Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia u Sappinia — небольшие свободноживущие амебы, которые вызывают у человека амебный менингоэнцефалит. Для этого заболевания характерно два различных клинических проявления. Наиболее распространен острый, молниеносный и смертельный первичный амебный менингоэнцефалит, вызываемый Naegleria fowleri.
Он встречается у ранее здоровых детей и молодых людей. Гранулематозный амебный менингоэнцефалит, который вызван Acanthamoeba, Balamuthia и Sappinia, представляет собой более вялотекущую инфекцию, которая возникает у хозяев с ослабленным иммунитетом и может также проявляться диссеминированной формой болезни.
а) Этиология. Naegleria — амебофлагеллята, которая может существовать в виде цист, трофозоитов и временных жгутиковых форм. Температура и концентрация питательных в-в и ионов в окружающей среде — основные факторы, определяющие стадию амебы. Трофозоиты — единственные инвазивные стадии, хотя цисты потенциально заразны.
Цисты они могут быстро преобразоваться в вегетативную форму под действием соответствующих стимулов окружающей среды. Существует 30 видов Naegleria, и только Naegleria fowleri патогенна для человека.
Акантамеба существует в форме цист и подвижных трофозоитов; инвазивна только форма трофозоита. Случаи кератита Acanthamoeba возникают после незначительной травмы роговицы с последующим промыванием загрязненной водопроводной водой.
Инфекции также могут возникать у тех, кто носит контактные линзы, которые контактируют с загрязненной водой во время плавания или пользуются контактными линзами, очищенными или хранящимися в загрязненной водопроводной воде. Гранулематозный амебный энцефалит, вызываемый Acanthamoeba, встречается во всем мире.
Он часто сочетается с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, СД, хроническое заболевание печени, почечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия или лучевая терапия).
Balamuthia mandrillaris считается этиологией гранулематозного амебного энцефалита. Хотя клинические проявления подобны инфекции, вызванной Acanthamoeba, у большинства пациентов иммунодефицит не нарушен.
Др. свободноживущие амебы также могут вызывать инфекцию, как показано в отчете о случае гранулематозного энцефалита Sappinia pedata.
б) Эпидемиология. Свободноживущие амебы распространены по всему миру. Виды Naegleria изолированы из множества источников пресной воды, включая пруды и озера, бытовые источники воды, горячие источники и спа, тепловые выбросы электростанций, грунтовые воды и, иногда, из носовых ходов здоровых детей. Виды Acanthamoeba изолированы из почвы, грибов, овощей, солоноватой и морской воды, а также из большинства источников пресной воды для Naegleria.
Его также можно найти в водопроводной воде, потому что хлорирование не убивает Acanthamoeba. Balamuthia присутствует в почве и может передаваться при вдыхании или заражении ранее существовавших поражений кожи.
Менингоэнцефалит Naegleria зарегистрирован на всех континентах, кроме Антарктиды. Большинство случаев происходит в летние месяцы у ранее здоровых людей, которые до болезни плавали или контактировали с пресноводными озерами и реками. С 1962 по 2017 г. в США зарегистрировано 143 случая первичного амебного менингоэнцефалита. Большинство сообщений поступило из южных и юго-западных штатов, особенно из Флориды и Техаса, но инфицирование произошло также в Канзасе, Индиане и даже в Миннесоте.
Два случая заболевания в Луизиане в 2011 г. возникли в результате промывания носовых пазух с помощью нети-пота, в который попала загрязненная водопроводная вода. В 2013 г. мальчик, также из Луизианы, заболел первичным амебным энцефалитом после купания в водяной горке на лужайке, в которую водопроводная вода поступала из очищенной общественной системы питьевой воды.
В 2015 г. у женщины 21 года развился менингоэнцефалит, вызванный N. fowleri, из-за купания в плавательном бассейне, снабженном водопроводом.
в) Патогенез. Свободноживущие амебы попадают в полость носа при вдыхании или аспирации пыли или воды, загрязненной трофозоитами или цистами. Naegleria попадает в ЦНС через обонятельный эпителий и мигрирует через обонятельный ЧМН к обонятельным луковицам, расположенным в субарахноидальном пространстве и омываемым СМЖ.
Это пространство богато сосудами и считается путем распространения микроорганизма в др. области ЦНС. В целом наблюдается широко распространенный отек ГМ и гиперемия мозговых оболочек. Обонятельные луковицы некротические, геморрагические и окружены гнойным экссудатом. Микроскопически серое в-во поражено наиболее серьезно, с тяжелым повреждением во всех случаях.
Фибрино-гнойный экссудат м.б. обнаружен во всех полушариях ГМ, стволе мозга, мозжечке и верхних отделах спинного мозга. Карманы трофозоитов можно увидеть в некротизированной нервной ткани, в периваскулярных пространствах артерий и артериол.
При гранулематозном амебном менингоэнцефалите, вызванном Acanthamoeba и Balamuthia, микроорганизмы проникают в ЦНС прямым путем через обонятельный эпителий или гематогенным путем из первичного очага в коже или легких. Патологическое исследование выявляет гранулематозный энцефалит с многоядерными гигантскими клетками в структурах задней черепной ямки, базальных ганглиях, основаниях полушарий ГМ и мозжечке.
Трофозоиты и кисты м.б. обнаружены в ЦНС, в периваскулярных пространствах и проникающими в стенки кровеносных сосудов. Обонятельные луковицы и спинной мозг сохраняются. Единственный случай саппиниевого энцефалита последовал за инфекцией носовых пазух, и обследование выявило единичное образование в височной доле размером 2 см с умеренным кольцевидным усилением контраста.
г) Клинические проявления. Инкубационный период инфекции Naegleria может длиться 2-15 сут. Симптомы возникают остро и быстро прогрессируют. Инфекция характеризуется внезапным началом сильной головной боли, лихорадки, фарингита, заложенности носа или выделений, тошноты и рвоты, за которыми следует изменение психического статуса, ригидность затылочной кости, светобоязнь, спутанность сознания, сонливость, судороги и кома. Большинство случаев заканчивается смертью в течение 3-10 сут после появления симптомов.
Гранулематозный амебный менингоэнцефалит может развиться через несколько недель или месяцев после заражения. Признаки и симптомы возникают из-за единичных или множественных поражений ЦНС. Часто встречаются гемипарез, атаксия, изменения личности, судороги и сонливость. Измененное психическое состояние — заметный симптом. Головная боль и жар возникают спорадически, но в большинстве случаев наблюдается ригидность шеи. Могут присутствовать параличи ЧМН, особенно III и VI ЧМН.
Известно одно сообщение об острой гидроцефалии и лихорадке, вызванной Balamuthia. Гранулематозный амебный менингоэнцефалит заканчивается летальным исходом через 4-6 нед болезни. Результаты нейровизуализационных исследований ГМ демонстрируют множественные поражения низкой плотности, напоминающие инфаркты, или прогрессирующие поражения ГМ по типу гранулем (рис. ниже).
(A, B) Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента с гранулематозным амебным энцефалитом Balamuthia mandrillaris. Множественные очаговые поражения видны в правом полушарии, левом мозжечке, среднем мозге и стволе мозга. (С) Микрофотография поражения головного мозга того же пациента, показывающая периваскулярные амебные трофозоиты. В центре вверху видна круглая амебная киста с характерной двойной стенкой (гематоксилин-эозин, исходное увеличение х100).
д) Диагностика. Показатели СМЖ при инфекции Naegleria могут имитировать ВПГ-энцефалит на ранней стадии заболевания и острый бактериальный менингит на более поздних стадиях. Это сопровождается нейтрофильным плеоцитозом, повышенным уровнем белка и гипогликоррахией (снижением уровня глюкозы в ликворе). Подвижные амебы можно визуализировать на влажном образце свежеотобранной СМЖ с помощью красителей Райта или Гимзе, но их часто ошибочно принимают за лимфоциты или макрофаги.
Naegleria — единственные амебы, которые дифференцируются в состояние жгутиков в гипотонической среде. Поместив каплю свежей СМЖ в 1 мл дистиллированной воды и наблюдая за развитием плавающих жгутиков, через 1-2 ч можно подтвердить диагноз Naegleria. Naegleria также можно выращивать на пластине с непищевым агаром, покрытым Escherichia coli, которым они питаются.
Диагноз гранулематозного амебного менингоэнцефалита основывается на выделении или гистологической идентификации трофозоитов или кист Acanthamoeba в образцах ткани мозга. При гранулематозном менингоэнцефалите в СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, умеренно повышенный уровень белка и низкие концентрации глюкозы.
Однако подвижные трофозоиты Acanthamoeba труднее изолировать, чем Naegleria, а СМЖ обычно стерильна. Acanthamoeba можно культивировать из того же агара, который используется для выращивания Naegleria, но Balamuthia необходимо выращивать на культурах клеток млекопитающих. В педиатрии случаи менингоэнцефалита Balamuthia диагностированы прижизненно при биопсии ГМ, а также при вскрытии.
Иммунофлуоресцентное окрашивание ткани ГМ позволяет дифференцировать Acanthamoeba и Balamuthia. Непрямая РИФ для выявления АТл из сыворотки также доступна для Balamuthia.
Пациентам назначают микроскопическое исследование фекалий (нативные препараты, окрашенные препараты), ОАК. Также применяют метод моноклональных АТл (исследование фекалий и сыворотки крови больных). Для выявления абсцессов ГМ назначают КТ или МРТ*.
P.S. * КР РФ «Клинические рекомендации (протокол оказания медицинской помощи) детям, больным амебиазом», 2013 г.
е) Лечение. Инфекция Naegleria почти всегда заканчивается летальным исходом, но раннее выявление и лечение имеют решающее значение для выживания. До 2013 г. в Северной Америке было только два известных выживших, получавших лечение амфотерицином В, отдельно или в комбинации с др. агентами, такими как рифампицин, хлорамфеникол, флуконазол, кетоконазол и дексаметазон. Однако в 2013 г. CDC сделали доступным антилейшманиозный ЛП милтефозин для лечения первичного амебного энцефалита.
Двое детей, заразившихся Naegleria, выжили; оба пациента получали милтефозин перорально в рамках лечения, а одному из них провели установку внешнего желудочкового дренажа и терапевтическая гипотермия. Рекомендуемое CDC медикаментозное лечение первичного амебного менингоэнцефалита включает в/в и интратекальное введение амфотерицина В, пероральный прием милтефозина, азитромицина, флуконазола, рифампицина и дексаметазона.
Раннее выявление и начало комбинированной терапии и агрессивное лечение повышенного ВЧД остаются ключевыми элементами для успешного исхода. В случае подозреваемых случаев клиницисты должны связаться с Центром экстренных операций CDC по телефону (770) 488-7100 для получения помощи.
Оптимальная терапия гранулематозного амебного менингоэнцефалита неизвестна. Милтефозин также использовался для успешного лечения пациентов с Balamuthia и диссеминированными инфекциями Acanthamoeba. Штаммы Acanthamoeba, выделенные у погибших пациентов, обычно чувствительны in vitro к пентамидину, кетоконазолу и флуцитозину и в меньшей степени к амфотерицину В. Один пациент успешно лечился сульфадиазином и флуконазолом, а др. получал эффективную терапию пентамидином в/в, а затем итраконазол внутрь.
Акантамебный кератит поддается лечению длительными курсами местного применения сульфата пропамидина и полимиксина В или местного полигексаметилен бигуанида или хлоргексидина глюконата, а также противогрибковых азолов и местных ГКС. Ограниченный успех был продемонстрирован при лечении инфекции Balamuthia азолом в сочетании с флуцитозином.
Комбинация флуцитозина, пентамидина, флуконазола, сульфадиазина, азитромицина и фенотиазинов привела к выживанию двух пациентов с менингоэнцефалитом, вызванным Balamuthia, хотя у обоих остались легкие нейромоторные и когнитивные нарушения. ГКС до начала эффективной терапии оказывают пагубное воздействие, способствуя быстрому прогрессированию заболевания.
