за очень короткого времени визуализации эзофагография неинформативна для диагностики аспирации/ГЭРБ. Модифицированное исследование с барием при помощи видеофлюороскопии (видеорентгеноскопическое исследование процесса глотания) обычно считается «золотым стандартом» для оценки механизма глотания.
Это исследование предпочтительно проводить с помощью специалиста по питанию детей и лица, осуществляющего уход за ребенком, чтобы попытаться смоделировать обычный процесс кормления. Ребенок сидит в обычной позе для кормления, и ему предлагают продукты разной консистенции/пропитанную барием пищу. Это исследование наиболее информативно для диагностики аспирационного синдрома. Чувствительность модифицированного исследования с барием достаточно высока и иногда позволяет выявлять аспирацию у пациентов без явных респираторных нарушений.
При диагностике аспирации и ГЭРБ гастроэзофагеальная сцинтиграфия с молоком физиологичнее исследования с барием, т.к. обеспечивает более длительное окно обзора, однако имеет низкую чувствительность и предоставляет относительно мало информации об анатомических дефектах. Др. радионуклидное исследование, называемое саливаграммой, также можно использовать для оценки эзофагеального рефлюкса, его чувствительность сопоставима с чувствительностью модифицированной рентгенографии с барием. Использование эндоскопических методов позволяет выявить нарушения глотания у взрослых и реже у детей, т.к. часто негативная реакция ребенка на введение эндоскопа затрудняет оценку функции глотания.
Трахеобронхиальные аспираты могут содержать много полезной информации для врача. У интубированных пациентов информативно использование пищевого красителя с последующим осмотром трахеального секрета. Этот тест можно проводить при использовании желудочного зонда, однако возможная токсичность красителя ограничивает его применение. При однократном исследовании лучше всего нанести несколько капель красителя на язык пациента с отсасыванием секрета из ДП в течение следующих нескольких минут. Количественное определение в бронхиальном секрете альвеолярных макрофагов, нагруженных липидами, является чувствительным методом для диагностики пищевой аспирации у детей.
Однако л/п-результаты, особенно при эндобронхиальной обструкции, использовании в/в-введения жировых эмульсий, сепсисе и легочном кровотечении снижают информативность метода. Бронхиальные смывы тоже можно исследовать на наличие различных пищевых в-в (лактозу, глюкозу, пищевые волокна и молочные АГн), а также пепсин. Специфичность и чувствительность этих тестов изучены недостаточно.
в) Лечение. Если хроническая аспирация осложняет основное заболевание, лечение должно быть направлено на устранение первопричины. Тяжесть респираторных нарушений при аспирации определяет уровень и объем терапевтических вмешательств. Лечение легкой дисфагии сводится к изменению положения тела ребенка при кормлении и выбору объема и консистенции пищи (обычно более густые продукты). Нецелесообразно ограничивать пероральный прием воды у детей с преимущественной аспирацией жидкостей. Кормление через назогастральный зонд можно использовать в периоды временной дисфункции голосовых связок/др. дисфагии.
Кормление с помощью зонда может понадобиться при ГЭРБ, хотя это не устраняет сам рефлюкс. В ряде случаев необходимо хирургическое лечение.
Трахеостомия, хотя иногда и предрасполагает к аспирации, может обеспечить адекватную санацию ДП. Было показано, что использование одностороннего клапана Пасси-Мюира в трахеостомической трубке улучшает глотание. Фундопликация с установкой зонда и гастростомией/ еюностомией снижает вероятность аспирации, вызванной ГЭР. Однако этот метод лечения не избавляет пациентов от рецидивирующих пневмоний вследствие дисфагии и аспирации секрета ВДП.
Для снижения частоты осложнений от аспирации слюны используют холинолитические ЛП, купирующие гиперсаливацию (гликопирролат/скополамин), которые имеют ряд побочных эффектов. В тяжелых рефрактерных случаях м.б. целесообразно массивное хирургическое вмешательство с иссечением слюнных желез, перевязкой протоков, ларинготрахеальной сепарацией/пищеводно-желудочным разделением.
Хирургическое лечение обычно применяется в крайних случаях, но оно может значительно улучшить качество жизни и облегчить уход за некоторыми пациентами.
