СД (СД-1, СД-2 или гестационный) во время беременности увеличивает риск осложнений и неблагоприятных исходов для матери и ребенка. Осложнения, связанные с СД, при гестационном диабете легче, чем при прегестационном (существовавший до беременности СД-1 или СД-2). Исход беременности коррелирует с началом, продолжительностью и тяжестью гипергликемии у матери. Планирование беременности и строгий гликемический контроль (HbA1C <6,5%) имеют решающее значение при прегестационном СД для достижения лучших результатов для матери и ребенка.
Риск диабетической эмбриопатии (дефекты нервной трубки, пороки сердца, синдром каудальной регрессии) и самопроизвольных абортов выше всего при прегестационном СД и плохом контроле заболевания в I триместре (HbA1C >7%). Риск ВПР при гестационном СД лишь незначительно увеличивается по сравнению с общей популяцией, поскольку продолжительность СД меньше, а гипергликемия возникает на более поздних сроках беременности (обычно >25 нед).
У матерей с прегестационным и гестационным СД высока частота осложнений во время беременности. В этой ситуации чаще возникает многоводие, преэклампсия, преждевременные роды (индуцированные и спонтанные) и хроническая АГ. Также часто наблюдается ускоренный рост плода, и 36-45% новорожденных от матерей с СД (НМСД) рождаются с большой МТ для данного гестационного возраста (БМТ). ЗВУР плода наблюдается у матерей с прегестационным СД и ангиопатией, но встречается реже.
Частота гибели плода выше при прегестационном и гестационном СД, чем у матерей, не страдающих СД, но с годами этот показатель резко снизился. Гибель плода во время беременности вызвана плохим контролем СД у матери. Особенно часто такой исход наблюдается при ДКА. Уровень неонатальной смертности среди НМСД в >5 раз выше, чем у младенцев от матерей, не страдающих СД, причем на всех сроках беременности и при любой МТР для данной категории гестационного возраста. Этот показатель выше у женщин с прегестационным СД, курением, ожирением, АГ и плохим дородовым наблюдением.
а) Патофизиология. Вероятная последовательность патогенеза: гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода, а реакция ПЖЖ ребенка приводит к гиперинсулинемии или гиперинсулинизму плода. Глюкоза из материнского кровотока проникает через плаценту, в отличие от инсулина, вырабатываемого в организме беременной, и экзогенного инсулина. Гиперинсулинемия и гипергликемия плода вызывают повышение захвата глюкозы печенью и синтеза гликогена, ускоренный липогенез и усиленный синтез белка (рис. 1). Сопутствующие патологоанатомические изменения включают гипертрофию и гиперплазию β-клеток ПЖЖ, увеличение массы плаценты и органов новорожденного (кроме ГМ), гипертрофию миокарда, увеличение количества цитоплазмы в клетках печени и экстрамедуллярный гемопоэз.
Рисунок 1. События у плода и новорожденного, связанные с гипергликемией плода (столбец 1), гиперинсулинемией плода (столбец 2) или обоими факторами, действующими в синергии (столбец 3). Время риска указано в скобках. ТПВ — тромбоз почечной вены; ТТН — транзиторное тахипноэ новорожденных
Гиперинсулинизм и гипергликемия вызывают фетальный ацидоз, что может привести к увеличению числа мертворождений. Отделение плаценты при рождении ребенка приводит к резкому прекращению поступления глюкозы к новорожденному без пропорционального воздействия на гиперинсулинизм. В результате в течение первых нескольких часов после рождения развивается гипогликемия. Риск рикошетной гипогликемии можно снизить за счет строгого контроля уровня глюкозы в крови во время родов.
Гиперинсулинемия описана у младенцев от матерей с прегестационным и гестационным СД. У детей, рожденных от матерей с прегестационным СД, более высокие уровни инсулина в плазме натощак, чем у здоровых новорожденных, несмотря на сопоставимые уровни глюкозы. Также такие дети реагируют на глюкозу аномально быстрым повышением уровня инсулина в плазме крови. После введения аргинина у них также наблюдается чрезмерный инсулиновый ответ и повышенная скорость элиминации глюкозы из крови по сравнению со здоровыми младенцами.
У младенцев от матерей с гестационным СД снижается выработка и утилизация глюкозы натощак. Гиперинсулинизм — основная причина гипогликемии, но сниженный ответ со стороны адреналина и глюкагона м.б. сопутствующим фактором. У детей от матерей с прегестационным и гестационным СД выше риск неонатальной гипогликемии в первые часы жизни, вне зависимости от МТ для данного гестационного возраста. Рекомендуется активный скрининг и лечение.
б) Клинические проявления. Новорожденные от матерей с прегестационным СД и от матерей с гестационным СД часто похожи друг на друга (рис. 2). Это крупные и пухлые дети из-за избыточного развития ПЖК и увеличения внутренних органов, с полным, полнокровным лицом, напоминающим лицо пациентов, получающих ГКС. Эти младенцы также могут иметь нормальнуюМТР, если СД у матери хорошо контролируется. Возможна низкая МТР, если дети родились раньше срока, или если мать страдает диабетической ангиопатией.
Рисунок 2. Крупный, пухлый, полнокровный младенец, родившийся у женщины с гестационным сахарным диабетом. Ребенок родился на 38-й недели беременности, но весил 4408 г (9 фунтов 11 унций). Единственным симптомом, кроме внешнего вида, были легкие нарушения дыхания
У детей с макросомией или БМТ высок риск родовой травмы (травма плечевого сплетения) и асфиксии в родах не только из-за их крупного размера, но и из-за сниженной способности переносить стресс, особенно если у них есть кардиомиопатия и др. последствия гиперинсулинемии плода (табл. 1).
Гипогликемия развивается у ~25-50% новорожденных от матерей с прегестационным СД и у 15-25% младенцев от матерей с гестационным СД, но только у небольшого процента этих детей появляются симптомы. Вероятность развития гипогликемии у таких новорожденных возрастает по мере повышения уровня глюкозы в пуповинной крови или в крови матери натощак. Минимальная концентрация глюкозы в крови новорожденного достигается через 1-3 ч после родов. Гипогликемия может сохраняться 72 ч, а в редких случаях — до 7 дней. Для лечения гипогликемии м.б. достаточно частых кормлений, но некоторым младенцам требуется в/в-введение декстрозы.
Такие дети часто вздрагивают, дрожат и гипервозбудимы в течение первых 3 дней после рождении. Также могут наблюдаться мышечная гипотония, вялость и угасание сосательного рефлекса. Раннее появление этих признаков в большинстве случаев связано с гипогликемией, но также м.б. вызвано гипокальциемией и гипомагниемией. Эти состояния возникают в первые 24-72 ч жизни из-за замедленного ответа ПЩЖ. Перинатальная асфиксия вызвана повышенным беспокойством ребенка и увеличивает риск гипогликемии, гипомагниемии и гипокальциемии.
Тахипноэ развивается у многих НМСД в течение первых двух дней после рождения и м.б. проявлением гипогликемии, гипотермии, полицитемии, СН, транзиторного тахипноэ или отека ГМ в результате родовой травмы или асфиксии. У НМСД чаще встречается РСД, чем у родившихся в сопоставимом гестационном возрасте младенцев от матерей без СД. Это вызвано антагонистическим действием инсулина на стимуляцию синтеза сурфактанта кортизолом, что приводит к задержке созревания легких. При РДС часто возникает полицитемия, поскольку оба эти состояния считаются результатом гиперинсулинизма у плода.
Кардиомегалия встречается часто (30%), а СН — у 5-10% НМСД. Возможна гипертрофия МЖП, которая в некоторых случаях манифестирует как преходящий идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Это результат хронической гипергликемии и хронического гиперинсулинизма, приводящих к накоплению гликогена в сердце. Инотропные препараты усугубляют обструкцию и поэтому противопоказаны. Блокаторы β-адренорецепторов уменьшают обструкцию, но в итоге это состояние проходит самостоятельно с течением времени.
Острые неврологические нарушения (вялость, раздражительность, отказ от еды) могут наблюдаться сразу после рождения, а причину удается обнаружить на основании времени появления симптомов, как обсуждалось ранее (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия или асфиксия при рождении). Симптомы исчезнут после начала лечения основной причины, но могут сохраняться в течение недель, если они вызваны асфиксией в родах. Неврологическое развитие замедлено, центры окостенения незрелые и коррелируют с размером ГМ (который не увеличен) и гестационным возрастом, а не с общей МТ у младенцев от матерей с гестационным и прегестационным СД.
У таких детей повышена частота гипербилирубинемии, полицитемии, дефицита железа и тромбоза почечных вен. Тромбоз почечной вены следует заподозрить у младенца с объемным образованием в боковой области живота, гематурией и тромбоцитопенией.
У новорожденных от матерей с прегестационным СД в 4 раза выше частота ВПР. Этот риск зависит от HbA1C в течение I триместра, когда происходит органогенез. Рекомендуемое целевое значение HbA1C в перигравидарном периоде — <6,5%. Несмотря на то, что риск ВПР увеличивается по мере повышения уровня HbA1C, некоторое возрастание риска может наблюдаться и в терапевтическом целевом диапазоне. Чаще всего диагностируют ВПР ЦНС и ССС, включая дефекты закрытия нервной трубки (энцефалоцеле, менингомиелоцеле и анэнцефалия), транспозицию магистральных артерий, ДМЖП, ДМПП, гипоплазию левых отделов сердца, аортальный стеноз и коарктацию аорты. Менее распространенные ВПР включают синдром каудальной регрессии, атрезию кишечника, агенезию почек, гидронефроз и кистозную болезнь почек.
Синдром уменьшения левых отделов толстой кишки — редкая аномалия, которая развивается во II и в III триместре из-за быстрых колебаний уровня глюкозы в крови матери иплода. Это приводит к нарушению перистальтики кишечника и его последующего роста. Пренатальное УЗИ и тщательное физикальное обследование новорожденного позволяют выявить большинство этих ВПР. Высокий уровень клинической настороженности и тщательно собранный пренатальный анамнез помогут определить необходимый скрининг на незначительные пороки развития.
в) Лечение. Профилактическое лечение НМСД должно быть начато еще до рождения с помощью прегравидарного обследования и частых пренатальных осмотров всех женщин с уже имеющимся СД и беременных с гестационным СД. Осмотры включают оценку зрелости плода, определение биофизического профиля, допплерографию с оценкой скорости кровотока и планирование родоразрешения в больницах, где постоянно доступна квалифицированная акушерская и педиатрическая помощь. Контроль уровня глюкозы до зачатия снижает риск ВПР и др. неблагоприятных исходов у женщин с прегестационным СД. Контроль уровня глюкозы во время родов уменьшает частоту неонатальной гипогликемии.
У женщин с СД-1, которые строго контролируют уровень глюкозы во время беременности (среднесуточный уровень глюкозы <95 мг/дл), новорожденные по МТ и антропологическим характеристикам не отличаются от младенцев матерей без СД. Лечение гестационного СД (диета, мониторинг глюкозы, метформин и инсулинотерапия при необходимости) снижает частоту серьезных перинатальных осложнений (смерть, дистоция плечиков, переломы костей или паралич нерва). Женщин с гестационным СД также можно лечить глибуридом, который не проникает через плаценту. У этих пациенток частота макросомии плода и неонатальной гипогликемии такая же, как при инсулинотерапии гестационного СД. Женщины с СД могут сцеживать грудное молоко еще до рождения ребенка (при сроке беременности >36 нед). Это позволит создать запас молока для немедленного предотвращения гипогликемии.
Независимо от размеров тела и МТ, НМСД сразу необходимо пристальное наблюдение и уход (рис. 3). Детей следует начать кормить в течение часа после рождения. Скрининговый анализ уровня глюкозы проводят в течение 30 мин после первого кормления. Преходящая гипогликемия часто встречается в течение первых 1-3 ч после рождения и м.б. частью нормальной адаптации к внематочной жизни.
Рисунок 3. Алгоритм скрининга бессимптомной гипогликемии в течение первого дня жизни среди младенцев из группы риска. Скрининг показан для слегка недоношенных детей, новорожденных с маленькой массой тела при рождении для данного гестационного возраста/задержкой внутриутробного развития, а также для детей от матерей с ожирением или сахарным диабетом
Целевая концентрация глюкозы в плазме крови в первые 48 ч жизни составляет >40 мг/дл перед кормлением. Врачам необходимо оценить общий метаболический и физиологический статус новорожденного и учитывать его при лечении гипогликемии. Лечение показано, если уровень глюкозы в плазме крови <47 мг/дл. Кормление — начальное лечение бессимптомной гипогликемии. Можно кормить ребенка грудным молоком или смесью перорально или через зонд.
Альтернатива — профилактическое использование геля с декстрозой, хотя раннее кормление м.б. не менее эффективным. Рецидивирующую гипогликемию можно лечить повторными кормлениями или в/в-введением декстрозы («Глюкозы») при необходимости. Младенцы со стойкими (и не реагирующими на пероральную терапию) уровнями глюкозы <25 мг/дл в течение первых 4 ч после рождения и <35 мг/дл через 4-24 ч после рождения должны получать декстрозу («Глюкозу») в/в, особенно при наличии симптомов.
Детям с уровнем глюкозы в плазме ниже этих значений следует ввести небольшой болюс декстрозы 200 мг/кг (2 мл/кг 10% декстрозы), а затем назначить непрерывную в/в-инфузию декстрозы («Глюкозы»), чтобы избежать гипогликемии. Если способность младенца переносить пероральное питание сомнительна, начинают непрерывную периферическую в/в-инфузию со скоростью 4-8 мг/кг в минуту. Неврологические симптомы гипогликемии необходимо лечить с помощью в/в-введения декстрозы («Глюкозы»). Следует избегать болюсных инъекций гипертонической (25%) декстрозы («Глюкозы»), поскольку они могут усугубить гиперинсулинемию и потенциально вызвать рикошетную гипогликемию. О лечении гипокальциемии и гипомагниемии, лечении РДС, лечении полицитемии см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
г) Прогноз. Последующая заболеваемость СД у НМСД выше, чем в общей популяции, из-за генетической предрасположенности ко всем типам СД. У детей от матерей с прегестационным или гестационным СД выше риск ожирения и нарушения метаболизма глюкозы в более старшем возрасте в результате в/утробного воздействия гипергликемии. Сохраняются разногласия по поводу того, имеют ли НМСД повышенный риск нарушения интеллектуального развития, из-за множества дополнительных факторов риска (напр., образование родителей, возраст матери, неонатальные осложнения).
Исходы у таких детей за последние несколько десятилетий улучшились благодаря повышению осведомленности, скринингу и улучшению дородового наблюдения за беременными с СД.
