P.S. Существенных отличий данной статьи от КР РФ «Амебиаз у детей» нет.
Виды Entamoeba заражают или колонизируют до 10% населения мира, особенно в условиях ограниченных ресурсов. У большинства инфицированных людей Entamoeba histolytica или родственные ему виды паразитируют в просвете ЖКТ и вызывают мало симптомов или последствий. Хотя Е. histolytica — единственный инвазивный вид, другие виды Entamoeba так же причастны к болезням человека, и молекулярная эпидемиология помогает детализировать роль, которую эти разнообразные простейшие играют в здоровье человека.
Инвазивная инфекция Е. histolytica может привести к амебному колиту, амебному абсцессу печени и, реже, к абсцессам в других внекишечных участках.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Мероприятия, изложенные в данной статье, в РФ регулируются также требованиями СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории РФ».
а) Этиология. Известно, что четыре морфологически идентичных, но генетически различных вида Entamoeba заражают людей. Entamoeba dispar, наиболее распространенный вид, не вызывает симптоматических заболеваний. Entamoeba moshkovskii, ранее считавшаяся непатогенной, все чаще вызывает диарею у младенцев и детей, а бессимптомная инфекция Е. moshkovskii м.б. такой же распространенной, как и инфекция Е. dispar в некоторых сообществах. Е. histolytica, основной патогенный вид, вызывает целый спектр заболеваний и может стать инвазивным у 4-10% инфицированных пациентов.
Пациенты, ранее описанные как бессимптомные носители Е. histolytica, на основании данных микроскопии, вероятно, были носителями Е. dispar или Е. moshkovskii. Четвертый вид, Е. bangladeshi, был обнаружен в 2012 г., но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить его патогенность для человека. Известно, что четыре других вида непатогенных Entamoeba колонизируют ЖКТ человека: Е. coli, Е. hartmanni, Е. gingivalis и Е. Pocki.
Инфекция обычно передается при попадании внутрь цист паразита, которые имеют диаметр 10-18 мкм и содержат четыре ядра. Цисты устойчивы к суровым условиям окружающей среды, включая концентрацию хлора, обычно используемую при очистке воды, но их можно убить нагреванием до 55 °C (131 °F). Цисты устойчивы к кислотности желудочного сока и пищеварительным ферментам и прорастают в тонком кишечнике с образованием трофозоитов. Эти крупные, активно подвижные организмы колонизируют просвет толстой кишки и могут вторгаться в слизистую оболочку.
Некоторые в конечном итоге трансформируются в кисты и выводятся с калом, чтобы снова заразить других хозяев.
б) Эпидемиология. Распространенность инфекции Е. histolytica сильно зависит от региона и социально-экономического статуса. В ранних исследованиях распространенности не проводилось различий между Е. histolytica и Е. dispar, но более поздние оценки показывают, что заражение Е. histolytica вызывает 100 млн случаев симптоматических заболеваний и от 2000 до 17 000 смертей ежегодно.
Проспективные исследования показали, что у 4-10% людей, инфицированных Е. histolytica, развивается амебный колит, а у <1% инфицированных людей — диссеминированное заболевание, включая амебный абсцесс печени.
Эти числа зависят от региона; напр., в Южной Африке и Вьетнаме абсцессы печени составляют непропорционально большое количество случаев инвазивных заболеваний, вызванных Е. histolytica. Амебные абсцессы печени у детей встречаются редко, распространены одинаково у мужского и женского пола. Пик формирования абсцесса происходит в 30-60 лет и в 10-12 раз чаще встречается у взрослых мужчин, чем у женщин, возможно, из-за ингибирующего действия тестостерона на врожденные иммунные механизмы.
Амебиаз вызывает наибольшее бремя болезней в Африке, Юго-Восточной Азии и Восточном Средиземноморье. В США амебиаз чаще всего встречается у путешественников и иммигрантов из развивающихся стран. Резиденты психиатрических учреждений и мужчины, практикующие секс с мужчинами, подвергаются повышенному риску инвазивного амебиаза. Пища или напитки, зараженные цистами Entamoeba, и орально-аногенитальный секс являются наиболее распространенными способами заражения. Неочищенная вода и «ночная почва» (человеческие фекалии, используемые в качестве удобрения) — важные источники инфекции в условиях ограниченных ресурсов.
Люди, которые обрабатывают пищевые продукты, выделяющие амебные цисты, играют определенную роль в распространении инфекции.
в) Патогенез. Трофозоиты ответственны за инвазию и разрушение тканей. Гиперсекреция слизи бокаловидными клетками толстой кишки индуцируется секретируемой амебной цистеиновой протеазой 5, что в конечном итоге приводит к деградации слоя слизи, обнажая эпителиальные клетки толстой кишки. Затем амебы прикрепляются с помощью лектина, специфичного к галактозе и N-ацетил-D-галактозамину. Этот лектин также обеспечивает устойчивость к комплемент-опосредованному лизису, а его промежуточная субъединица, как было обнаружено, обладает гемагглютинирующей, гемолитической и цитолитической активностью.
Прикрепившись к слизистой оболочке толстой кишки, трофозоиты проникают в эпителиальный слой, разрушая клетки-хозяева путем цитолиза и индукции апоптоза. Цитолиз опосредуется высвобождением трофозоитом амебапор (порообразующих белков), фосфолипаз и гемолизинов. Трогоцитоз, при котором амебы заглатывают части живых клеток и вызывают повышение в/клеточного кальция, ведущее к апоптозу, недавно был описан как механизм прямого уничтожения клеток-хозяев амебами.
Как только клетки-хозяева частично перевариваются амебными протеазами, разрушенный материал интернализуется посредством фагоцитоза. Ранний инвазивный амебиаз вызывает значительное воспаление, отчасти благодаря паразитно-опосредованной активации ядерного фактора «каппа-би». Как только трофозоиты Е. histolytica проникают в слизистую оболочку кишечника, организмы размножаются и распространяются латерально под кишечным эпителием, образуя характерные язвы в форме колб. Амебы вызывают аналогичные литические поражения, если достигают печени.
Эти поражения обычно называют абсцессами, хотя они не содержат гранулоцитов. Устойчивые язвы и амебные абсцессы печени дают слабую местную воспалительную реакцию.
Иммунитет к инфекции связан с секреторной реакцией IgA слизистой оболочки против галактозы/N-ацетил-D-галактозаминектина. Нейтрофилы, по-видимому, играют важную роль в начальной защите хозяина, но вызванное E.histolytica повреждение эпителиальных клеток высвобождает нейтрофильные хемоаттрактанты, а Е. histolytica способна убивать нейтрофилы, которые затем высвобождают медиаторы, а они в дальнейшем повреждают эпителиальные клетки.
Несоответствие между степенью разрушения ткани амебами и отсутствием локального воспалительного ответа хозяина при наличии системного гуморального (АТл) и клеточно-опосредованного ответов может отражать как опосредованный паразитами апоптоз, так и способность трофозоита убивать не только эпителиальные клетки, но и нейтрофилы, моноциты и макрофаги. Полиморфизм рецептора лептина, как генетический фактор хозяина, влияет на восприимчивость к инфекции Е. histolytica.
Хемотаксический эффект лептина снижается у лиц с полиморфизмом аргинина в положении 223 рецептора лептина, и этот полиморфизм также снижает экспрессию гена STAT-3 хозяина, что приводит к усиленной индукции апоптоза клеток-хозяина амебами.
Геном Е. histolytica является функционально тетраплоидным, и есть доказательства латерального переноса генов от бактерий. Ген амебапоре-А, наряду с другими важными генами, м.б. заглушен эпигенетически с помощью плазмид со специально сконструированными последовательностями или коротких шпилечных РНК. Профилирование транскрипции с использованием протеомики и микрочипов выявило множество факторов вирулентности, включая цистеиновые протеазы, которые модулируют функцию лизосом и фагосом, а также в общей сложности 219 экскреторно-секреторных белков.
Было также показано, что бактериальный микробиом влияет на патогенность Е. histolytica и на экспрессию лектина, причем увеличение популяции Prevotella copri связано с более высокими показателями диареи у инфицированных детей.
г) Клинические проявления. Клинические проявления варьируются от бессимптомного прохождения кисты до амебного колита, амебной дизентерии, амебомы и внекишечных заболеваний. Инвазивное заболевание развивается у 10% инфицированных в течение года, бессимптомных носителей следует лечить. Тяжелое заболевание чаще встречается у маленьких детей, беременных женщин, лиц, страдающих недостаточностью питания, и лиц, принимающих кортикостероиды, а инвазивные заболевания чаще встречаются у мужчин.
Внекишечные заболевания обычно поражают печень, менее распространенные внекишечные проявления — амебный абсцесс ГМ, плевролегочные заболевания, язвы на коже и поражения МПС.
1. Амебный колит. Амебный колит может развиться в течение 2 нед после заражения или через несколько месяцев. Начало обычно постепенное, с коликами в животе и частыми испражнениями (6-8 р/сут). Диарея часто сопровождается тенезмами. Большинство пациентов не отмечают кровь в стуле, хотя почти весь стул гем-положительный. Общие конституциональные симптомы и признаки обычно отсутствуют, лихорадка зарегистрирована только у 1/3 пациентов.
Амебный колит поражает все возрастные группы, чаще встречается у детей 1-5 лет. Тяжелый амебный колит у младенцев и детей младшего возраста имеет тенденцию к быстрому прогрессированию с более частым поражением вне кишечника и высокими показателями смертности, особенно в тропических странах. Амебная дизентерия может привести к обезвоживанию и электролитным нарушениям.
2. Амебный абсцесс печени. Амебный абсцесс печени — серьезное проявление диссеминированной инфекции, редко встречается у детей. Хотя диффузное увеличение печени связано с кишечным амебиазом, абсцессы печени встречаются у <1% инфицированных людей и могут появиться у пациентов, у которых нет четкого анамнеза кишечных заболеваний. Амебный абсцесс печени может развиться через несколько месяцев или лет после заражения, поэтому очень важно тщательно собрать историю путешествий.
У детей лихорадка является признаком амебного абсцесса печени и часто сопровождается болями в животе, вздутием живота, увеличением и болезненностью печени. Могут также возникнуть изменения в основании правого легкого, такие как поднятие диафрагмы и ателектаз или выпот.
д) Лабораторные данные. Результаты лабораторного обследования при неосложненном амебном колите часто остаются незамеченными. Лабораторные исследования амебного абсцесса печени: небольшой лейкоцитоз, умеренная анемия, высокое СОЭ и повышение уровня печеночных ферментов (особенно ЩФ). У более чем половины пациентов исследование кала на амебы отрицательное с подтвержденным амебным абсцессом печени. Ультрасонография, КТ или МРТ могут локализовать и определить размер полости абсцесса (рис. ниже). Наиболее частая находка — одиночный абсцесс в правой доле печени.
Компьютерная томограмма брюшной полости пациента с амебным абсцессом печени
е) Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз амебного колита ставится при наличии симптомов, совместимых с обнаружением Е. histolytica, либо с помощью анализа кала на АГн, либо с помощью ПЦР. Этот подход имеет чувствительность и специфичность >95%, и в сочетании с положительным серологическим тестом он является наиболее точным средством диагностики в развитых странах. Несколько одобренных наборов АГн стула коммерчески доступны в США, но большинство из них не может различить Е. histolytica и Е. dispar. Микроскопическое исследование образцов кала имеет чувствительность 60%.
Чувствительность можно повысить до 85-95%, исследуя три стула. Микроскопия не может отличить Е. histolytica от Е. dispar, если не видны фагоцитированные эритроциты (специфичные для Е. histolytica). Эндоскопию и биопсию подозрительных участков следует проводить, если результаты анализа кала отрицательные и подозрения остаются на высоком уровне.
Доступны различные тесты на АТл в сыворотке. Серологические результаты положительны у 70-80% пациентов с инвазивным заболеванием (колит или абсцесс печени) при поступлении и у >90% пациентов через 7 дней. Самый чувствительный серологический тест, непрямая гемагглютинация, дает «+» результат спустя годы после инвазивной инфекции. Т.о., у многих неинфицированных взрослых и детей в высокоэндемичных районах обнаруживаются АТл к Е. histolytica.
Обычная мультиплексная ПЦР в режиме реального времени, проводимая на кале, — наиболее чувствительный и предпочтительный метод отличия Е. histolytica от непатогенных Е. dispar и Е. moshkovskii.
Были также разработаны различные мультиплексные форматы, включая панели кишечных патогенов с различной чувствительностью и специфичностью. Методы изотермической нуклеиновой кислоты с использованием рекомбиназы и петлевой амплификации (LAMP; англ, loop-mediated amplification) для диагностики в местах оказания МП значительно облегчат лечение, особенно в развивающихся странах.
ДД амебного колита включает колит, вызванный бактериальными, микобактериальными и вирусными патогенами, а также неинфекционными причинами, такими как ВЗК. Пиогенный абсцесс печени, вызванный бактериальной инфекцией, гепатомой и эхинококковой кистой, входят в ДД амебного абсцесса печени. Однако эхинококковые кисты редко связаны с системными симптомами, такими как лихорадка, за исключением случаев разрыва кисты или утечки ее содержимого.
ж) Осложнения. Осложнения амебного колита — острый некротический колит, амебома, токсический мегаколон, внекишечное расширение или местная перфорация и перитонит. Реже развивается хроническая форма амебного колита, часто рецидивирующая в течение нескольких лет. Амебомы — это узловые очаги пролиферативного воспаления, которые иногда развиваются в стенке толстой кишки. Перед началом лечения ВЗК ГКС следует исключить амебиаз, т.к. это связано с высоким уровнем смертности.
Амебный абсцесс печени может прорваться в брюшину, плевральную полость, кожу и перикард. Сообщалось о случаях амебных абсцессов во внепеченочных зонах, включая легкие и ГМ.
з) Лечение. Инвазивный амебиаз лечат нитроимидазолами, таким как метронидазол или тинидазол, а затем люминальным амебицидом (табл. 1). Тинидазол имеет такую же эффективность, как и метронидазол, с более короткими и простыми дозами и лучше переносится. Побочные эффекты включают тошноту, дискомфорт в животе и металлический привкус, который исчезает после завершения терапии.
Терапия нитроимидазолом должна сопровождаться обработкой просветным агентом, таким как паромомицин (предпочтительно) или йодохинол. Дилоксанида фуроат можно применять у детей >2 лет, но он больше не доступен в США.
Паромомицин не следует назначать одновременно с метронидазолом или тинидазолом, поскольку диарея является частым побочным эффектом паромомицина и может искажать клиническую картину. Бессимптомную кишечную инфекцию, вызванную Е. histolytica, следует лечить предпочтительно паромомицином или альтернативно йрдохинолом либо дилоксанида фуроатом. В случае молниеносных случаев амебного колита некоторые эксперты предлагают добавить дегидроэметин (1 мг/кг в сутки п/к или в/м, в/в-введение не применяется), доступный только через CDC.
Пациенты должны быть госпитализированы для наблюдения за применением дегидроэметина. Дегидроэметин следует прекратить, если развивается тахикардия, депрессия зубца Т, аритмия или протеинурия.
При фульминантном колите м.б. показана АБТ широкого спектра действия для предотвращения возможного попадания кишечных бактерий в брюшину и их транслокацию в кровоток. Перфорация кишечника и токсический мегаколон — показания к операции. При амебном абсцессе печени может потребоваться аспирация крупных поражений или абсцессов левой доли с визуализацией, если разрыв неизбежен или если у пациента наблюдается плохой клинический ответ через 4-6 дней после приема амебицидных ЛП.
Кокрейновский метаанализ, сравнивающий метронидазол и метронидазол плюс в содержимом, полученном при аспирации неосложненного амебного абсцесса печени, показал, что нет достаточных доказательств, чтобы дать какие-либо рекомендации за или против этого подхода. Хлорохин, который концентрируется в печени, также м.б. полезным дополнением к нитроимидазолам при лечении амебного абсцесса печени или в случаях неэффективности лечения или непереносимости. Для подтверждения излечения следует повторять исследование кала каждые 2 нед после завершения терапии до полного исчезновения.
Ауранофин, золотосодержащий антиревматологический ЛП, который ингибирует тиоредоксинредуктазу Е. histolytica, показал свою активность в отношении амебных трофозоитов и перспективен как антипаразитарный агент широкого спектра действия. Клинические испытания первой фазы были недавно завершены.
и) Прогноз. Большинство инфекций протекают либо в форме бессимптомного носительства, либо излечиваются. Смертность от внекишечных форм составляет ~5%.
к) Профилактика. Контролировать амебиаз можно, соблюдая надлежащую санитарию и гигиену. Регулярный осмотр лиц, занимающихся обработкой пищевых продуктов, и тщательное расследование эпизодов диареи могут помочь определить источник инфекции. Профилактические ЛП или вакцины отсутствуют. Было показано, что иммунизация (лектина галактоза/КТ-ацетил-D-галактозамин + олигодезоксинуклеотидов CpG) оказывает защитное действие на животных, а интраназальная вакцина субъединицы галактозы-лектина оказывает защитное действие на бабуинов.
Недавняя работа показала, что С-концевой фрагмент биологически активной промежуточной субъединицы галактоза/N-ацетил-D-галактозамин является многообещающим кандидатом в вакцину и может также предотвращать развитие абсцессов печени.
