Giardia duodenalis — жгутиковые простейшие, поражающие ДПК и тощую кишку. Инфекция приводит к клиническим проявлениям, варьирующимся от бессимптомной колонизации до острой или хронической диареи и мальабсорбции. Инфекция чаще встречается у детей, чем у взрослых. Лямблии являются эндемическими в районах мира с плохим уровнем санитарии.
Это также важная причина заболеваемости в развитых странах, где она связана с городскими центрами по уходу за детьми, интернатными учреждениями для лиц с задержкой в развитии, а также вспышками заболеваний, передаваемых через воду и продукты питания. Лямблии являются особенно значимым патогеном у детей с недостаточностью питания и определенными иммунодефицитами (дефицит IgA, общий вариабельный иммунодефицит, Х-связанная гипогаммаглобулинемия).
а) Этиология. Жизненный цикл G. duodenalis (также известного как Giardia lamblia или Giardia intestinalis) состоит из двух стадий: трофозоитов и цист. Лямблии заражают людей при попадании в организм всего 10-100 цист диаметром 8-10 мкм. Каждая проглоченная циста производит два трофозоита в ДПК. После эксцистации трофозоиты колонизируют просвет ДПК и проксимальный отдел тощей кишки, где они прикрепляются к щеточной границе эпителиальных клеток кишечника и размножаются путем бинарного деления.
Тело трофозоита имеет форму капли, размером 10-20 мкм в длину и 5-15 мкм в ширину.
Трофозоиты лямблий содержат два овальных ядра спереди, большой вентральный диск, изогнутое кзади срединное тело и четыре пары жгутиков. По мере того как отделившиеся трофозоиты проходят по ЖКТ, они инцистируются, образуя овальные кисты, содержащие 4 ядра. Цисты выделяются в стуле инфицированных людей и могут оставаться жизнеспособными в воде до 2 мес. На их жизнеспособность часто не влияют обычные концентрации хлора, используемые для очистки воды для питья.
Штаммы лямблий, которые инфицируют людей, биологически разнообразны, о чем свидетельствуют различия в АГн, паттернах рестрикционных эндонуклеаз, фингерпринте ДНК, паттернах изоферментов и гель-электрофорезе в импульсном поле. Исследования показывают, что разные генотипы лямблий могут вызывать уникальные клинические проявления, но эти результаты, по-видимому, различаются в зависимости от исследуемого географического региона.
б) Эпидемиология. Лямблии распространены во всем мире это самый распространенный кишечный паразит, обнаруженный в лабораториях ООЗ в США, где, по оценкам, ежегодно возникает до 2 млн случаев лямблиоза. Инфекция лямблиозами обычно возникает спорадически, но лямблии являются часто выявляемым этиологическим агентом вспышек, связанных с питьевой водой. Распространенность лямблиоза в зависимости от возраста высока в детстве и начинает снижаться после подросткового возраста.
Уровень бессимптомного носительства G. lamblia в США достигает 20-30% среди детей <36 мес, посещающих детские учреждения. Бессимптомное носительство может сохраняться несколько месяцев.
Передача лямблий распространена среди определенных групп высокого риска, включая детей и сотрудников детских садов, потребителей загрязненной воды, путешественников в определенные районы мира, мужчин, вступающих в половые отношения с мужчинами, и лиц, контактирующих с определенными животными. Основным резервуаром и средством распространения лямблий является вода, зараженная цистами лямблий, но передача происходит через пищу.
Сезонный пик в отчетах о конкретных случаях заболевания в зависимости от возраста совпадает с летним рекреационным водным сезоном и м.б. результатом широкого использования мест для купания маленькими детьми, низкой дозы инфекции и продолжительных периодов отхождения цист. Кроме того, цисты лямблий относительно устойчивы к хлорированию и к облучению ультрафиолетом. Кипячение эффективно инактивирует цисты.
Происходит также передача от человека к человеку, особенно в областях с низкими гигиеническими стандартами, частым фекально-оральным контактом и скоплением людей. Индивидуальная восприимчивость, отсутствие приучения к туалету, скопление людей и фекальное загрязнение окружающей среды предрасполагают к передаче энтеропатогенов, включая лямблии, в детских учреждениях. Центры по уходу за детьми играют важную роль в передаче городского лямблиоза, при этом частота вторичных атак в семьях достигает 17-30%. У детей в детских учреждениях цисты могут оставаться в течение нескольких месяцев. Отдыхающие, которые пьют неочищенную воду из ручья или реки, особенно на западе США, и жители учреждений для лиц с задержкой развития также подвергаются повышенному риску заражения.
Гуморальные иммунодефициты, включая общий вариабельный иммунодефицит и Х-сцепленную агаммаглобулинемию, предрасполагают людей к хронической симптоматической инфекции лямблий, что свидетельствует о важности гуморального иммунитета в борьбе с лямблиозом. Селективный дефицит IgA также связан с инфекцией лямблий. Хотя многие люди со СПИДом имеют относительно легкие инфекции лямблий, инфекция лямблиозами, не поддающаяся лечению, может возникать в подгруппе таких людей. В 1988 г. сообщалось о более высокой заболеваемости лямблиозом у пациентов с муковисцидозом, особенно у детей старшего возраста и взрослых, но никаких последующих подтверждений этого риска не было. Грудное молоко содержит гликоконъюгаты и секреторные АТла IgA, которые могут обеспечить защиту грудных детей от лямблий.
в) Клинические проявления. Инкубационный период инфекции Giardia обычно составляет 1-2 нед, но может быть и дольше. В зависимости от взаимодействия G. lamblia и хозяина возникает широкий спектр клинических проявлений. У детей, подвергшихся воздействию G. lamblia, может наблюдаться бессимптомное выделение организма, острая инфекционная диарея или хроническая диарея с постоянными признаками и симптомами со стороны ЖКТ, включая нарушение нормального развития и боли в животе или спазмы. В ходе одного исследования лямблии были причиной 15% недизентерийных диарейных заболеваний у детей, обследованных в амбулаторных клиниках США. Большинство инфекций у детей и взрослых протекает бессимптомно. Как правило, внекишечного распространения нет, но иногда трофозоиты могут мигрировать в желчные или панкреатические протоки.
Симптоматические инфекции чаще возникают у детей, чем у взрослых. Большинство пациентов с симптомами обычно имеют ограниченный период острого диарейного заболевания с субфебрильной ТТ, тошнотой и анорексией или без них; у небольшой части пациентов развивается прерывистое или более продолжительное течение, характеризующееся диареей, вздутием живота и спазмами, вздутием живота, недомоганием, метеоризмом, тошнотой, анорексией и снижением МТ (табл. 1). Стул вначале м.б. обильным и водянистым, а затем становится жирным с неприятным запахом и может плавать. Стул не содержит крови, слизи или фекальных лейкоцитов. Может возникнуть нарушение всасывания различной степени. Ненормальный стул может чередоваться с периодами запора и нормальной дефекацией.
Нарушение всасывания сахаров, жиров и жирорастворимых витаминов хорошо задокументировано и м.б. причиной значительного снижения МТ. Лямблии связаны с дефицитом железа у детей, усыновленных за границей. Внекишечные проявления лямблии чаще встречаются у взрослых, чем у детей, и включают артрит, а также, согласно одному сообщению после вспышки заболевания, синдром хронической усталости. Лямблиоз у детей связан с задержкой роста, а повторные инфекции лямблиозами коррелируют со снижением когнитивной функции у детей в эндемичных регионах.
г) Диагностика. Лямблиоз следует рассматривать у детей, страдающих острой недизентерийной диареей, постоянной диареей, перемежающейся диареей и запором, мальабсорбцией, хронической спастической болью в животе и вздутием живота, нарушением нормального роста или потерей веса. Он должен быть особенно высоким при ДД детей, находящихся в детских учреждениях; детей, контактировавших с индексным случаем (человеком с уже выявленным ранее заболеванием); детей, в анамнезе которых были недавние поездки в эндемичные районы, и детей с гуморальным иммунодефицитом. Обследование на лямблиоз должно быть стандартом для усыновленных за границей детей из районов, эндемичных по лямблиозам, также следует рассматривать скрининг на дефицит железа у усыновленных за рубежом детей с лямблиозом.
ИФА стула или тесты на прямые флуоресцентные АТл к АГн лямблии были предпочтительными тестами при лямблиозе. ИФА менее зависим от считывателя и более чувствителен для обнаружения лямблий, чем микроскопия. В некоторых исследованиях сообщается, что один стул достаточно чувствителен для обнаружения лямблий с помощью ИФА, в то время как другие предполагают, что чувствительность увеличивается при тестировании двух образцов. Диагноз лямблиоза традиционно устанавливался с помощью микроскопии трофозоитов или цист в образцах стула, но для достижения чувствительности >90% при использовании этого подхода требуется три образца стула. У пациентов, у которых в ДД присутствуют др. паразитарные кишечные инфекции, микроскопическое исследование кала позволяет оценить эти инфекции в дополнение к лямблиозам.
ПЦР и системы обнаружения на основе генных зондов, специфичные для лямблий, используются в мониторинге окружающей среды и клинических испытаниях. Мультиплексная ПЦР на множественные паразитарные патогены является жизнеспособным вариантом тестирования.
Для пациентов с хроническими симптомами, у которых есть подозрение на лямблиоз, но анализ стула на лямблии дает «-» результат, следует рассмотреть возможность аспирации либо биопсии ДПК или верхнего отдела тощей кишки. В свежем образце трофозоиты обычно можно визуализировать прямым мокрым методом. Альтернативным методом прямого получения дуоденальной жидкости является коммерчески доступный EnteroTest (Hedeco Corp, Маунтин-Вью, Калифорния), но этот метод менее чувствителен, чем аспирация или биопсия. Биопсия может использоваться для изготовления сенсорных препаратов и срезов тканей для идентификации лямблий и других кишечных патогенов, а также для визуализации изменений в гистологии.
Биопсию тонкой кишки следует рассматривать у пациентов с характерными клиническими симптомами, «-» результатами анализа стула и ДПК, а также с одним или несколькими из следующих признаков: аномальные рентгенографические данные (такие как отек и сегментация в тонкой кишке), аномальный результат теста на толерантность к лактозе, отсутствие секреторного IgA, гипогаммаглобулинемия или ахлоргидрия. Биопсия ДПК может показать результаты, соответствующие хроническому воспалению, включая эозинофильную инфильтрацию собственной пластинки.
Радиографические контрастные исследования тонкой кишки могут показать неспецифические результаты, такие как нерегулярное утолщение складок слизистой оболочки. Количество кл. крови обычно в норме. Лямблиоз не инвазивен в ткани и не связан с эозинофилией периферической крови.
д) Лечение. Дети с острой диареей, у которых выявлены возбудители лямблий, должны получать терапию. Кроме того, следует лечить детей, у которых наблюдается нарушение нормального развития или нарушение всасывания или симптомы со стороны ЖКТ, такие как хроническая диарея.
Бессимптомные выделения, как правило, не лечат, за исключением особых случаев, таких как борьба со вспышками, предотвращение передачи инфекции в домашних условиях беременным женщинам и пациентам с гипогаммаглобулинемией или муковисцидозом, а также ситуаций, требующих перорального лечения антибиотиками, когда лямблии могут вызывать нарушение всасывания антибиотика.
FDA одобрило тинидазол и нитазоксанид для лечения лямблий в США. Оба ЛП использовались для лечения лямблий у тысяч пациентов в др. странах и имеют отличные показатели безопасности и эффективности против лямблий (табл. 2). Тинидазол имеет преимущество в виде однократной дозы и очень высокую эффективность (>90%), в то время как нитазоксанид имеет преимущество в виде суспензии, высокой эффективности (80-90%) и очень небольшого количества побочных эффектов.
Метронидазол, хотя он никогда не был одобрен FDA для лечения лямблий, также очень эффективен (показатель излечения составляет 80-90%), а непатентованная форма значительно дешевле, чем тинидазол или нитазоксанид. При терапии метронидазолом наблюдаются частые побочные эффекты; требуется прием 3 р/сут в течение 5-7 дней. Суспензионные формы тинидазола и метронидазола должны быть приготовлены в аптеке; ни один из этих ЛП не продается в виде готовых суспензий.
Альтернативы второго ряда для лечения пациентов с лямблиозом включают албендазол, паромомицин и хинакрин (см. табл. 2). Албендазол может иметь такую же эффективность, что и метронидазол. Албендазол имеет мало побочных эффектов и эффективен против многих гельминтов, что делает его полезным для лечения при выявлении или подозрении на наличие нескольких кишечных паразитов. Паромомицин является невсасывающимся аминогликозидом и менее эффективен, чем др. агенты, но рекомендуется для лечения беременных женщин с лямблиозом из-за потенциальных тератогенных эффектов других агентов.
Хинакрин эффективен и недорог, но не доступен в широкой продаже и должен быть получен в аптеках-производителях (см. табл. 2). Хинакрин также редко может иметь серьезные побочные эффекты, включая галлюцинации и психоз. Рефрактерные случаи лямблиоза успешно лечились с помощью ряда схем, включая нитазоксанид, длительные курсы тинидазола или комбинированную терапию, чаще всего трехнедельный курс метронидазола и хинакрина.
е) Прогноз. Симптомы повторяются у некоторых пациентов, у которых реинфекция не м.б. задокументирована и у которых отсутствует иммунодефицит, напр. нарушение Ig, несмотря на использование соответствующей терапии. Несколько исследований продемонстрировали, что среди штаммов Giardia существует вариабельность чувствительности к противомикробным ЛП, а в некоторых случаях были продемонстрированы устойчивые штаммы. Комбинированная терапия м.б. полезной при инфекции, которая сохраняется после терапии одним ЛС, при условии, что повторного заражения не произошло и лекарство было принято в соответствии с предписаниями.
ж) Профилактика. Инфицированные люди и лица из группы риска должны строго мыть руки после любого контакта с фекалиями. Этот момент особенно важен для лиц, ухаживающих за младенцами с подгузниками в детских дошкольных учреждениях, где часто встречается диарея и высокий уровень носительства лямблий.
Методы надлежащей очистки коммунального водоснабжения включают хлорирование, осаждение и фильтрацию. Инактивация цист лямблий хлором требует согласования множества переменных, таких как концентрация хлора, pH воды, мутность, температура и время контакта. Эти переменные нельзя надлежащим образом контролировать во всех муниципалитетах, и их трудно контролировать в плавательных бассейнах. Людям, особенно детям в подгузниках, следует избегать плавания, если у них диарея. Следует также избегать проглатывания воды при плавании и питья неочищенной воды из неглубоких колодцев, озер, источников, прудов, ручьев и рек.
Путешественникам в эндемичные районы рекомендуется избегать сырых продуктов, которые м.б. выращены, вымыты или приготовлены с использованием воды, которая была потенциально заражена. Очистка питьевой воды м.б. достигнута с помощью фильтра с размером пор <1 мкм или фильтра, одобренного Национальным фондом санитарии США для удаления цист, или путем быстрого кипячения воды в течение не менее 1 мин. Обработка воды хлором или йодом менее эффективна, но может использоваться в качестве альтернативного метода, когда кипячение или фильтрация невозможны.
