Недоношенные дети и младенцы с ОНМТ нередко находятся в больницах длительное время, и у них особенно высок риск инфекций, связанных с оказанием МП из-за неэффективного врожденного иммунитета, недостаточно прочного кожного барьера, наличия постоянных катетеров и др. устройств, а также длительной интубации трахеи (табл. 1). Рост случаев инфекции, связанной с оказанием МП приводят к ↑ продолжительности госпитализации, ↑ стоимости лечения, а также значительному ↑ осложнений и смертности.
а) Заболеваемость. Самым распространенными инфекциями, связанными с оказанием МП в отделении интенсивной терапии новорожденных, являются инфекции кровотока, преимущественно связанные с ЦБК. Пневмония, связанная с ИВЛ, является следующей по распространенности; за ней следуют инфекция в области хирургического вмешательства и ИМП, связанная с катетером.
Примерно у 11% пациентов ОРИТ развиваются в/больничные инфекции во время госпитализации; у 25% младенцев с ОНМТ во время госпитализации будет диагностирован сепсис, подтвержденный посевом крови. Уровень инфицирования больше всего среди глубоконедоношенных детей. ИВЛ-ассоциированная пневмония составляет ~25% случаев инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (МП).
б) Эпидемиология. Инфекции, связанные с оказанием МП в ОРИТ в основном вызваны гр/п микроорганизмами. Самая большая доля инфекций кровотока в отделениях интенсивной терапии новорожденных вызвана коагулазоотрицательными стафилококками (табл. 2). Др. возбудители, которые часто вызывают инфекции, связанные с оказанием МП у новорожденных, включают Staphylococcus aureus, энтерококки, гр/о палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) и грибы рода Candida. Вирусы, вызывающие инфекции, связанные с оказанием МП у новорожденных, включают ротавирус, энтеровирусы, вирус, HAV, аденовирусы, вирус гриппа, РСВ, риновирус, вирус парагриппа и ВПГ.
Бактерии, ответственные за большинство случаев в/больничной пневмонии, обычно включают разл. виды стафилококков, гр/о кишечные аэробные микроорганизмы иногда Pseudomonas aeruginosa. Грибы ответственны за растущее число системных инфекций, обычно приобретаемых во время длительной госпитализации недоношенных новорожденных. Респираторные вирусы вызывают единичные случаи и вспышки в/больничной пневмонии. Эти вирусы, обычно эндемичные в зимние месяцы и приобретены от инфицированного персонала больницы или посетителей, включают РСВ, вирус парагриппа, вирусы гриппаи аденовирус.
в) Патогенез. Колонизация кожи, ротоглотки или ЖКТ является важным предшественником инфекции у госпитализированных младенцев. Недоношенные дети сначала могут заражаться патогенными микроорганизмами от родителей или, что чаще, от больничного окружения. Госпитализированные младенцы с большей вероятностью будут колонизированы Staphylococcus aureus, патогенными гр/о бактериями и грибами рода Candida, чем дети в амбулаторных условиях. Воздействие АБ, постоянные имплантированные устройства и частые контакты с контаминированным мед. оборудованием или инфицированным персоналом, вероятно, способствуют высокому уровню колонизации патогенными микроорганизмами.
После колонизации возбудители могут получить доступ к кровотоку непосредственно через поврежденную кожу или ЦБК. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что кишечник является важным резервуаром для инвазивных микроорганизмов, которые могут проникать из кишечника непосредственно в кровоток. Считается, что колонизация ротоглотки с последующей аспирацией в НДП является основным путем инфицирования младенцев с ИВЛ-ассоциированной пневмонией.
Гестационный возраст и МТР являются самыми важными факторами риска инфекции, связанной с оказанием МП. Др. факторы риска включают продолжительное использование ЦБК или пупочных катетеров, назначение АБ широкого спектра действия, парентеральное питание и высокое соотношение количества медсестер к количеству пациентов. Эти факторы могут изменять эндогенную микрофлору пациента, подвергая младенца риску колонизации патогенными микроорганизмами.
г) Типы инфекции:
1. Инфекции кровотока, связанные с центральным катетером. ЦБК стали незаменимым компонентом лечения новорожденных в тяжелом состоянии. Наличие чрескожного или пупочного катетера ↑ риск инфекции и тромбоза. Инфекция кровотока, связанная с ЦБК, является самой распространенной инфекцией, связанной с оказанием МП в ОРИТ новорожденных, которая представляет собой значительное бремя для самого ребенка и для системы 30. Смертность при каждом эпизоде составляет 4-20%.
У младенцев с инфекцией кровотока, связанной с ЦВК впоследствии ↑ потребность в пребывании в ОРИТ новорожденных, ИВЛ, ↑ частота бронхолегочной дисплазиии некротического энтероколита. Медиана расчетной дополнительной стоимости лечения одного эпизода инфекции кровотока, связанной с ЦБК, составляет 42 609 $, а госпитализация продлевается в среднем на 24 дня.
Коагулазоотрицательные стафилококки являются самой частой причиной инфекции кровотока, связанной с ЦБК (примерно половина всех случаев). Коагулазоотрицательные стафилококки с гораздо большей вероятностью могут вызвать клинически явный сепсис у детей с ОНМТ при рождении, чем у доношенных детей сопоставимого постнатального возраста, несмотря на низкий патогенный потенциал возбудителя. Выделение микроорганизма из посевов крови может означать контаминацию с кожи младенца или медработника, а посевы крови следует брать как из периферических, так и из центральных вен.
Если в обоих образцах выделен коагулазоотрицательный стафилококк, вероятность истинного заражения высока, тогда как единственный «+» результат считается сомнительным. На практике часто получают один «+» посев и начинают АБ-терапию до получения результатов второго посева.
В этом случае для оценки необходимости прицельной терапии часто используется клиническая оценка. Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и гр/о палочки вызывают большинство оставшихся случаев причиной инфекции кровотока, связанной с ЦБК в первый месяц госпитализации. В дальнейшем более частыми возбудителями становятся Candida spp., что, по крайней мере, частично обусловлено усилением их роста после назначения АБ широкого спектра действия.
Обычно считается, что инфекция кровотока, связанная с ЦБК, развивается в результате контаминации ЦБК, преимущественно в месте соединительной манжеты или в месте входа в кожу. Была показана связь между плотностью колонизации соединительной манжеты и риском инфекции кровотока, связанной с ЦБК. Профилактика инфекции кровотока, связанной с ЦБК, направлена на ↓ контаминации этих участков. Инфекция кровотока также м.б. результатом прямого транзита микроорганизмов из ЖКТ либо др. кожных или слизистых поверхностей, аналогично недавно определенным инфекциям кровотока, связанным с повреждением слизистых барьеров. Вклад участков слизистой оболочки в прямую инвазивную инфекцию еще предстоит выяснить, но безусловно состояние слизистой имеет важное значение для профилактики инфекции.
2. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких. Пневмония, связанная с ИВЛ, в целом занимает второе место по распространенности среди инфекции, связанной с оказанием МП в неонатальных отделениях, хотя зарегистрированная частота ИВЛ-ассоциированной пневмонии широко различается (0,2-1,6:1000 дней вентиляции). Также наблюдается вариабельность диагноза ИВЛ-ассоциированной пневмонии, который состоит из клинических, рентгенологических и лабораторных критериев — некоторые из них являются субъективными или могут обнаруживаться при неинфекционных заболеваниях. Определение ИВЛ-ассоциированной пневмонии Национальной сети безопасности 30 США и CDC требует не <48 ч ИВЛ в сочетании с новыми и стойкими рентгенографическими инфильтратами после начала ИВЛ.
В дополнение к этим критериям у младенцев <1 года должно наблюдаться ухудшение газообмена и, по крайней мере, 3 из следующих признаков: (1) нестабильность ТТ без какой-либо др. обнаруженной причины; (2) лейкопения (количество лейкоцитов <4000/мм3); (3) изменение характера мокроты из-за повышенной секреции в ДП или изменение потребности в аспирации; (4) апноэ, тахипноэ, раздувание крыльев носа или стонущее дыхание; (5) сухие/влажные хрипы или кашель; или (6) брадикардия (<100 уд/мин) или тахикардия (>170 ударов в минуту).
На практике диагноз часто ставится на основании повышенной потребности в дополнительном кислороде или появления новых инфильтратов на РОГК; любой из этих признаков м.б. вызван др. факторами, кроме инфекции.
Аспираты из ДП у детей, находящихся на ИВЛ, часто содержат многочисленные микроорганизмы, независимо от наличия признаков инфекции, что еще более усложняет диагностику ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Чаще всего при ИВЛ-ассоциированной пневмонии обнаруживаются гр/о палочки (включая Pseudomonas), Staphylococcus aureus и Enterococcus. Обычно считается, что источником возбудителей является ротоглотка младенца, хотя иногда причиной становится контаминированное оборудование для ИВЛ и катетеры для трахеальной аспирации.
3. Инфекции кожи и мягких тканей. Кожные инфекции относительно распространены среди госпитализированных недоношенных детей. Простые ссадины на легко травмируемой коже, частые сосудистые доступы и хирургические вмешательства предрасполагают к развитию инфекции кожи. Staphylococcus aureus — самый часто выделяемый возбудитель. Преобладает чувствительный к метициллину золотистый стафилококк (MSSA; англ. Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus), несмотря на рост заболеваемости метициллинрезистентным золотисты стафилококком (MRSA; Methicillin-resistant Staphylococcus aureus за последние два десятилетия. Иногда обнаруживаются гр/о микроорганизмы и грибы Candida spp., особенно после операций на ОБП.
4. Инвазивная грибковая инфекция. Инвазивная грибковая инфекция может развиться у 3% детей с ОНМТ и у 20% детей с ЭНМТ при рождении (в целом 1-4% случаев среди всех детей в ОРИТ новорожденных) (см. главу 261.1). Колонизация, необходимая для последующего инфицирования, часто наблюдается после 1-й недели госпитализации и обнаруживается у >60% младенцев в возрасте 1 мес в ОРИТ новорожденных. Candida albicans является причиной большинства случаев колонизации и инфекции, хотя в некоторых ОРИТ новорожденных преобладают Candida parapsilosis и Candida glabrata.
Как и в случае др. инфекций кровотока, инвазивный кандидоз часто связан с ЦБК. Помимо гестационного возраста и МТР, факторы риска включают назначение >2 АБ, прием блокаторов Н2-рецепторов, парентеральное питание (особенно использование липидных эмульгаторов), отсутствие энтерального питания и операции на ЖКТ.
Инвазивный кандидоз характеризуется более высокой частотой осложнений и смертностью, чем инвазивная бактериальная инфекция, с уровнем смертности >20% и долгосрочными нарушениями развития у >50% выживших младенцев.
5. Вирусная инфекция. Нозокомиальным вирусным инфекциям уделяется меньше внимания, чем инвазивным бактериальным или грибковым инфекциям, но они м.б. причиной значительных осложнений. Примерно 10% зарегистрированных эпизодов инфекций в ОРИТ новорожденных вызваны вирусами. Самым частым возбудителем является ротавирус, за ним следуют РСВ, энтеровирус, HAV, аденовирус и вирус гриппа. В соответствии с вирусной этиологией заболевания ЖКТ являются самой частой патологией, связанной с вирусными инфекциями. В большинстве случаев вирусной инфекции в ОРИТ новорожденных установить источник невозможно, что затрудняет прицельную профилактику.
Меры при возникновении вспышки вирусной инфекции в ОРИТ новорожденныхмогут включать пристальное наблюдение за пациентами, группирование пациентов и иногда закрытие зоны ухода за инфицированным пациентом.
д) Профилактика:
1. Гигиена рук. Гигиена рук — самая важная мера, доказанно предотвращающая в/больничные инфекции, а несоблюдение гигиены рук является одним из самых сильных коррелятов инфекции, связанной с оказанием МП. Известно, что колонизация патогенными микроорганизмами возрастает по мере ↑ времени взаимодействия с пациентом. CDC и ВОЗ опубликовали рекомендации по срокам обработки рук и выбору дезинфицирующих средств во время лечения пациентов (табл. 3). Дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе не менее эффективны, чем моющие средства, содержащие хлоргексидин, в отношении снижения бактериальной нагрузки, но имеют низкую активность в отношении некоторых важных возбудителей, включая Clostridium difficile, HAV, ротавирус, энтеровирус и аденовирус.
Временные ограничения и рабочая нагрузка считаются важными препятствиями на пути к соблюдению необходимой гигиены рук, и недавно полученные данные свидетельствуют о том, что сокращение времени применения дезинфицирующих средств на спиртовой основе до 15 с может улучшить частоту их использования без ущерба для антимикробной эффективности. Наблюдательные исследования показывают, что мониторинг с обратной связью на личном или групповом уровне является одним из самых эффективных способов улучшения соблюдения гигиены рук.
2. Инфекция кровотока, связанная с центральным катетером. Гигиена рук является самым важным моментом для предотвращения инфекции кровотока,связанной с ЦБК в ОРИТ новорожденных. В многочисленных популяциях новорожденных были изучены оптимальные комплексы мероприятий при постановке и обслуживании ЦБК и было обнаружено, что они ↓ риск катетер-ассоциированной инфекции. Комплексы мер при установке катетера включают сочетание мер предосторожности, стандартов гигиены рук, дезинфекцию кожи, выделение специальных бригад и оборудования, оценку места установки катетера и полномочия прекратить процедуру.
Комплексы поддерживающих мероприятий включают рекомендации по асептической методике доступа к катетеру, протоколы смены повязок и быстрое удаление ЦБК, когда он больше не требуется (табл. 4).
3. Вентилятор-ассоциированная пневмония. Комплексы мероприятий для профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии применяются у взрослых пациентов, но их не так легко адаптировать для недоношенных детей. К настоящему времени лишь несколько исследований продемонстрировали эффективность мер инфекционного контроля для предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии в ОРИТ новорожденных. Ряд мер признаны полезными, в т.ч. обучение лиц, осуществляющих уход за ребенком, гигиена рук, надевание перчаток при контакте с выделениями организма, минимизация количества дней ИВЛ, насколько это возможно, аспирация секрета из ротоглотки и удаление конденсата из контура аппарата ИВЛ.
4. Раннее кормление и грудное молоко. Несколько исследований продемонстрировали пользу кормления младенцев материнским молоком. Энтеральное кормление грудным молоком в первые 2-3 дня жизни связано со ↓ частоты некротического энтероколита и в/больничной инфекции. Грудное молоко содержит ряд факторов, которые, как считается, способствуют его «+» эффектам, включая секреторные АТл, лактоферрин, фагоциты и олигосахариды, которые формируют микрофлору новорожденных. Интересно, что преимущества донорского грудного молока не так очевидны; это указывает на возможные важные различия в составе материнского молока.
5. Противогрибковая профилактика. Профилактическое назначение флуконазола в первые 6 нед жизни ↓ грибковую колонизацию и частоту инвазивной грибковой инфекции у младенцев с ЭНМТ (<1000 г). В дополнение к индивидуальной пользе у новорожденных с ОНМТ, профилактика флуконазолом может оказывать эпидемиологическое влияние, снижая общую грибковую нагрузку в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Результаты >14 исследований в разл учреждениях с участием 3100 новорожденных показывают, что профилактика флуконазолом ↓ колонизацию МВП, ЖКТ и кожных покровов, не способствуя развитию резистентности и не вызывая нежелательных эффектов.
На основании ежегодной когорты преждевременных родов в США, составляющей ~30 000 детей с ОНМТ, профилактика флуконазолом может предотвратить ок. 2000-3000 случаев инвазивного кандидоза, 200-300 смертей и неблагоприятные исходы инвазивного кандидоза для развития НС у 400-500 младенцев в год. Разл. исходная частота грибковых инфекций, практика удаления ЦВК, тяжесть заболевания и схемы назначения противомикробных ЛП широкого спектра действия затрудняют разработку универсальных рекомендаций относительно профилактики. Метаанализ с использованием данных отдельных пациентов показал, что профилактика флуконазолом была эффективной для предотвращения колонизации и инвазивной инфекции Candida и не была связана с нежелательными лекарственными реакциями или ростом устойчивости к флуконазолу.
Неонатальные практики, которые могут ↓ риски инвазивного кандидоза, включают ограниченное использование противомикробных ЛП широкого спектра действия, применение аминогликозидов вместо цефалоспоринов для эмпирической терапии, когда нет подозрений на менингит или АБ-резистентность, ограничение послеродового применения ГКС у младенцев с ОНМТ, раннее энтеральное кормление и формирование микробиома кишечника новорожденных при кормлении грудным молоком.
6. Деколонизация носовой полости. Staphylococcus aureus — вторая по частоте причина инфекции, связанной с оказанием МП в отделениях новорожденных. MSSA обычно вызывает больше инвазивных инфекций, чем MRSA, но большая часть усилий по профилактике сосредоточена на MRSA. Несколько исследований документально подтвердили передачу MRSA в ОРИТ новорожденных и определили колонизацию носовой полости как важный фактор риска последующей инвазивной инфекции. В попытке ↓ частоту передачи возбудителя и инвазивных инфекций были предприняты разл. меры, включая контактные меры предосторожности, группирование и изоляцию пациентов, а также деколонизацию носовой полости с помощью мупироцина. Контактные меры предосторожности приводят к уменьшению частоты инфицирования MRSA пациентов в ОРИТ новорожденных.
Исследования, проведенные на др. популяциях пациентов (преимущественно взрослых, находящихся на перитонеальном диализе), показали повышенную частоту инфекций, вызванных гр/о микроорганизмами, у тех, кто получал лечение мупироцином. Однако в недавнем многоцентровом исследовании использования мупироцина в ОРИТ новорожденных обнаружено ↓ частоты инфекций, вызванных гр/п микроорганизмами, на 64% без изменения частоты инфекций, вызванных гр/о микроорганизмами, среди 384 младенцев, получавших лечение.
