а) Синдромы аспирации. Аспирация в-ва, чужеродного для НДП, вызывает разнообразные клинические проявления: от бессимптомного течения до состояний, опасных для жизни, напр. как при массивной аспирации желудочного содержимого/углеводородных соединений. В др. главах обсуждается механическая обструкция крупных/средних ДП инородными телами, инфекционные осложнения аспирации и рецидивирующей микроаспирации, а также ГЭР и дисфагия. Микроаспирация выделений носоглотки в НДП — нормальное явление у здоровых людей, обычно не вызывающее клинических проявлений.
б) Аспирация содержимого желудка. Аспирация больших объемов желудочного содержимого обычно происходит во время рвоты. Аспирация может возникнуть как редкое осложнение общей анестезии, гастроэнтерита, а также возможна у пациентов при снижении уровня сознания. Среди 63 180 детей, которым проводилась общая анестезия, зарегистрированы всего 24 случая аспирации, причем клиническая симптоматика развились только у девяти детей. Патофизиологические последствия аспирации могут различаться в первую очередь в зависимости от pH, объема аспирата и количества твердых частиц.
Наиболее тяжелое течение отмечается при объемах аспирата, превышающих 0,8 мл/кг и/или pH <2,5. После массивной аспирации быстро развивается гипоксемия, геморрагический пневмонит, ателектазы и отек легких. При аспирации кислого содержимого желудка эти симптомы возникают раньше, протекают длительнее и тяжелее. Симптоматика развивается от нескольких минут до 1-2 ч после аспирации.
В следующие 24-48 ч наблюдается заметное увеличение нейтрофильной инфильтрации паренхимы легких, слущивание эпителия и спадение альвеол, что часто коррелирует с появлением и нарастанием инфильтративных изменений на РОГК. После аспирации твердых частиц эти изменения, как правило, возникают значительно позже и сохраняются дольше. Инфекция обычно не играет роли в начальном повреждении легких желудочным содержимым, но аспирация может нарушать защитную систему органа, что повышает риск вторичной бактериальной пневмонии.
Следует думать о вторичной бактериальной инфекции, если вслед за улучшением, происходит ухудшение состояния пациента, особенно с появлением лихорадки и лейкоцитоза.
1. Лечение. Если у пациента, находящегося на ИВЛ, происходит аспирация большим объемом/высокотоксичным в-вом, важно немедленно санировать ДП. Если это невозможно сделать непосредственно после аспирации, то санация бронхиального дерева в отдаленные сроки обычно имеет ограниченную терапевтическую ценность, за исключением случаев, когда есть подозрение на значительную аспирацию твердых частиц. Попытки нейтрализации кислоты не оправданны, т.к. она быстро разрушается эпителием ДП.
При массивной аспирации/аспирации токсических соединений необходимо динамическое наблюдение за больными с контролем оксигенации с помощью пульсоксиметрии/анализа газов крови, рентгенологических данных, даже при отсутствии симптомов. Если у пациента отсутствуют симптомы, а результаты РОГК и сатурация в норме, возможна выписка ребенка из стационара для домашнего наблюдения. Родителей предупреждают о том, что в случае появления у ребенка респираторной симптоматики/лихорадки, они должны срочно обратиться к врачу.
При гипоксемии пациенты получают кислородотерапию. В тяжелых случаях часто необходимы эндотрахеальная интубация и ИВЛ. Назначение бронходилататоров обычно не эффективно. Исследования на животных показали, что лечение ГКС не вызывают «+» эффекта, если не проводится сразу после аспирации, но использование этих ЛП может увеличить риск вторичной бактериальной инфекции. Профилактическая АБТ обычно не назначается, хотя у пациентов с высоким риском осложнений она целесообразна. В этом случае следует назначать ЛП, действующие на анаэробные микроорганизмы.
Если аспирация происходит у госпитализированного пациента/ребенка с хроническим заболеванием, следует также оценить необходимость назначения АБ, действующих на Pseudomonas, Staphylococcus aureus и гр/о-кишечную флору. Различные варианты АБТ включают клиндамицин, ампициллин + сульбактам, карбапенем/респираторные фторхинолоны. Назначенные эмпирически АБ отменяют при «-» результатах посевов. При поражении менее трех долей легкого смертность составляет <5%. Если у пациента не было значимой баротравмы и не развились бактериальные осложнения, то выздоровление наступает через 2-3 нед. Отдаленными последствиями аспирации м.б. пневмофиброз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктазы.
2. Профилактика. При проведении интубации/др. инвазивных процедур всегда необходима профилактика аспирации. Питание с помощью энтеральных зондов, введенных за пределы привратника, подъем изголовья кровати на 30-45° у пациентов с ИВЛ и деконтаминация полости рта снижают частоту аспирационных осложнений. Минимальное использование седативных ЛС, мониторинг остаточного содержимого желудка и подавление секреции желудочного сока также могут помочь предотвратить аспирацию. Высокий риск аспирации есть у любого пациента с угнетением сознания, особенно получающего питание через зонд.
С точки зрения риска аспирации у здоровых детей предоперационное ограничение питья в течение 6 ч, по-видимому, не дает преимуществ по сравнению с ограничением только на 2 ч.
в) Аспирация углеводородов. Аспирация и развивающийся в результате пневмонит — обычно самые опасные последствия острого воздействия углеводородов. Тяжелый пневмонит возникает в <2% всех случаев, но, несмотря на это, ежегодно в результате аспирации углеводородов умирают 20 детей и взрослых. Некоторые из этих смертей являются результатом суицида. Углеводороды с низким поверхностным натяжением (бензин, скипидар, нафталин) имеют более высокий потенциал токсичности при аспирации, чем тяжелые минеральные/жидкие горюче-смазочные материалы.
Аспирация >30 мл (объем одного глотка взрослого человека) углеводородов увеличивает риск развития тяжелого пневмонита. Первые симптомы нарушения дыхания, включая втяжение податливых мест ГК, стонущее дыхание, кашель и лихорадку, могут появиться уже через 30 мин после аспирации/через несколько часов. Рентгенологические изменения обычно появляются в течение 2-8 ч от момента аспирации, достигая максимальной выраженности через 48-72 ч (рис. ниже). Возможны пневматоцеле и плевральный выпот. У пациентов с ранним появлением кашля, одышки/гипоксемии отмечается высокий риск пневмонита.
Рентгенограмма органов грудной клетки 17-месячного ребенка, вдохнувшего полироль для мебели: А — через 3 ч после аспирации легкие чистые; В — через 24 ч наблюдаются сливные узелковые затемнения в базилярных отделах с обеих сторон; С — через 3 дня инфильтрация практически разрешилась.
Стойкие нарушения функции легких могут сохраняться в течение многих лет после аспирации углеводородов. Возможно серьезное повреждение др. органов и систем, особенно печени, ЦНС и сердца. Поражение сердца сопровождается аритмией, которая вызвана гипоксией, кислотно-щелочными/электролитными нарушениями.
В РФ: диагностика основана на определении ПАВ и их метаболитов в слюне и моче иммунохимическим методом; при "-"/сомнительных экспресс-тестах — химико-токсикологическое исследование биологических сред (кровь, слюна, моча, желудочное содержимое). Проводимые анализы: OAK, ОАМ, анализ крови на КЩС, биохимический анализ крови. Инструментальные методы: ЭКГ, мониторинг жизненно важных функций*.
P.S. * КР РФ. Острая интоксикация психоактивными веществами. М., 2020 г.
1. Лечение. Из-за высокого риска аспирации противопоказана эвакуация содержимого желудка, несмотря на системную токсичность. Лечение, как правило, симптоматическое и включает кислородотерапию, инфузионную терапию и ИВЛ, при необходимости — ЭКМО. По данным ряда авторов, эффективно введение экзогенного сурфактанта. За ребенком, у которого нет симптомов и изменений на РОГК, следует наблюдать 6-8 ч, после чего его можно выписать из стационара.
Некоторые углеводороды обладают большей системной токсичностью. Мнемоническое слово CHAMP — это совокупность углеводородов: camphor — камфора, halogenated carbons — галогенированные углеводороды, aromatic hydrocarbons — ароматические углеводороды, metals and pesticides — металлы и пестициды. При употреблении внутрь этих соединений в объеме >30 мл, напр. при преднамеренной передозировке, может помочь искусственно вызванная рвота.
Однако это процедура с высоким риском повторной аспирации. Если пациент без сознания, то введение эндотрахеальной трубки с манжетой целесообразно для предотвращения аспирации во время рвоты. Лечение каждого случая должно проводиться индивидуально под руководством специалистов из токсикологического центра.
К др. в-вам, которые особенно токсичны и вызывают значительное повреждение легких при аспирации/инга-ляции, можно отнести детскую присыпку, хлор, шеллак, бериллий и пары ртути. Повторное воздействие низких концентраций этих в-в может привести к хроническим заболеваниям легких, таким как интерстициальный пневмонит и образование гранулем. Для уменьшения фиброзирования и улучшения легочной функции используют ГКС, хотя доказательств их эффективности недостаточно.
В РФ: лечение включает терапию психомоторного возбуждения, судорог (диазепам, при неэффективности — галоперидол, тиопентал натрия), катетеризация и промывание желудка, по окончании которого в него вводится кишечный адсорбент с целью детоксикации, инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса и КЩС), экстракорпоральная детоксикация, симптоматическая терапия*.
P.S. * КР РФ. Острая интоксикация психоактивными веществами. М., 2020 г.
