Вторичные головные боли у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Головные боли м.б. распространенным симптомом др. заболеваний. Признавая это, ICHD-3 beta классифицирует потенциальные вторичные головные боли (см. табл. 1). Ключ к диагностике вторичной головной боли заключается в том, чтобы распознать основную причину и продемонстрировать прямую причину и следствие. Пока это не сделано, диагноз остается спорным. Это особенно верно, когда предполагаемая этиология распространена.
Головная боль — обычное явление после сотрясения ГМ или легкой ЧМТ, о которой сообщают до 86% спортсменов средней школы и колледжа, перенесших ЧМТ. Хотя не существует строгих критериев для определения того, у кого будет развиваться постоянная головная боль после сотрясения мозга, важно собрать информацию, чтобы исключить др. вторичные головные боли и значимые первичные головные расстройства, а также выявить тех, кто может подвергаться риску возникновения хронической головной боли после сотрясения ГМ.
Хронические или постоянные головные боли — это головные боли, которые длятся >3 мес после травмы головы. Это определение согласуется с классификацией стойких посттравматических головных болей в ICHD-ЗЬ. Хотя сотрясение ГМ и посттравматическая головная боль являются быстро развивающимися областями исследований, в настоящее время в педиатрии, к сожалению, нет окончательных научных данных по этим темам. ICHD-3 классифицирует посттравматические головные боли как острые, если они длятся <3 мес, и хронические, если они длятся >3 мес.
Этот период времени соответствует ДК ICHD-2, хотя вместо термина «хронический» был принят термин «персистирующий». Хотя критерии ICHD-3 утверждают, что посттравматические головные боли начинаются в течение 7 дней после травмы головы или после восстановления сознания, авторы отмечают, что этот 7-дневный отрезок является неточным, и некоторые эксперты считают, что головные боли могут развиться после более длительного интервала. Некоторые исследования показали, что около половины детей с посттравматической головной болью через 3 мес после сотрясения ГМ имели в анамнезе ранее существовавшие головные боли, а 31% имели в анамнезе мигрень или вероятную мигрень до травмы.
Кроме того, 56% пациентов с головными болями в течение 3 мес после травмы имели семейный анамнез мигрени. Основываясь на клиническом опыте и исследованиях пациентов с длительными посттравматическими симптомами в целом, есть опасения, что пациенты с предшествующим сотрясением ГМ и постоянными посттравматическими головными болями, ранее существовавшей тревогой и/или депрессией, а также дезадаптивными реакциями также м.б. подвержены более высокому риску возникновения постоянной посттравматической головной боли. По результатам одного из исследований факторов риска для синдрома пролонгированного посттравматического синдрома эта теория подтверждается; исследователи обнаружили, что личный или семейный анамнез эмоциональных расстройств или мигрени, а также предшествующее сотрясение ГМ и отсроченное появление симптомов были связаны с симптомами в течение >3 мес после сотрясения ГМ.
Несмотря на то что она классифицируется как вторичная головная боль, посттравматическая головная боль обычно имеет клинические признаки, которые наблюдаются при первичных головных болях, включая головные боли напряжения, мигрени и цервикогенные головные боли. В нескольких отчетах, в которых до настоящего времени оценивались характеристики посттравматической головной боли в педиатрической популяции, также сообщалось о разл. пропорциях характеристик мигрени или типа напряжения, причем распространенность каждой из них варьировалась в зависимости от индивидуальных исследований.
Хотя головная боль, как сообщается, является наиболее распространенным симптомом после сотрясения ГМ, существует мало исследований относительно безопасности и эффективности лечения головной боли при стойких посттравматических головных болях. Как может подтвердить большинство клиницистов, которые занимаются сотрясением ГМ и посттравматическими головными болями, эти головные боли м.б. трудно поддающимися лечению. В настоящее время не существует общепринятых рекомендаций по их лечению, особенно в тех случаях, когда они являются постоянными, и практика может сильно варьироваться. Большинство предложенных алгоритмов лечения экстраполированы из литературы по первичной головной боли и небольших неконтролируемых исследований посттравматической головной боли. Когда посттравматические головные боли становятся значимыми или постоянными, часто используется многомерный подход к лечению, включающий фармакологическое вмешательство, физическую реабилитацию и КПТ.
Поэтому лечение должно быть соответствующим типу головной боли, а также ориентированным на клинические потребности ребенка.
Как и первичные головные боли, эти головные боли могут оказывать существенное влияние на жизнь ребенка, приводя к пропуску школы и ограничению социальной активности. Возможно, потребуется направление на поведенческую терапию и копинг-стратегии. Приверженность лечению должна поощряться и м.б. оптимизирована путем обучения как пациента, так и членов его семьи правильному использованию неотложных и профилактических ЛП, установления реалистичных целей, включая ожидания выздоровления, и акцентирования внимания на приверженности при начале лечения.
Детям с хроническими посттравматическими головными болями может потребоваться частый прием анальгетиков. Отраженные головные боли часто встречаются и могут осложнить лечение. Чрезмерное использование симптоматических средств от головной боли, чаще всего простых анальгетиков, может вызвать чрезмерное использование ЛП у восприимчивых пациентов и хорошо описано у пациентов с первичными расстройствами головной боли. Чрезмерное употребление ЛП м.б. фактором, способствующим хронизации головной боли у 20-30% детей и подростков, причем хроническая ежедневная головная боль не связана с сотрясением ГМ. Поскольку анальгетики обычно рекомендуются для лечения острых головных болей после сотрясения ГМ, некоторые восприимчивые пациенты с сотрясением ГМ подвергаются риску развития чрезмерного употребления ЛМ, что вызывает синдром хронической головной боли.
Нет четких данных, которые могли бы помочь клиницисту ориентироваться в сроках начала профилактической терапии у детей для снижения вероятности развития стойких посттравматических головных болей. Хотя многие ЛП используются для лечения постоянных посттравматических головных болей, большинство из них имеют доказательную базу для лечения мигрени или хронической мигрени, и лишь немногие из них были изучены для лечения постоянных посттравматических головных болей систематическим образом.
Синусовая головная боль является наиболее гипердиагностированной формой рецидивирующей головной боли. Хотя ни одно исследование не оценивало частоту ошибочного диагноза основной мигрени как синусовой головной боли у детей, обнаружено, что у 90% взрослых, у которых была диагностирована синусовая головная боль самими больными либо врачом, похоже, есть мигрень. Когда головные боли повторяются и реагируют в течение нескольких часов на анальгетики, мигрень следует рассматривать в первую очередь. При отсутствии гнойных выделений из носа, лихорадки или хронического кашля диагноз синусовой головной боли ставить не следует.
Абузусные головные боли часто осложняют первичные и вторичные головные боли. Абузусная головная боль определяется как головная боль, присутствующая >15 сут/мес в течение >3 мес, и прием простого анальгетика >15 сут/мес и/или отпускаемых по рецепту ЛП, включая триптаны или комбинированные ЛП, >10 сут/мес. Некоторые из признаков, которые должны вызывать подозрение в чрезмерном использовании ЛП, это увеличение использования анальгетиков (без рецепта или по рецепту врача) либо с пониженной эффективностью, либо с частым применением (т.е. анальгетический ответ). Абузусная головная боль может ухудшиться из-за неэффективных ЛП или неправильного диагноза головной боли. Пациентов следует предостеречь от частого применения антимигренозных ЛП, включая комбинированные анальгетики или триптаны.
Серьезные причины вторичных головных болей м.б. связаны с повышением ВЧД. Это м.б. вызвано образованием (опухоль, сосудистая мальформация, кистозная структура) или внутренним повышением давления (идиопатическая в/черепная гипертензия, также известная как pseudotumor cerebri). В первом случае головная боль вызвана объемным воздействием и локальным давлением на ТМО; во втором случае головная боль вызвана диффузным давлением на ТМО. Этиологией идиопатической в/черепной гипертензии м.б. прием избыточного количества жирорастворимых соединений (напр., витамина А, ретиноевой кислоты и миноциклина), гормональные изменения (чаще встречаются у женщин) или закупорка венозного дренажа (как при воспалении поперечного венозного синуса при мастоидите).
При подозрении на повышенное давление, будь то по данным анамнеза или наличию папилломатоза, следует выполнить МРТ с MP-ангиографией и MP-венографией, а затем люмбальную пункцию, если не выявлен объем или сосудистая аномалия. Люмбальная пункция м.б. диагностической и терапевтической при идиопатической в/черепной гипертензии, но должна выполняться у пациента в расслабленном положении лежа с вытянутыми ногами, т.к. брюшное давление может искусственно повышать ВЧД. Если головная боль не проходит или наблюдаются изменения поля зрения, необходимо оценить целесообразность медикаментозного лечения ингибитором карбоангидразы, фенестрацией зрительного нерва или шунтированием.
Дополнительные причины вторичных головных болей у детей, которые не м.б. связаны с повышением ВЧД, включают артериовенозные мальформации, аневризму Берри, коллагеновые сосудистые заболевания, поражающие ЦНС, гипертоническую энцефалопатию, инфекционную или аутоиммунную этиологию, острое субарахноидальное кровоизлияние и инсульт. Лечение вторичной головной боли зависит от ее этиологии. Назначение лабораторных тестов и нейрорадиологических процедур зависит от данных, полученных при сборе анамнеза и при физикальном обследовании. По определению вторичная головная боль имеет причину и должна разрешиться, как только эта причина будет устранена.
Если головная боль сохраняется, диагноз и лечение должны быть поставлены под сомнение, потому что либо диагноз, который может включать в себя первичную головную боль, либо лечение или и то, и другое м.б. неверным.
