Мигрень является наиболее частым типом повторяющейся головной боли, которая доводится до сведения родителей и работников ПМСП, но она остается недооцененной и недостаточно лечится, особенно у детей и подростков. Мигрень характеризуется эпизодическими приступами, которые м.б. умеренными или тяжелыми по интенсивности, очаговыми по расположению на голове, иметь пульсирующий характер и сопровождаться тошнотой, рвотой, светочувствительностью и/или чувствительностью к звуку.
По сравнению с мигренью у взрослых, детская мигрень м.б. короче по продолжительности и имеет двустороннее, часто бифронтальное расположение. Мигрень также м.б. связана с аурой, которая м.б. типичной (зрительная, сенсорная или дисфазическая) или атипичной (гемиплегическая, синдром Алисы в Стране чудес) (табл. 2-6). Кроме того, описан ряд вариантов мигрени, которые у детей включают абдоминальные симптомы без головной боли и компоненты периодических синдромов детства (табл. 1).
Лечение мигрени требует включения плана неотложной терапии, плана профилактического лечения, если мигрень возникает часто или является инвалидизирующей, и биоповеденческого плана, чтобы помочь справиться как с острыми приступами, так и с частыми или постоянными приступами, если они присутствуют.
а) Эпидемиология. До 75% детей жалуются на сильную головную боль к 15 годам. Повторяющиеся головные боли встречаются реже, но остаются очень частыми. Сообщалось, что мигрень встречается у 10,6% детей в возрасте от 5 до 15 лет и у 28% подростков старшего возраста. Когда головные боли возникают >15 дней в месяц, они называются хронической мигренью и могут возникать у 1% детей и подростков.
Риск превращения в ежедневную головную боль становится более вероятным по мере увеличения частоты или использования неэффективных неотложных методов лечения. Это объясняет необходимость агрессивного лечения головных болей или их полного предотвращения, пытаясь блокировать трансформацию в хроническую мигрень.
Мигрень может влиять на жизнь пациента из-за пропуска занятий в школе, ограничения домашней деятельности и социальной активности. Это можно оценить с помощью простых инструментов, таких как шкала оценки детской мигрени (PedMIDAS; англ. Pediatric Migraine Disability Assessment). По мере того как головные боли становятся все более частыми, их негативное воздействие возрастает. Это может привести к дальнейшим осложнениям, включая тревогу и избегание школы, что потребует более широкого плана лечения.
б) Классификация и клинические проявления. Установлены критерии для руководства клиническим и научным изучением головных болей; они обобщены в Международной классификации головной боли, 3-е издание (ICHD-3 beta). В табл. 1 представлены разл. клинические типы мигрени; в табл. 2-6 перечислены ДК для типов мигрени.
1. Мигрень без ауры. Мигрень без ауры является наиболее распространенной формой мигрени как у детей, так и у взрослых. (3-версия ICHD-3 (см. табл. 2) требует, чтобы это было повторяющимся (по крайней мере пять приступов головных болей, которые соответствуют критериям, как правило, в течение последнего года, но не требуется никакого определенного периода времени). Повторяющийся эпизодический характер помогает отличить эту головную боль от вторичной, а также отличает мигрень от головной боли типа напряжения.
Поскольку головные боли могут впервые начаться в раннем детстве, это может затруднить диагноз у детей, поскольку они только начинают испытывать головные боли.
Продолжительность головной боли у взрослых определяется как 4-72 ч. Дети могут иметь более кратковременные головные боли, поэтому принято решение сократить эту продолжительность до 2-72 ч у детей и подростков в возрасте <18 лет. Обращает на себя внимание, что эта продолжительность применима для нелеченной или неудачно леченной головной боли. Кроме того, если ребенок засыпает с головной болью, весь период сна считается частью ее продолжительности.
Эти ограничения продолжительности помогают отличить мигрень от обеих кратковременных головных болей, включая невралгию тройничного нерва, вегетативные цефалгии и длительные головные боли, напр. вызванные идиопатической в/череп-ной гипертензией (pseudotumor cerebri). Некоторые длительные головные боли м.б. мигренью, но мигрень, которая сохраняется >72 ч, классифицируется как вариант, называемый мигренозным статусом.
Качество боли при мигрени часто, но не всегда пульсирующее или толчкообразное. Это м.б. сложно выяснить у маленьких детей, и рисунки или демонстрации могут помочь подтвердить качество пульсации. Локализация боли классически описывалась как односторонняя (гемикрания); у маленьких детей она чаще бывает двусторонней. Поэтому удобнее обозначать локализацию боли как очаговую, чтобы отличить ее от диффузной при головных болях напряжения. Особое беспокойство вызывает исключительно затылочная головная боль, поскольку, несмотря на то что это м.б. мигрени, они чаще вторичны по отношению к др. более характерной этиологии, такой как аномалии задней черепной ямки.
Мигрень, когда ей позволяют полностью развиться, часто нарастает на глазах и вторично приводит к изменению уровня активности, напр. обострение боли происходит классически у взрослых при подъеме или спуске по лестнице. Эта закономерность зачастую не выявляется у детей. Изменение в структуре активности ребенка можно легко наблюдать в виде уменьшения игровой или физической активности. Старшие дети могут ограничить или уменьшить свою спортивную активность или физические упражнения во время приступа головной боли.
Мигрень может иметь целый ряд сопутствующих симптомов. У детей младшего возраста тошнота и рвота м.б. наиболее очевидными симптомами и часто превалируют над самой головной болью. Это часто приводит к совпадению с некоторыми заболеваниями ЖКТ, включая повторяющиеся боли в животе, повторяющуюся рвоту, циклическую рвоту и абдоминальную мигрень. Общей чертой всех этих сопутствующих состояний является повышенная склонность детей с ними к более позднему развитию мигрени. Часто в раннем детстве повторяющаяся рвота может на самом деле быть мигренью, но ребенка не спрашивают или он не может описать головную боль. Это может произойти уже в младенчестве, потому что дети с коликами имеют более высокую частоту мигрени, как только они могут выразить свои симптомы.
Как только ясная головная боль становится очевидной, более ранний диагноз расстройства ЖКТ больше не подходит.
При наличии головной боли рвота вызывает беспокойство о вторичной головной боли, особенно связанной с повышением ВЧД. Одним из «красных флажков» для этого является ежедневная или почти ежедневная ранняя утренняя рвота или головные боли, пробуждающие ребенка ото сна. Когда головные боли, связанные с эпизодами рвоты, носят спорадический характер и не ухудшаются, более вероятен диагноз «мигрень». Рвота и головная боль, вызванные повышенным ВЧД, чаще наблюдаются при первом пробуждении и стихают в вертикальном положении.
В отличие от этого, если мигрень присутствует при первом пробуждении (относительно нечастое явление у детей), вставание и нормальная вертикальная деятельность обычно усиливают головную боль и рвоту.
По мере взросления ребенка чувствительность к свету и звуку (светобоязнь и фонофобия) может становиться все более очевидной. Это происходит либо по непосредственному сообщению пациента, либо по интерпретации родителями поведения ребенка, потому что родитель может узнать об этом симптоме раньше ребенка. Эти симптомы, вероятно, являются компонентом гиперчувствительности, которая развивается во время острого приступа мигрени, а также могут включать чувствительность к запаху (осмофобия) и чувствительность к прикосновению (кожная аллодиния). Хотя только светобоязнь и фонофобия являются компонентами b-критериев ICHD-3, эти и др. симптомы полезны для подтверждения диагноза и м.б. полезны для понимания патофизиологии и определения ответа на лечение.
Конечным требованием ICHD-3b является исключение причин вторичных головных болей, и это должно быть неотъемлемым компонентом оценки головной боли.
Мигрень обычно протекает в семьях с сообщениями о том, что до 90% детей имеют родственников первой или второй степени с повторяющимися головными болями. Учитывая отсутствие выявления и неправильный диагноз у взрослых, требуется семейный анамнез головной боли. Если семейный анамнез не идентифицирован, это, возможно, недостаточная осведомленность о мигрени в семье либо вторичной головной боли у ребенка. Любому ребенку, в чью семью при ближайшем и прямом, и косвенном опросе не входят лица с мигренью или родственными синдромами (укачивание, циклическая рвота, менструальная головная боль), следует провести процедуру визуализации для поиска анатомической этиологии головной боли.
В дополнение к классификационным признакам могут существовать дополнительные маркеры мигренозного расстройства. К ним относятся триггеры (пропуск приема пищи, недостаточный или нерегулярный сон, обезвоживание и изменения погоды являются наиболее распространенными), распознавание паттернов (связанные с менструальными периодами у подростков или утренними головными болями в понедельник, возникающими в результате изменения паттернов сна в выходные дни и нефизиологического раннего пробуждения в понедельник утром для школы) и продромальные симптомы (чувство раздражительности, усталости и тяги к еде до начала головной боли) (рис. ниже). Хотя эти дополнительные признаки могут не совпадать, они повышают индекс подозрения на мигрень и обеспечивают потенциальный механизм вмешательства.
Частота разл. симптомов-предшественников
В прошлом пищевые триггеры считались широко распространенными, но большинство из них либо были дискредитированы научными исследованиями, либо представляют собой такое небольшое число пациентов, что их нужно рассматривать только при последовательном запуске головной боли.
2. Мигрень с аурой. Аура, связанная с мигренью, является неврологическим предупреждением о том, что начнется мигрень. В обычных формах это м.б. началом типичной мигрени, или головной боли без мигрени, или она м.б. самостоятельной. Для типичной ауры она должна быть зрительной, сенсорной или дисфазической, длиться >5 мин и <60 мин с головной болью, начинающейся в течение 60 мин (см. табл. 3). Важность ауры длительностью >5 мин заключается в том, чтобы отличить мигренозную ауру от припадка с постиктальной головной болью, тогда как максимальная продолжительность 60 мин заключается в том, чтобы отделить мигренозную ауру от возможности более длительного неврологического события, такого как ТИА.
В пересмотре критериев ICHD-3b было высказано предположение, что для диагностики ауры необходим «+»-симптом, а не просто потеря функции (мигание огней, покалывание). Наиболее распространенным типом зрительной ауры у детей и подростков является фотопсия (вспышки света или лампочки, которые гаснут повсюду). Эти фотопсии часто бывают разноцветными, и когда они исчезают, ребенок может сообщить, что не может видеть, где произошла вспышка. Менее вероятны у детей типичные ауры взрослых, в т.ч. фортификационные спектры (блестящие белые зигзагообразные линии, напоминающие звездчатый узор замка) или мерцающая скотома (иногда описываемая как сияющее пятно, которое растет, или блестящий занавес, который закрывается).
У взрослых ауры обычно занимают только половину поля зрения, тогда как у детей они м.б. рассеяны случайным образом. Затуманенное зрение часто путают с аурой, но его трудно отделить от светобоязни или трудности с концентрацией внимания во время головной боли. Сенсорные ауры встречаются реже. Они обычно происходят в одностороннем порядке. Многие дети описывают это ощущение как насекомых или червей, ползущих от их руки, вверх по руке к их лицу, с онемением после этого ощущения. Как только онемение происходит, ребенок может испытывать трудности с использованием рук, потому что они потеряли сенсорную иннервацию, и м.б. сделан неправильный диагноз гемиплегической мигрени.
Дисфазические ауры являются наименее распространенным типом типичной ауры и описаны как неспособность или трудность реагировать вербально. Впоследствии пациент будет описывать способность понимать, о чем его спрашивают, но невозможность ответить. Это м.б. в основе конфузионной мигрени, и особое внимание следует уделять тому, чтобы спрашивать ребенка об этой возможности и степени понимания им на начальных этапах приступа. В большинстве случаев эти эпизоды описываются как моторная афазия, и они часто связаны с сенсорными или моторными симптомами. Гораздо реже могут возникать атипичные формы ауры, включая гемиплегию (истинная слабость, а не онемение, и м.б. семейной), головокружение или симптомы поражения ЧМН (ранее называвшиеся базилярным типом, считавшиеся вызванными дисфункцией базилярной артерии, теперь мигрень с аурой ствола ГМ) (см. табл. 4) и искажение (синдром Алисы в Стране чудес).
Всякий раз, когда эти более редкие формы ауры присутствуют, требуется дальнейшее исследование. Не все моторные ауры м.б. классифицированы как гемиплегический спектр мигрени, и их следует отличать от этих специфических мигренозных событий, потому что диагноз гемиплегической мигрени имеет генетические, патофизиологические и терапевтические особенности.
Гемиплегическая мигрень — одна из наиболее известных форм редких аур. Эта преходящая односторонняя слабость обычно длится всего несколько часов, но может сохраняться в течение нескольких дней. Описаны как семейные, так и спорадические формы. Семейная гемиплегическая мигрень — АуД-заболевание с мутациями, описанными в трех отдельных генах: CACNA1A, АТР1А2 и SCN1A. Некоторые пациенты с семейной гемиплегической мигренью имеют др. еще не идентифицированные генетические мутации. Для этих генов описаны множественные полиморфизмы. Гемиплегические мигрени м.б. вызваны незначительной травмой головы, ФН или эмоциональным стрессом.
Двигательная слабость обычно связана с др. симптомом ауры и может медленно прогрессировать в течение 20-30 мин сначала со зрительной аурой, а затем последовательно с сенсорной, моторной, афазической и базилярной аурами. Головная боль присутствует у >95% пациентов и обычно начинается во время ауры; головная боль м.б. односторонней или двусторонней и может не иметь никакого отношения к двигательной слабости. У некоторых пациентов могут развиться приступы комы с энцефалопатией, плеоцитозом СМЖ и ОГМ. Долгосрочные осложнения могут включать судороги, повторяющиеся ежедневные эпизоды слепоты, мозжечковые признаки с развитием мозжечковой атрофии и умственной отсталости.
Мигрень с аурой ствола ГМ (мигрень базилярного типа) ранее считалась заболеванием базилярной артерии, поскольку многие из уникальных симптомов были приписаны дисфункции в этой области ствола ГМ. Некоторые из описанных симптомов включают головокружение, шум в ушах, диплопию, помутнение зрения, скотому, атаксию и затылочную головную боль. Зрачки м.б. расширены, и птоз м.б. очевидным.
Синдром транзиторной головной боли и неврологического дефицита с лимфоцитозом СМЖ (HaNDL; англ. headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis) включает транзиторные мигренеподобные головные боли, связанные с неврологическим дефицитом (двигательные, сенсорные, языковые нарушения), и СМЖ, проявляющимся плеоцитозом. Он считается самоограничивающимся мигренеподобным синдромом неизвестной этиологии и редко регистрируется в педиатрической популяции.
Детские периодические синдромы представляют собой группу потенциально связанных симптомов, которые встречаются чаще у детей с мигренью. Отличительной чертой этих симптомов является повторяющийся эпизодический характер. Некоторые из них включают симптомы со стороны ЖКТ (колики, укачивание, повторяющиеся боли в животе, повторяющаяся рвота, включая циклическую рвоту, и абдоминальная мигрень), нарушения сна (лунатизм, разговоры во сне и ночные кошмары), необъяснимые повторяющиеся лихорадки и даже приступы.
Желудочно-кишечные симптомы охватывают широкий спектр от относительно легких (укачивание во время случайных длительных поездок на автомобиле) до тяжелых эпизодов неконтролируемой рвоты, которые могут привести к обезвоживанию и необходимости госпитализации для приема жидкости. Эти последние эпизоды могут происходить по предсказуемому графику времени и поэтому были названы циклической рвотой. Во время этих приступов ребенок может казаться бледным и испуганным, но не теряет сознания. После периода глубокого сна ребенок просыпается и возобновляет нормальное поведение, игры и привычки в еде, как будто рвоты не было.
У многих детей с циклической рвотой «+» семейный анамнез по мигрени, и по мере взросления они имеют более высокую, чем в среднем, вероятность развития мигрени. Циклическая рвота м.б. восприимчива к специфическим для мигрени методам лечения; при чрезмерной рвоте требуется тщательное внимание для возмещения жидкости. Циклическая рвота при мигрени должна быть дифференцирована от желудочно-кишечных расстройств, включая кишечную непроходимость (мальротация, прерывистый заворот, дуоденальная паутина, дупликационные кисты, сдавление верхней брыжеечной артерии и внутренние грыжи), ЯБ, гастрит, лямблиоз, хронический панкреатит и болезнь Крона. Аномальная моторика ЖКТ и обтурация лоханочно-мочеточникового сегмента также могут вызывать циклическую рвоту.
Метаболические причины включают нарушения аминокислотного обмена (дефицит гетерозиготной орнитин-транскарбамилазы), органические ацидурии (пропионовая ацидемия, метилмалоновая ацидемия), дефекты окисления жирных кислот (дефицит среднецепочечной ацил-кофермент-дегидрогеназы), нарушения углеводного обмена (наследственная непереносимость фруктозы), острую интермиттирующую порфирию и структурные поражения ЦНС (опухоли ГМ задней черепной ямки, субдуральные гематомы или выпоты). Детям потребуется полное обследование, чтобы быть отнесенными к имеющим синдром циклической рвоты. Синдром циклической рвоты чаще встречается у детей младшего возраста и постепенно трансформируется в типичный приступ мигрени к периоду полового созревания.
Диагностика абдоминальной мигрени м.б. затруднена, но ее можно рассматривать как мигрень без головной боли. Как и мигрень, это эпизодическое расстройство, характеризующееся болью в средней части живота с безболезненными периодами между приступами. Иногда эта боль связана с тошнотой и рвотой (т.о., переходя в повторяющуюся боль в животе или циклическую рвоту). Боль обычно описывается как тупая и м.б. от умеренной до сильной. Боль может сохраняться от 1 до 72 ч и, хотя она обычно находится по средней линии, она м.б. периумбиликальной или плохо локализованной у ребенка. По ДК абдоминальной мигрени, ребенок должен жаловаться во время боли в животе по крайней мере на два из следующих симптомов: анорексия, тошнота, рвота или бледность.
Как и при циклической рвоте, необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с соответствующими лабораторными исследованиями, чтобы исключить основное заболевание ЖКТ как причину боли в животе. Тщательный опрос о наличии головной боли или боли в черепе должен быть адресован непосредственно ребенку, потому что во многих случаях это действительно мигрень, но в сознании ребенка (а также в наблюдениях родителей) абдоминальные симптомы имеют первостепенное значение.
в) Диагностика и дифференциальная диагностика (ДД). Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая неврологическое обследование с особым акцентом на головную боль, являются наиболее чувствительными показателями основной этиологии. Анамнез должен включать тщательную оценку продромальных симптомов, любых потенциальных запускающих событий или времени головных болей, связанных неврологических симптомов и детальную характеристику приступов головной боли, включая частоту, тяжесть, продолжительность, сопутствующие симптомы, использование ЛП и инвалидность. Оценка инвалидности должна включать влияние на школьную, домашнюю и социальную деятельность и м.б. оценена с помощью таких инструментов, как PedMIDAS.
Семейный анамнез головных болей и любых др. неврологических, психиатрических и общих нарушений здоровья также важен как для идентификации мигрени в семье, так и для выявления возможных вторичных расстройств головной боли.
Семейная пенетрантность мигрени настолько сильна, что отсутствие семейного анамнеза мигрени или ее эквивалентов должно вызывать беспокойство, что диагноз не м.б. мигренью и требует дальнейшего сбора анамнеза, направления к специалисту по головной боли или исследования. Отсутствие семейной истории м.б. связано с недостаточной осведомленностью семьи о мигрени («разве не у всех бывают головные боли?»). Когда головные боли рефрактерны, возможно, также потребуется рассмотреть историю потенциальных коморбидных состояний, включая расстройства настроения и употребление ПАВ, особенно у подростков, которые могут повлиять на приверженность и приемлемость плана лечения. У пациентов с трудноизлечимыми хроническими мигренями м.б. повышено ВЧД; люмбальная пункция с понижением давления может прекратить мигрень.
У этих пациентов может не быть отека диска зрительного нерва. Кроме того, такие расстройства, как CADASIL, болезнь мойя-мойя и приступы Сток-подобной мигрени после лучевой терапии (SMART; англ. Stoke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy), могут первоначально сопровождаться мигренью.
Нейровизуализация оправданна, когда неврологическое обследование выявляет патологию или необычные неврологические особенности возникают во время мигрени; когда у ребенка есть головные боли, которые пробуждают ребенка ото сна или которые присутствуют при первом пробуждении и ремиссии при переходе в вертикальную позу; когда у ребенка есть кратковременные головные боли, которые возникают только с кашлем или наклоном головы; когда головная боль в основном в затылочной области; и когда у ребенка есть мигренозная головная боль с абсолютно отрицательным семейным анамнезом мигрени или ее эквивалента (напр., укачивание, циклическая рвота; табл. 7). В этом случае МРТ является методом выбора визуализации, поскольку она обеспечивает самую высокую чувствительность для обнаружения повреждений задней черепной ямки и не подвергает ребенка облучению.
У ребенка с головной болью, которая мгновенно усиливается в самом начале, КТ в поисках крови является лучшим начальным тестом; если она не выявила патологии, следует сделать люмбальную пункцию, особенно в поисках ксантохромии ликвора. Нет никаких доказательств того, что лабораторные исследования или ЭЭГ полезны при типичной мигрени без ауры или мигрени с аурой.
г) Лечение. В табл. 8 описаны ЛС, используемые для лечения мигреней у детей. Американская академия неврологии установила полезные практические рекомендации по лечению мигрени следующим образом:
• снижение частоты, тяжести, продолжительности головной боли и инвалидности;
• уменьшение зависимости от плохо переносимой, неэффективной или нежелательной экстренной фармакотерапии;
• улучшение качества жизни;
• избегание обострения острой головной боли;
• медикаментозная грамотность и обучение и предоставление пациентам возможности управлять своим заболеванием для усиления личного контроля над своей мигренью;
• уменьшение связанных с головной болью дистрессов и психологических симптомов.
Для достижения этих целей в план лечения необходимо включить три компонента:
1) разработать стратегию срочного лечения для купирования приступа головной боли на постоянной основе с возвращением к функционированию как можно скорее с целью достижения максимальной продолжительности 2 ч;
2) рассмотреть стратегию профилактического лечения, когда головные боли часты (одна или несколько в неделю) и нарушают функционирование;
3) начать поведенческую терапию, включая обсуждение приверженности, устранение барьеров для лечения и управление здоровыми привычками.
1. Неотложная помощь. Лечение острого приступа заключается в том, чтобы как можно быстрее обеспечить купирование головной боли с возвращением к нормальной функции. В основном это две группы ЛС: НПВС и триптаны. Большинство мигренозных головных болей у детей будут реагировать на соответствующие дозы НПВС, когда они вводятся в начале приступа головной боли. Ибупрофен имеет хорошую доказательную базу, чтобы быть эффективным в дозе 7,5-10,0 мг/кг, и часто именно он предпочтителен; однако парацетамол («Ацетаминофен») (15 мг/кг) м.б. эффективным у тех, кто имеет противопоказания к НПВС. Особенностью в использовании ибупрофена или др. НПВС является обеспечение того, чтобы дети могли распознавать и реагировать на появление головной боли.
Т.е. обсуждение с ребенком важности того, чтобы сообщить учителю, когда головная боль начинается в школе, и обеспечение того, чтобы соответствующие рекомендации по дозированию и разрешение были предоставлены школе. Кроме того, следует избегать чрезмерного использования НПВС (или любой комбинации безрецептурных анальгетиков) не более 2-3 р/нед. Ограничение любого анальгетика не более чем тремя головными болями в неделю необходимо для предотвращения превращения мигрени в головную боль от чрезмерного употребления ЛС. Если пациент максимально увеличил недельную норму анальгетиков, следующим шагом пациента является использование только жидкостей в течение остальной части недели в качестве абортивного подхода. Если ибупрофен неэффективен, то напроксен («Напроксен натрия») также можно попробовать в аналогичных дозах.
Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») также является разумным вариантом, но обычно предпочтительна для детей старшего возраста (>16 лет). Применение др. НПВС еще предстоит изучить при детской мигрени. Целью первичного срочного медикаментозного лечения должно быть облегчение головной боли в течение 1 ч с возвращением к привычной деятельности в 10 из 10 случаев головных болей.
Когда мигрень особенно сильна, одних НПВС м.б. недостаточно. В этом случае можно рассматривать триптан. Многочисленные исследования показали их эффективность и переносимость. В настоящее время существует три триптана, которые одобрены FDA для лечения эпизодической мигрени у детей. Алмотриптан одобрен для лечения острой мигрени у подростков (в возрасте 12-17 лет). Ризатриптана бензоат одобрен для лечения мигрени у детей в возрасте >6 лет. Интраназальная рецептура золмитриптана была недавно одобрена FDA в США для использования у детей в возрасте >12 лет. Несколько исследований показали, что он обеспечивает быстрое и эффективное облегчение, и было продемонстрировано, что он хорошо переносится для лечения острой мигрени у пациентов >12 лет. Назальный спрей золмитриптан м.б. особенно полезен тем, кто страдает тошнотой, а также пациентам, испытывающим трудности с глотанием таблеток.
Комбинация напроксена («Напроксена натрия») и суматриптана изучена и м.б. эффективна у детей. РКИ показывают, что интраназальный суматриптан безопасен и эффективен у детей >8 лет с умеренной и тяжелой мигренью. В настоящее время педиатрические исследования, показывающие эффективность перорального суматриптана, отсутствуют, и нет достаточных доказательств в поддержку применения п/к суматриптана у детей. Для большинства подростков дозировка такая же, как и для взрослых; снижение дозы производится для детей МТ <40 кг. Триптаны различаются по скорости наступления и биологическому периоду полураспада.
Это связано как с их переменной липофильностью, так и с дозой. Клинически 60-70% пациентов реагируют на первый триптан, а 60-70% пациентов, которые не реагировали на первый триптан, реагируют на следующий триптан. Поэтому у пациента, который не реагирует на первый триптан желаемым образом (быстрый воспроизводимый ответ без рецидива или побочных эффектов), стоит попробовать другой триптан. Наиболее распространенные побочные эффекты триптанов обусловлены их механизмом действия — затруднением движений в челюсти, груди и пальцах в результате сужения сосудов и последующим чувством сонливости и усталости от центрального действия серотонина. Симптомы сужения сосудов м.б. снижены путем адекватной гидратации жидкости во время приступа.
Выбор наиболее эффективного способа лечения основывается на признании того, что НПВС и триптаны обладают разл. механизмами действия. НПВС применяют при всех головных болях, от легких до тяжелых, причем их применение ограничивается менее чем двумя-тремя приступами в неделю; триптаны добавляют при умеренных и тяжелых головных болях, причем их применение ограничивается не более чем четырьмя-шестью приступами в месяц. При остром приступе НПВС м.б. даны повторно 1 раз в 3-4 ч, если это необходимо для данного конкретного приступа, а триптаны м.б. даны повторно 1 раз в 2 ч, если это необходимо. Важно учитывать разл. доступные лекарственные формы, и эти варианты следует обсуждать с педиатрическими пациентами и их родителями, особенно если ребенок не может проглотить таблетки или принять пероральную дозу из-за тошноты.
Поскольку расширение сосудов является общей чертой мигрени, которая м.б. ответственна за некоторое покраснение лица, сопровождаемое бледностью и головокружением, сопровождающим приступы, гидратация жидкости должна быть включена в план срочного лечения. Для оральной гидратации это м.б. спортивные напитки, которые сочетают электролиты и сахар, чтобы обеспечить в/сосудистую регидратацию.
Противорвотные ЛС применялись для экстренного лечения тошноты и рвоты. Дальнейшие исследования показали, что их уникальный механизм эффективности в лечении головной боли связан с антагонизмом дофаминергической нейротрансмиссии. Поэтому наибольшей эффективностью обладают противорвотные ЛС с наиболее сильным антагонизмом дофамина (напр., прохлорперазин и метоклопрамид). Они м.б. очень эффективны при статусной мигрени или мигрени, которая не реагирует на НПВС и триптаны. Они требуют в/в введения, поскольку др. формы введения этих ЛП менее эффективны, чем НПВС или триптаны. В сочетании с кеторолаком и в/в жидкостями в ОНМП или центре острой инфузии в/в противорвотные ЛС м.б. очень эффективными. Когда они неэффективны, может потребоваться дальнейшее стационарное лечение с использованием дигидроэрготамина, что будет означать госпитализацию в стационар для более агрессивной терапии трудноизлечимого приступа.
2. Лечение в отделении неотложной помощи при трудноизлечимых головных болях. Когда острый приступ мигрени не поддается рекомендуемому амбулаторному режиму и головная боль является инвалидизирующей, доступны более агрессивные терапевтические подходы, которые м.б. необходимы для предотвращения дальнейшего увеличения продолжительности и частоты головных болей. Эти мигрени попадают в классификацию мигренозного статуса, и пациенты могут нуждаться в направлении в инфузионный центр, ОНМП или стационарное отделение. Доступные специальные методы лечения мигрени в условиях ОНМП включают следующее: антидопаминергические ЛП, такие как прохлорперазин и метоклопрамид; НПВС, такие как кеторолак; сосудосуживающие ЛП, такие как дигидроэрготамин; и противоэпилептические ЛП, такие как вальпроат натрия.
- Антидопаминергические препараты: прохлорперазин и метоклопрамид. Применение антидопаминергических ЛП не ограничивается контролем тошноты и рвоты, часто присутствующих во время мигрени. Их потенциальный фармакологический эффект м.б. результатом их антидопаминергического действия при патологическом процессе с участием дофаминергической системы во время приступа мигрени. Прохлорперазин очень эффективен при прерывании приступа в ОНМП при в/в введении с болюсом в/в жидкости. Результаты показывают улучшение на 75% при уменьшении головной боли на 50% через 1 ч и в 95% улучшение на 60% головной боли через 3 ч. Прохлорперазин м.б. более эффективным, чем метоклопрамид. Средняя доза метоклопрамида составляет 0,13-0,15 мг/кг, при этом максД 10 мг вводится в/в в течение 15 мин.
Средняя доза прохлорперазина т 0,15 мг/кг, при этом максД — 10 мг. Эти ЛП обычно хорошо переносятся, но экстрапирамидные реакции чаще наблюдаются у детей, чем у пожилых людей. Острую экстрапирамидную реакцию можно контролировать в ОНМП при в/в введении 25-50 мг дифенгидрамина. Нет необходимости в премедикации дифенгидрамином для предотвращения побочных эффектов. Дифенгидрамин следует применять только в случае необходимости при наличии побочных эффектов.
- Нестероидные противовоспалительные препараты: кеторолак. Известно, что асептическое воспаление возникает в ЦНС в результате действия множественных реактивных пептидов у больных мигренью. Кеторолак часто используется в ОНМП в качестве монотерапии при приступе мигрени или в комбинации с др. ЛП. При монотерапии ответ на кеторолак улучшается на 55,2%. Когда кеторолак сочетается с прохлорперазином, частота ответа увеличивается до 93%.
- Противоэпилептические препараты: вальпроат натрия. Противоэпилептические ЛП использовались в качестве профилактического лечения мигрени в течение многих лет по результатам двойных слепых РКИ их эффективности у взрослых. Механизм, в котором вальпроат натрия остро прерывает мигрень, не очень хорошо изучен. Вальпроат натрия вводят в виде болюса по 15-20 мг/кг (в течение 10 мин). За этой в/в нагрузкой следует пероральная доза (15-20 мг/сут) в течение 4 ч после инъекции. Пациенты могут использовать эффект кратковременного профилактического лечения с помощью формы пролонгированного высвобождения после выписки из ОНМП. Вальпроат натрия обычно хорошо переносится. Пациенты должны получать достаточно жидкости во время процедуры, чтобы предотвратить возможную гипотензию.
- Триптаны. П/к введение суматриптана (0,06 мг/кг) имеет суммарную эффективность 72% через 30 мин и 78% через 2 ч, с частотой рецидивов 6%. Поскольку дети, как правило, имеют более короткую продолжительность головной боли, частота рецидивов в 6% кажется подходящей для этой популяции. Дигидроэрготамин, если он рекомендован при рецидивах, не следует назначать в течение 24 ч после применения триптана. Триптаны противопоказаны пациентам, получавшим эрготамин в течение 24 ч и в течение 2 нед после лечения ИМАО. Триптаны могут редко вызывать серотониновый синдром у пациентов, принимающих СИОЗСН. И триптаны, и эрготамин противопоказаны при гемиплегических мигренях.
- Дигидроэрготамин. Дигидроэрготамин — это старое ЛС от мигрени, используемое в качестве сосудосуживающего средства для прерывания сосудистой фазы мигрени. Эффективность подробно обсуждается в разделе стационарное лечение трудноизлечимой мигрени и мигренозного статуса ниже. Одна доза дигидроэрготамина м.б. эффективна для абортивного лечения в ОНМП. Неотложное лечение мигрени показывает частоту рецидивов 29% в течение 48-72 ч, причем 6% пациентов нуждаются в еще более агрессивной терапии в стационаре.
3. Стационарное лечение трудноизлечимой мигрени и мигренозного статуса. От 6 до 7% пациентов не улучшаются на фоне лечения в ОНМП. Эти пациенты обычно поступают в течение 3-5 дней и получают обширное парентеральное лечение. Ребенок должен быть госпитализирован с первичной головной болью, когда он находится в состоянии мигрени, имеет обострение хронической сильной головной боли или головную боль на фоне чрезмерного употребления анальгетиков с выраженным обострением. Цель стационарного лечения состоит в том, чтобы контролировать головную боль, которая была невосприимчива к др. абортивной терапии и является инвалидизирующей для ребенка. Протоколы лечения включают использование дигидроэрготамина, противорвотных ЛС, вальпроата натрия и др. ЛП.
- Дигидроэрготамин. Спорынья — одно из старейших ЛС для лечения мигрени. Дигидроэрготамин — это парентеральная форма, используемая при сильных обострениях. Его действие связано со свойством агониста рецептора 5HT1A-1B-1D-1F и центральной вазоконстрикцией. Дигидроэрготамин обладает большей а-адренергической активностью антагониста и меньшей периферической сосудосуживающей активностью. Перед началом в/в введения спорыньи необходимо собрать полный анамнез и провести неврологическое обследование. Женщины детородного возраста должны быть оценены на предмет беременности до введения спорыньи.
Протокол дигидроэрготамина состоит из следующего: пациенты получают премедикацию 0,13-0,15 мг/кг прохлорперазина за 30 мин до введения дозы дигидроэрготамина (максимум 3 дозы прохлорперазина для предотвращения экстрапирамидного синдрома; после 3 доз прохлорперазина следует использовать противорвотное ЛС, не являющееся антагонистом дофамина, напр. ондансетрон). Доза 0,5-1,0 мг дигидроэрготамина используется (в зависимости от возраста и переносимости) Q8H до исчезновения головной боли. Первая доза должна быть разделена на две половинные дозы через 30 мин; они считаются тестовыми дозами. Когда головная боль прекращается, назначается дополнительная доза в попытке предотвратить рецидив после выписки. Ответ на этот протокол: 97% — улучшение и 77% — полное избавление от головной боли. Ответ заметен к пятой дозе; ЛП может достичь своего максимального эффекта после десятой дозы.
Побочные эффекты дигидроэрготамина включают тошноту, рвоту, дискомфорт в животе, покраснение лица и повышение АД. МаксД, используемая в этом протоколе, составляет 15 мг общего количества дигидроэрготамина.
- Вальпроат натрия. Вальпроат натрия применяют, когда дигидроэрготамин противопоказан или оказался неэффективным. Одно из исследований, проведенное на взрослых, рекомендует использовать вальпроат натрия следующим образом: болюсно с 15 мг/кг (максД 1000 мг), а затем по 5 мг/кг Q8H до исчезновения головной боли или максимум до 10 доз. Всегда давать дополнительную дозу после того, как головная боль прекратится. Этот протокол был изучен у взрослых с хроническими ежедневными головными болями и показал улучшение на 80%. Он хорошо переносится и эффективен у детей, когда дигидроэрготамин неэффективен, противопоказан или не переносится.
- Другие виды стационарной терапии. При поступлении в стационар по поводу мигрени настоятельно рекомендуется привлекать др. службы, такие как поведенческая медицина и комплексный подход, если они доступны. Сотрудники поведенческой медицины могут играть важную роль в разговоре с пациентами об их специфических триггерах, а также могут оценивать школьные, домашние и социальные стрессоры. Персонал также будет инициировать некоторые копинг-стратегии во время приема и оценивать необходимость дальнейшего амбулаторного наблюдения для КПТ, биологической обратной связи или лечения др. сопутствующих заболеваний. Персонал мультибригады при консультации может предложить комплексные подходы к контролю боли, включая методы релаксации, а также мед. массаж и краниосакральную терапию.
4. Профилактическая терапия. Когда головные частые (более одного приступа в неделю) или инвалидизируют (заставляя пациента пропускать школу или социальную деятельность или имея оценку PedMIDAS >20), м.б. оправданна превентивная или профилактическая терапия. Целью этой терапии должно быть снижение частоты (до одной-двух головных болей или менее в месяц) и уровня инвалидности (оценка PedMIDAS <10). Профилактические ЛС следует давать в течение не менее 4-6 мес в адекватной дозе, а затем с постепенной отменой в течение нескольких недель. Данные исследований у взрослых показали, что постоянные частые головные боли увеличивают риск прогрессирования с пониженной реактивностью и повышенным риском рефрактерности в будущем.
Неясно, происходит ли это также у детей и/или подростков и предотвращает ли раннее лечение головной боли в детстве развитие рефрактерной головной боли во взрослом возрасте.
Для профилактики мигрени у детей используются разл. профилактические ЛП. При анализе в рамках практического применения только один ЛП, флунаризин (блокатор кальциевых каналов), продемонстрировал уровень эффективности, рассматриваемый как существенный; он недоступен в США. Флунаризин обычно назначают внутрь по 5 мг/сут и увеличивают через 1 мес до 10 мг/сут внутрь, причем через месяц ЛП отменяют каждые 4-6 мес.
При головной боли и мигрени обычно применяют амитриптилин. Как правило, эффективна доза 1 мг/кг в сутки во время ужина или вечером. Однако эта доза должна достигаться медленно (т.е. в течение нескольких недель, с увеличением каждые 2 нед до достижения цели), чтобы свести к минимуму побочные эффекты и улучшить переносимость препарата. Побочные эффекты включают сонливость и те, которые связаны с антихолинергической активностью амитриптилина. Увеличение МТ наблюдалось у взрослых, использующих амитриптилин, но реже встречается у детей. Амитриптилин действительно потенциально может усугубить синдром удлиненного интервала Q-T, поэтому его следует избегать у пациентов с этой патологией и исключать у пациентов, принимающих ЛП, которые жалуются на учащенное или нарушенное сердцебиение.
Противоэпилептические ЛП также используются для профилактики мигрени, причем было доказано, что топирамат, вальпроевая кислота и леветирацетам эффективны у взрослых. Существуют ограниченные исследования по профилактике мигрени у детей, но все эти ЛП были оценены на безопасность и переносимость у детей с эпилепсией.
Топирамат применяется для профилактики мигрени у взрослых и у подростков. Исследование показало, что доза 25 мг 2 р/сут была эквивалентна плацебо, тогда как доза 50 мг 2 р/сут была выше. Т.о., оказывается, что взрослый график дозирования эффективен у подростков с эффективным диапазоном дозировок от 50 мг 2 р/сут до 100 мг 2 р/сут. Эта доза должна быть достигнута медленно, чтобы свести к минимуму когнитивное ухудшение, связанное с использованием топирамата. Побочные эффекты включают потерю МТ, парестезии, камни в почках, снижение уровня бикарбоната, снижение потоотделения и редко глаукому и изменения сывороточных трансаминаз. Кроме того, у девушек-подростков, принимающих противозачаточные таблетки, необходимо учесть снижение эффективности противозачаточных ЛС на фоне приема топирамата.
Примечание. Сравнительное исследование эффективности у детей (8-17 лет) двух наиболее распространенных методов лечения (амитриптилин и топирамат) по сравнению с плацебо (исследование CHAMP) показало, что все три метода лечения были эффективными, но статистического превосходства амитриптилина или топирамата над плацебо не было.
Вальпроевая кислота уже давно применяется при эпилепсии у детей и доказала свою эффективность в профилактике мигрени у взрослых. Эффективная доза у детей, по-видимому, составляет 10 мг/кг внутрь 2 р/сут. Необходимо контролировать побочные эффекты увеличения МТ, кисты яичников, изменения сывороточных трансаминаз и количества тромбоцитов. Др. противоэпилептические ЛС, включая ламотриджин, леветирацетам, зонисамид, габапентин и прегабалин, также используются для профилактики мигрени.
У очень маленьких детей ципрогептадин м.б. эффективен в профилактике мигрени или связанных с ней вариантов. Маленькие дети, как правило, страдают от повышенного аппетита, вызванного ципрогептадином, и, как правило, не подвержены летаргии, наблюдаемой у детей старшего возраста и взрослых; увеличение МТ останавливается, как только дети начинают вступать в период полового созревания. Типичная дозировка составляет 0,1-0,2 мг/кг внутрь 2 р/сут.
Нутрицевтики становятся все более популярными в последние несколько лет, особенно среди семей, которые предпочитают более естественный подход к лечению головной боли. Несмотря на исследования, показывающие успех этих методов лечения у взрослых, лишь немногие исследования показали эффективность при детских головных болях. Наиболее широко изучен с хорошими результатами рибофлавин (витамин В2) в дозах от 25 до 400 мг. Побочные эффекты минимальны и включают ярко-желтую мочу, диарею и полиурию. Добавление коэнзима Q10 м.б. эффективным в снижении частоты мигрени в дозах 1-2 мг/кг в сутки.
Белокопытник также эффективен для уменьшения головных болей, с минимальными побочными эффектами, включая отрыжку. Применение у детей было ограниченно, чтобы избежать потенциальной токсичности маслосодержащих пирролизидиновых алкалоидов, которые содержатся в природе и являются известным канцерогеном и токсичны для печени.
Онаботулинумтоксин А — это первый ЛП, одобренный FDA для лечения хронической мигрени у взрослых. Существуют исследования у детей, указывающие на его эффективность; использование у детей off-label. Ограниченные доступные исследования показали следующее: средняя используемая доза составила 188,5 Ед ±32 Ед при минД 75 Ед и максД 200 Ед. Средний возраст пациентов, получавших лечение, составил 16,8±2,0 года (минимум 11 лет; максимум 21 год). Инъекции рнаботулинумтрксина А улучшили показатели по инвалидности (PedMIDAS) и частоту головной боли у педиатрических пациентов с хронической ежедневной головной болью и хронической мигренью в этой возрастной группе. Онаботулинумтрксин А не только оказал положительное влияние на оценку инвалидности у этих молодых пациентов с головной болью, но и смог трансформировать головные боли из хронических ежедневных в периодические головные боли у >50% пациентов.
Эптинезумаб, эренумаб, галканезумаб и фриманезумаб — человеческие моноклональные АТл против пептида, связанного с геном кальцитонина, или его рецептора, — продемонстрировали безопасность и эффективность у взрослых пациентов с мигренью. FDA одобрило эти ЛП для применения у взрослых с мигренью, включая хроническую мигрень. До сих пор нет завершенных исследований у детей и подростков.
5. Поведенческая терапия. Поведенческая оценка и терапия необходимы для эффективного лечения мигрени. Это подразумевает выявление поведенческих барьеров для лечения, таких как застенчивость ребенка или ограничение в уведомлении учителя о начале мигрени или нежелание учителя принять необходимость лечения. Дополнительные барьеры включают отсутствие признания значимости проблемы головной боли и возвращение к вредным привычкам, как только головные боли прекращаются при лечении. Приверженность одинаково важна как для острого, так и для профилактического лечения. Необходимость иметь устойчивую реакцию, достаточную для предотвращения рецидива (чтобы оставаться на профилактических препаратах), часто бывает трудной, когда ребенок начинает чувствовать себя лучше. Установление определенной цели лечения (одна, две или меньше головных болей в месяц в течение 4-6 мес) помогает с принятием рекомендаций.
Поскольку многие из потенциальных триггеров частых мигреней (пропуск приема пищи, обезвоживание, уменьшение продолжительности или изменение сна) связаны с повседневной жизнью ребенка, обсуждение здоровых привычек является компонентом поведенческой терапии. Это должно включать адекватное потребление жидкости без кофеина, регулярные физические упражнения, не пропускать прием пищи и оставлять выбор за здоровой пищей, а также адекватный (8-9 ч) регулярный сон. Сон часто бывает нарушен у подростков, потому что в средних и старших классах часто очень рано начинаются уроки, и архитектура сна подростка имеет сдвиг к более позднему засыпанию и пробуждению. Это было одним из объяснений усиления головных болей в течение учебного года в целом, в начале учебного года и недели.
Релаксация с помощью биологической обратной связи и КПТ (обычно в сочетании с амитриптилином) эффективны как для экстренной, так и для профилактической терапии и м.б. включены в эту множественную стратегию лечения. Это обеспечивает ребенку определенную степень самоконтроля над головными болями и может в дальнейшем помочь ему справиться с частыми головными болями.
6. Молодые люди и переход по лечению головной боли от педиатра к взрослому врачу. Мигрень — хроническое заболевание, которое начинается в детстве. У мужчин диагностируется в более молодом возрасте, чем у женщин; однако в процессе развития заболеваемость становится самой высокой среди женщин, начиная с полового созревания. Некоторые подростки и женщины сообщают о мигрени, связанной с менструацией; болевые симптомы описываются как более длительные и имеющие более высокую интенсивность. Роль КОК часто является предметом обсуждения среди женщин-подростков и молодых женщин. Исследования показали улучшение менструальной мигрени у взрослых пациентов, принимающих пероральные эстрогены и прогестерон; подобные исследования не проводились у подростков.
КОК не одобрены FDA для лечения менструальной мигрени; они были связаны с повышенным риском инсульта среди женщин с мигреневой аурой. Поэтому их применение у подростков в качестве профилактического средства не рекомендуется.
Коморбидные состояния, такие как тревога и депрессия, наблюдаются с высокой распространенностью среди взрослых с мигренью; однако распространенность среди подростков остается неясной. Диагностические инструменты, способные ДД расстройства настроения от болевых симптомов в педиатрической популяции, ограниченны, что затрудняет выявление лиц, находящихся в группе риска. Тем не менее важно иметь в виду потенциал расстройств настроения, особенно у молодых людей.
Ремиссия мигрени наблюдается у 34% подростков, и у ~50% мигрень сохраняется и во взрослом возрасте. Несмотря на высокую распространенность заболевания, переход к лечению в этой популяции еще предстоит изучить. Показано, что успешный переход для мед. наблюдения от педиатра к взрослому врачу улучшает исходы у пациентов с хроническими заболеваниями.
Ранняя диагностика и лечение мигрени могут помочь свести к минимуму прогрессирование заболевания у взрослых. Это, наряду с тщательным скринингом на наличие сопутствующих заболеваний, может помочь выявить тех, кто подвержен риску рефрактерной мигрени, свести к минимуму инвалидизацию и улучшить общие исходы головной боли.
