Трихомониаз вызывают простейшие Trichomonas vaginalis. Это вторая по распространенности ИППП. Вульвовагинит — симптоматическая форма заболевания, но Т. vaginalis вызывает ВЗОМТ, прерывание беременности, хронический простатит и повышенный риск передачи ВИЧ.
а) Эпидемиология. Ежегодно регистрируется >276 млн новых случаев трихомониаза, что делает его самой распространенной невирусной ИППП. У большинства мужчин и у 30% женщин симптомы отсутствуют. Хотя болезнь легко поддается лечению, последствия нелеченой инфекции остаются значительной причиной заболеваемости из-за высоких показателей повторного инфицирования от нелеченных партнеров, недостаточного распознавания бессимптомных случаев и нечувствительности диагностики.
Трихомониаз — самая распространенная паразитарная инфекция в США с общим числом заражений 3,7 млн случаев и ~1,1 млн новых случаев инфицирования в год. Т. vaginalis выделяется у >60% инфицированных мужчин (партнеров женщин) и 70% инфицированных женщин (половых партнеров мужчин). Вагинальный трихомониаз до наступления менархе встречается редко. При выявлении трихомониаза у маленького ребенка следует исключить вероятность сексуального насилия.
Трихомониаз может передаваться новорожденным при прохождении через инфицированные родовые пути. Инфекция в таких условиях купируется самостоятельно, но сообщалось о редких случаях неонатального вагинита и респираторных инфекций.
б) Патогенез. Т. vaginalis — анаэробный жгутиковый простейший паразит. Инфицированные вагинальные выделения содержат >101-105 простейших в 1 мл жидкости. Т. vaginalis имеет грушевидную форму и демонстрирует характерную «подергивающую» подвижность во влажном состоянии (рис. ниже).
Трофозоиты Trichomonas vaginalis, окрашенные по Романовскому-Гимзе (А) и гематоксилином железа (В)
Воспроизведение Т. vaginalis осуществляется двойным делением. Возбудитель существует только в виде вегетативных клеток; формы кист не описаны. Многие типы молекул адгезии позволяют Т. vaginalis прикрепляться к клеткам-хозяевам. Tv-липогликан — поверхностный гликоконъюгат, который связывает галектин-1 и -3 человека и играет важную роль в адгезии, патогенезе и иммунной модуляции. Также сотни предполагаемых мембранных белков, белков BspA и тетраспанинов участвуют в прикреплении клеток.
Некоторые из этих белков содержатся в везикулах экзосом вместе с большой концентрацией олигонуклеотидов РНК, которые еще больше усиливают адгезию. Адгезия — предпосылка цитолиза, и после присоединения паразит выделяет гидролазы, протеазы и цитотоксические молекулы, которые разрушают или нарушают целостность клеток-хозяев. Рост и метаболизм трихомонад сильно зависит от железа.
Показано, что мРНК цистеиновых протеиназ взаимодействуют с др. паразитными белками для посттранскрипционной регуляции в отсутствие белков, регулирующих железо, которые обнаруживаются у др. эукариот. Эта зависимость от железа может частично объяснить склонность Т. vaginalis инфицировать женщин из-за более высокого уровня железа во время менструации. Геном Т. vaginalis очень большой, с множественными повторяющимися последовательностями и мобильными элементами, составляющими >60 000 генов, а также нефункциональными, но транскрибируемыми псевдогенами.
Считается, что необычно большое количество генетических элементов выполняет адаптивную функцию, при этом дифференциальная экспрессия генов происходит в ответ на различные условия, что дает организму гибкость для выживания.
Паразит подавляет миграцию макрофагов и продукцию цитокинов при успешном инфицировании. В ответ на инфекцию возникают паразитоспецифические АТл и прайминг лимфоцитов, но устойчивого защитного иммунитета не возникает из-за деградации АТл паразитарными цистеиновыми протеазами.
в) Клинические проявления. Инкубационный период у женщин — 5-28 сут. Симптомы могут начаться или усилиться во время менструации. У большинства инфицированных женщин со временем развиваются симптомы, но до 1/3 пациенток остаются бессимптомными. Общие признаки и симптомы включают обильные серые пенистые выделения из влагалища с неприятным запахом, раздражение вульвовагинальной области, дизурию и диспареунию. При физикальном осмотре м.б. обнаружены пенистые выделения с эритемой влагалища и кровоизлияния в шейку матки («клубничная» шейка матки).
Для содержимого характерен pH >4,5. Дискомфорт в животе необычен: таким пациентам показано обследование для исключения ВЗОМТ.
Большинство инфекций у мужчин протекает бессимптомно. У мужчин с симптоматическим трихомониазом наблюдается дизурия и скудные выделения из уретры. Иногда трихомонады вызывают эпидидимит, поражение предстательной железы и поверхностные язвы полового члена. Инфекция часто проходит самостоятельно, спонтанно разрешаясь у 36% мужчин. Трихомонада считается причиной рецидивирующего или рецидивирующего уретрита и м.б. изолирована у 3-20% мужчин с негонококковым уретритом. Неудачи при стандартном лечении гонореи и хламидиоза часто лечат антитрихомональной терапией.
г) Диагностика. Трихомонады можно распознать во влагалищном секрете с помощью влажной микроскопии. Чувствительность метода — ~35-60% по сравнению с методами культивирования и МАНК. Хотя трихомонаду иногда можно увидеть на мазках Папаниколау и микроскопии мочи, эти методы не считаются надежными для верификации заболевания. Культивирование микроорганизма раньше считалось «золотым стандартом» для обнаружения, но его все чаще заменяют МАНК, которые столь же чувствительны.
Анализ APTIMA TV (Hologic/Gen-Probe, Inc., Мальборо, Массачусетс) и анализ амплифицированной ДНК BD Probe Tec TV Qx (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) — FDA коммерческие тесты МАНК для анализа образцов от мужчин и женщин. Xpert TV (Cepheid Inc., Саннивейл, Калифорния) — тест на нуклеиновую кислоту на основе картриджа, одобренный FDA, но только для использования на мазках из мочи, эндоцервикальных и вагинальных мазков у женщин.
Два набора для экспресс-тестирования в местах оказания помощи, Affirm VP III (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD) и OSOM Trichomonas Rapid Test (Sekisui Diagnostics, Lexington, MA), также одобрены FDA для использования у женщин и дают результаты через 45 мин и 10 мин соответственно. Пациенты с Т. vaginalis должны пройти обследование на наличие др. ИППП. Также разработаны и проходят клинические испытания форматы мультиплексных нуклеиновых кислот для быстрой диагностики множественных ИППП, включая трихомонады.
Рекомендуется верификация диагноза урогенитального трихомониаза лицам с выраженной клинической картиной на основании результатов лабораторного исследования нативного препарата микроскопическим методом (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия): микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis) или микроскопическое исследование отделяемого из уретры. Культуральное исследование показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании.
Чувствительность культурального исследования достигает 95%, но метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение.
Не рекомендуется использование др. методов лабораторных исследований (прямая РИФ для идентификации Т. vaginalis и ИФА для обнаружения АТл к Т. vaginalis) для диагностики урогенитального трихомониаза пациентам всех возрастных групп и категорий. Не рекомендуется применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитального трихомониаза пациентам всех возрастных групп и категорий*.
P.S. * КР РФ «Урогенитальный трихомониаз», 2020 г.
д) Осложнения. Нелеченый трихомониаз приводит к развитию ВЗОМТ, преждевременным родам, низкой МТР, эндометриту, сальпингиту и целлюлиту влагалищной манжеты. Связь между трихомониазом и бесплодием относительно слаба, но есть некоторые свидетельства того, что коинфекция с др. ИППП увеличивает общий риск ВЗОМТ. Инфекция Т. vaginalis увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных людей трихомониаз сочетается с более высокой ВН в цервикальном секрете и семенной жидкости, а также с более высокими уровнями инфицированных лимфоцитов в мочеполовых жидкостях.
е) Лечение. В США используются метронидазол и тинидазол; в др. странах также применяется орнидазол. И метронидазол (внутрь 2 г однократно для подростков и взрослых; альтернативный режим: внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут) и тинидазол (внутрь 2 г однократно для подростков и взрослых) используются в качестве первой линии терапии. Для детей, инфицированных до подросткового возраста, рекомендуемая схема лечения — метронидазол 15 мг/кг в сутки, разделенный на 3 приема внутрь в течение 7 сут.
Тинидазол не одобрен для применения у детей младшего возраста. Для ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендован 7-дневный курс метронидазола: он превосходит режим однократной дозы.
Местный гель метронидазол неэффективен в качестве монотерапии, но может уменьшить симптомы при тяжелой инфекции в сочетании с пероральной терапией. Половых партнеров следует лечить одновременно, чтобы предотвратить повторное заражение. Многочисленные испытания, сравнивающие эффективность однократных коротких курсов метронидазола и однократных доз тинидазола, показали либо не меньшую, либо лучшую эффективность тинидазола. Тинидазол дороже, чем метронидазол, и его применяют в случае неудачного лечения или непереносимости метронидазола.
Небольшое количество пациентов с тяжелой гиперчувствительностью к нитроимидазолу с разной степенью успеха лечили интравагинальными суппозиториями с борной кислотой, нитазоксанидом и паромомицином.
Сообщалось о неудачах лечения метронидазолом, хотя плохой ответ можно преодолеть с помощью более высоких доз ЛП. Лечение второй линии — 7-дневный курс метронидазола 500 мг 2 р/сут либо тинидазол однократно. Если этот подход не помогает, рекомендуется принимать метронидазол или тинидазол по 2 г/сут в течение 5 сут. При отсутствии эффекта на терапию следует направить пациента к специалисту по инфекционным заболеваниям. Может потребоваться проверка на чувствительность, которую следует пройти в CDC.
Метронидазол не обладает тератогенным действием, но классифицируется как ЛП категории С. Кокрейновский метаанализ ранее показал связь между преждевременными родами и лечением метронидазолом бессимптомной инфекции Т. vaginalis во время беременности. Др. исследования показали отсутствие вреда от лечения метронидазолом в этой ситуации. Всегда следует рассматривать возможность лечения трихомониаза во время беременности, особенно у пациенток с симптомами, что может снизить риск перинатальной передачи инфекции.
Для лечения трихомониаза нижнего отдела МПС используют орнидазол 1,5 г однократно, для лечения осложненного и рецидивирующего трихомониаза — орнидазол 500 мг 2 р/сут, 10 сут. Для лечения беременных с трихомониазом можно назначать орнидазол 500 мг 2 р/сут 5 сут или орнидазол 1,5 г однократно, для лечения детей — орнидазол внутрь 25 мг/кг 1 р/сут 5 сут*.
P.S. * КР РФ «Урогенитальный трихомониаз», 2020 г.
ж) Профилактика. Профилактика инфекции Т. vaginalis достигается путем лечения всех половых партнеров инфицированного человека и с помощью программ, направленных на профилактику всех ИППП. Вакцины нет, и медикаментозная профилактика не рекомендуется.
