Травмы глаз являются причиной 30% всех случаев слепоты у детей. Их частота у детей и подростков непропорционально высока. Чаще всего травмы глаз получают мальчики в возрасте 11-15 лет; М:Ж 4:1 в этой возрастной группе. Большинство травм связано с занятиями спортом, игрой в пейнтбол; повреждения наносятся палками, камнями, пиротехникой; встречаются ранения из пневматического оружия и др. Особенно тяжелые травмы глаз и глазницы наносят высокоскоростные снаряды и пиротехника. Значительная часть травм м.б. предотвращена. Встречаются повреждения любой части глазного яблока и глазницы (рис. 1).
Рисунок 1. Травмированный глаз
а) Кровоизлияния и отек век. Кровоизлияния (экхимоз) и отек век — частые последствия тупой травмы глаза (рис. 2). Эти изменения купируются самостоятельно, кровоизлияния резорбируются спонтанно, лечение заключается в аппликации холодных компрессов и назначении НПВС. Кровоизлияния периорбитальной области требуют срочного осмотра глазного яблока и окружающих структур в полном объеме с целью исключения более серьезных повреждений, напр., переломов костей глазницы, гемофтальма или разрыва глазного яблока.
Рисунок 2. Кровоизлияния под кожу век и субконъюнктивально
б) Разрывы век у ребенка. Разрывы век м.б. простыми и сложными. При осмотре пациента оцениваются ключевые характеристики разрыва — его глубина, локализация и наличие повреждения слезных канальцев. Большинство поверхностных разрывов век может ушить врач первичного звена, но при наличии глубокого разрыва, повреждения края века или разрыва слезного канальца пациент должен быть направлен к офтальмологу. Мышца, поднимающая верхнее веко, проходит глубоко под кожей и круговой мышцей глаза. Если при устранении разрыва не было распознано повреждение мышцы, поднимающей верхнее веко, развивается птоз.
Следовательно, если при разрыве века визуализируется клетчатка глазницы, то произошло травмирование кожи, круговой мышцы глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и глазничной перегородки; в таких случаях необходимо аккуратно сопоставить поврежденные анатомические структуры, чтобы не допустить развития птоза. Повреждение края века (рис. 3) также необходимо тщательно сопоставить, иначе возможны изменение его нормального положения и формирование дефекта конфигурации. В будущем эти нарушения могут приводить к развитию патологических изменений поверхности глаза, рубцеванию роговицы и потере зрения.
Рисунок 3. Разрыв края века
Кроме того, рваные раны век с вовлечением слезных канальцев требуют также восстановления проходимости слезоотводящих путей для профилактики нарушений оттока слезы. Правильно выполненное первичное сопоставление разрыва века нередко позволяет достичь лучших результатов по сравнению с наложением вторичных отсроченных швов. При разрывах, как и при любых других травмах век, требуется тщательный осмотр глазного яблока и окружающих тканей.
в) Поверхностные эрозии роговицы. Когда возникает ранение, абразивная травма или отслойка эпителия роговицы, обнажаются нижележащие базальная мембрана эпителия и поверхностные нервы роговицы. Это сопровождается болью, слезотечением, светобоязнью и ухудшением зрения. Эрозии роговицы выявляются после закапывания в глаз красителя флюоресцеина при освещении с помощью синего фильтра (рис. 4). Идеальным инструментом для осмотра является щелевая лампа, но для детей младшего возраста также можно применять прямой офтальмоскоп с синим фильтром или ручную лампу Вуда.
Лечение направлено на стимуляцию заживления эрозии и облегчение болей. При этом назначают частое закладывание мази с АБ, лечение продолжают, пока дефект полностью не эпителизируется. Наложение асептической повязки (без компрессии) не ускоряет заживления и не уменьшает болевой синдром. Неправильно наложенная повязка сама по себе может травмировать роговицу. Местные циклоплегики [циклопентолат («Циклопентолата гидрохлорид») 1%] могут уменьшить боли, возникающие вследствие спазма цилиарной мышцы у пациентов с обширными эрозиями. Местные НПВС не должны применяться при лечении в домашних условиях, поскольку они замедляют эпителизацию и подавляют естественный мигательный рефлекс.
г) Инородное тело на поверхности глаза. Инородное тело на поверхности глаза обычно вызывает резкий дискомфорт, слезотечение и способствует развитию воспаления. Большинство инородных тел можно выявить при осмотре с помощью лупы при хорошем освещении (рис. 5) или прямого офтальмоскопа с установленной сильной плюсовой линзой (+10 или +12). Нередко требуется осмотр на щелевой лампе, особенно при глубоко лежащем или металлическом инородном теле. Некоторые инородные тела конъюнктивы попадают под верхнее веко.
Рисунок 5. Вертикальные линейные эрозии роговицы — следы инородного тела, локализующегося под верхним веком
Вследствие контакта с глазным яблоком, особенно при движениях века, они вызывают ощущение наличия инородного тела роговицы; такое инородное тело вызывает появление вертикальных линейных эрозий роговицы (рис. 6). Выявление таких эрозий должно вызывать подозрение на наличие инородного тела под верхним веком, при поиске может потребоваться его выворот. Если инородное тело не обнаружено, обследование продолжают. При наличии в анамнезе ранения высокоскоростным снарядом, с целью диагностики в/глазного инородного тела может потребоваться лучевая диагностика глазного яблока.
Рисунок 6. Инородное тело поверхностных слоев роговицы
Удаление инородного тела выполняется после закапывания местного анестетика. Нередко удаление можно осуществить путем санации или проведения по поверхности глаза влажным ватным тампоном. Лечением пенетрирующих в ткани и инородных тел центральной зоны роговицы занимается офтальмолог. После удаления инородного тела роговицы может оставаться дефект эпителия, методика лечения такая же, как при эрозии роговицы. Металлические инородные тела могут вызвать образование ржавчины и окрашивание ткани роговицы; через 1-2 дня после его удаления рекомендуется повторный осмотр офтальмолога, поскольку персистирующее кольцо ржавчины также может требовать лечения.
д) Гифема. Гифемой называется аккумуляция крови в передней камере глаза. Она может развиваться как при тупой травме, так и при проникающем ранении глазного яблока; данная патология может угрожать зрению. Гифема выглядит как уровень яркой или темно-красной жидкости между роговицей и радужной оболочкой или же как диффузное помутнение водянистой влаги передней камеры. У детей с гифемой развивается острое снижение зрения, в некоторых случаях сопровождающееся болями. Лечение направлено на минимизацию угрожающих зрению последствий, таких как повторное кровоизлияние, глаукома и окрашивание роговицы кровью.
Необходим постельный режим с приподнятым головным концом кровати на 30°. Пораженный глаз закрывается заслонкой (без марлевой подкладки), с целью мидриаза закапывается циклоплегик. Дополнительно, с целью подавления в/глазного воспаления, назначаются местные или системные ГКС. При развитии у пациента тошноты используют противорвотные ЛП. Следует избегать применения НПВС и ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»). В ряде случаев, для обеспечения выполнения врачебных назначений, некоторых детей приходится госпитализировать и применять седативные ЛП. При повышении ВГД используют местные и системные ЛП для его снижения. При неэффективности снижения ВГД терапевтическими методами выполняется хирургическая эвакуация сгустков крови с целью минимизировать риск необратимой потери зрения.
У пациентов с СКА или с предрасположенностью к ней отмечается более высокий риск острой потери зрительных функций вследствие повышения ВГД или ишемической нейропатии зрительного нерва; в связи с этим требуется проведение более активного лечения. У пациентов с травматической гифемой в анамнезе чаще развивается глаукома, на протяжении всей жизни они требуют регулярного наблюдения.
е) Открытая травма глазного яблока. Проникающие, перфоративные или тупые травмы глаза, сопровождающиеся повреждением роговицы или склеры, относятся к наиболее тяжелым и часто приводят к слепоте (рис. 7). Открытая травма глазного яблока — по-настоящему неотложное состояние в офтальмологии, она требует проведения обследования и оперативного лечения в экстренном порядке с целью сохранения зрительных функций, насколько это возможно. Рубцевание роговицы, потеря содержимого глазного яблока или развитие инфекции приводят к необратимому ухудшению зрения. Обследование включает сбор подробного анамнеза с уточнением времени и механизма травмы, оценку остроты зрения и осмотр глаза.
Рисунок 7. A — проникающее ранение глазного яблока, внешний вид. Зрачок каплевидной формы, подтянут вследствие выпадения радужной оболочки через склеральную рану, передняя камера малых размеров, определяется травматическая катаракта; B — при компьютерной томографии: передняя камера левого глаза уменьшена в размерах по сравнению с парным глазом (стрелка), но признаки внутриглазного инородного тела отсутствуют
Нередко сквозное ранение роговицы сопровождается выпадением в рану радужной оболочки. Хотя в некоторых случаях при внешнем осмотре пролабирующая радужная оболочка остается незамеченной, симптомом сквозного ранения является каплевидный или деформированный зрачок. Диагностика склерального ранения м.б. затруднена, так как она прикрыта другими анатомическими структурами. Самые тонкие части склеры — это зона роговично-склерального соединения (лимб) и участки непосредственно позади мест прикрепления прямых мышц. При тупой травме глазного яблока разрывы склеры чаще всего локализуются именно там. При достаточно мощном травматическом воздействии формируется разрыв глазного яблока.
Хотя термин разрыв глазного яблока нередко используется для обозначения вообще любой открытой травмы глаза, строго говоря, он описывает лишь одну специфическую форму травмы. При разрыве сильное травмирующее механическое воздействие вызывает и другие необратимые повреждения глаза, определяющие неблагоприятный прогноз, несмотря на закрытие самого разрыва. Поэтому для обозначения повреждений глаза, характеризующихся крайне неблагоприятным прогнозом по сравнению с другими формами открытой травмы, используется специальный термин.
Открытая травма глаза может сопровождаться повреждением конъюнктивы, но имеющиеся повреждения могут маскироваться развивающимся при этом субконъюнктивальным кровоизлиянием. В этом случае открытая травма проявляет себя уменьшением размеров передней камеры, низким ВГД или наличием пигмента в зоне повреждения. После того как у пациента диагностирована открытая травмы глаза, чтобы не допустить дополнительных повреждений, следует прекратить осмотр, немедленно наложить глазную асептическую повязку и связаться с офтальмологом.
ж) Травма зрительного нерва. Повреждения зрительного нерва встречаются и при проникающих ранениях, и при тупой травме. Они могут локализоваться в любом отделе нерва, от глазного яблока до хиазмы. Травматические повреждения, независимо от их причины и локализации, сопровождаются ухудшением зрения и нарушением реакций зрачка. Прямое травматическое воздействие на в/глазничный отдел зрительного нерва может вызывать его пересечение, частичный разрыв или кровоизлияние в оболочки. Переломы основания черепа могут сопровождаться повреждением в/черепного сегмента зрительного нерва. Выбор оптимальной тактики лечения нередко затруднен, поскольку общепринятых стандартов не существует, и прогноз для зрения нередко неблагоприятный.
Медикаментозное лечение включает терапию высокими дозами ГКС, несмотря на то, что не получено доказательств того, что они улучшают зрительные функции. Кроме того, было показано, что введение ГКС пациентам с тяжелыми травмами головы ↑ риск летального исхода. При кровоизлиянии в оболочки проводится хирургическая декомпрессия нерва. Если кровоизлияние в глазницу привело к компрессии зрительного нерва, с целью ↓ давления в глазнице в срочном порядке выполняют латеральную кантотомию и кантолизис. При компрессии зрительного нерва костными отломками проводится декомпрессия его канала. Необходимость декомпрессии костного канала зрительного нерва при отсутствии непосредственного сдавления нерва фрагментами кости остается спорным моментом.
з) Химические повреждения. Химические ожоги роговицы и тканей вспомогательных органов глаза — одни из наиболее тяжелых неотложных состояний в офтальмологии; чаще всего страдают дети, начинающие ходить, дети дошкольного возраста и взрослые мужчины. В последнее десятилетие все чаще причиной ожогов глаз у детей младшего возраста становятся капсулы со стиральным порошком. По сравнению с кислотами щелочи обычно вызывают более тяжелые ожоги, они взаимодействуют с липидами и индуцируют образование мыльной поверхности, повреждающей клеточные мембраны и обеспечивающей более глубокое проникновение щелочи в ткани глаза. Кислоты, как правило, вызывают менее тяжелые, более локализованные повреждения.
Эпителий роговицы обладает некоторыми барьерными свойствами и обеспечивает защиту от слабых кислот с pH >2,5. Наиболее активные кислоты вызывают коагуляцию тканевых белков, которые создают физический барьер и препятствуют дальнейшему их проникновению.
Легкие кислотные или щелочные ожоги характеризуются инъекцией, отеком конъюнктивы и легкими эрозиями эпителия роговицы. Могут наблюдаться незначительный отек стромы роговицы, легкая или умеренная опалесценция и клеточные элементы во влаге передней камеры. При воздействии сильных кислот роговица и конъюнктива быстро бледнеют и мутнеют. Эпителий роговицы может слущиваться, обнажая относительно прозрачную строму; эта картина может сначала маскировать тяжесть полученного ожога. Тяжелые щелочные ожоги характеризуются помутнением роговицы.
Неотложная помощь при химических ожогах начинается с немедленного обильного промывания глаз водой или физиологическим р-ром. Одновременно с промыванием проводится иссечение местных некротизированных тканей и удаление инородных тел. Если природа химического ожога неизвестна, дифференцировать кислотный ожог от щелочного помогают бумажные тест-полоски для определения pH. Промывание должно проводиться в течение минимум 30 мин или до 2 л объема ирригационного р-ра при легких ожогах и в течение 2-4 ч или 10 л объема ирригационного р-ра — при тяжелых. По завершении промывания pH должно быть в пределах нормальных значений (7,3-7,7). Примерно через 30 мин после окончания промывания необходимо вновь оценить pH и удостовериться, что оно не изменилось.
Лечение направлено на минимизацию угрожающих зрению последствий ожога, таких как рубцевание конъюнктивы, рубцевание/помут-нение роговицы, глаукома, катаракта и субатрофия глазного яблока.
и) Переломы глазницы. Глазница представляет собой окружающую глаз костную структуру. Травмы могут сопровождаться переломами любых из формирующих глазницу костей. Реже других встречаются переломы верхней и наружной стенок глазницы, однако переломы верхней стенки глазницы считаются наиболее серьезными из-за вероятности повреждения в/черепных структур. Медиальная стенка глазницы наиболее уязвима для переломов из-за очень малой толщины (лист папируса). Вероятно, наиболее частая локализация переломов глазницы — ее нижняя стенка (дно орбиты). Такой перелом часто называют «взрывным». Иногда костные отломки действуют как крышка люка, и происходит ущемление содержимого глазницы по линии перелома.
В некоторых случаях внешние проявления травмы крайне скудны, и наблюдается так называемый взрывной перелом с белым глазом.
Пациенты обычно жалуются на боли, в анамнезе присутствует недавно полученная травма периорбитальной зоны. Могут отмечаться диплопия, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и гипестезия. При ущемлении нижней прямой мышцы костными отломками глазная симптоматика может сопровождаться тошнотой и брадикардией. В таких случаях требуется полное офтальмологическое обследование, включающее оценку остроты зрения, формы и реакций зрачков, положения и подвижности глазных яблок, осмотр переднего отрезка и глазного дна, а также сбор анамнеза травмы, поскольку перелому глазницы могут сопутствовать и другие повреждения глаз. Предварительный диагноз перелома глазницы устанавливается на основании следующих клинических проявлений: нарушение выравнивания, ограничение подвижности глазного яблока и энофтальм. Диагноз верифицируют с помощью КТ.
Лечение включает компрессы со льдом и постельный режим с приподнятым головным концом кровати в течение первых 24-48 ч. Иногда рекомендуют назначать АБ широкого спектра на 14 дней в связи с возникновением сообщения между глазницей и околоносовыми пазухами. При переломах медиальной стенки глазницы необходимо проинструктировать пациента не высмаркиваться, чтобы не спровоцировать эмфизему глазницы и сдавление зрительного нерва. При переломе верхней стенки глазницы необходима консультация нейрохирурга.
Показания к хирургическому вмешательству при переломе глазницы следующие: диплопия в первичной позиции взора или при взгляде вниз, сохраняющаяся в течение 2 нед; энофтальм и дефект >1/2 части нижней стенки глазницы. Ущемление глазодвигательных мышц нередко требует проведения хирургического вмешательства в кратчайшие сроки, поскольку у таких пациентов могут развиваться сильные боли и неконтролируемые тошнота и рвота. В редких случаях ущемление глазодвигательных мышц вызывает окулокардиальный рефлекс, что также требует экстренной репозиции перелома.
к) Проникающие ранения глазницы. Такие травмы требуют тщательного обследования с целью диагностики возможного сочетанного повреждения глазного яблока, зрительного нерва, содержимого глазницы или ГМ. Еще одной целью осмотра является выявление пенетрирующих инородных тел. Проникающие ранения глазницы часто сопровождаются кровотечением или развитием инфекции, такие пациенты требуют оказания НМП.
л) Жестокое обращение с детьми. Это частая причина травм глаза и периорбитальной зоны. Подозрение на преднамеренно нанесенное повреждение должно возникать при наличии у ребенка кровоизлияний или разрывов век, гемофтальма или кровоизлияния в периокулярные ткани, катаракты или вывиха хрусталика, отслойки сетчатки или перелома глазницы. Преднамеренно нанесенная травма ГМ у детей (детский посткоммоционный синдром — Shaken baby syndrome) развивается вследствие насильственных умышленных движений головы и шеи с повторным ускорением-замедлением, в некоторых случаях в сочетании с тупой травмой головы, обычно у детей в возрасте <3 лет. Умышленно нанесенная травма головы составляет 10% всех случаев жестокого обращения с детьми, смертность при этой патологии составляет до 25%.
Диагностика последствий жестокого обращения с ребенком имеет большое значение не только для лечения полученных травм, но также для предотвращения жестокого обращения и даже смерти в будущем. Изменения со стороны глаз разнообразны и могут играть ведущую роль в диагностике этого синдрома. Чаще всего офтальмологи наблюдают кровоизлияния в различных слоях сетчатки. Характер кровоизлияний помогает дифференцировать это состояние от других причин ретинальных кровоизлияний или от несчастных случаев (рис. 8). Ретинальные кровоизлияния могут возникать изолированно, при отсутствии сопутствующих изменений в/черепных структур.
Рисунок 8. Ретинальные кровоизлияния у ребенка, подвергавшегося жестокому обращению
м) Повреждения глаз пиротехникой. Травмы, полученные при использовании фейерверка, относятся к одним из наиболее тяжелых травм глаза у детей. По меньшей мере 20% обращений в ОНМП по поводу травм, полученных при использовании пиротехники, составляют травмы глаз. В США большинство таких травм получены на День Независимости; нередко дети получают травмы, находясь под наблюдением взрослых.
н) Спортивные травмы глаза и их профилактика. Хотя спортивные травмы случаются во всех группах населения, дети и подростки гораздо чаще занимаются травмоопасными видами спорта, нежели взрослые. Большее число принимающих участие в играх детей, их физическая незрелость и более высокая вероятность того, что дети будут неправильно или не будут вовсе использовать средства защиты глаз, обусловливает более высокий процент детей среди пациентов со спортивными травмами глаз.
Виды спорта, особенно опасные с точки зрения глазного травматизма, исключающие возможность ношения средств защиты глаз, включают бокс, борьбу и различные виды единоборств. Другие травмоопасные виды спорта — те, в которых используются быстро летящий мяч или шайба, биты, палки, ракетки или стрелы (бейсбол, хоккей, лакросс, спортивные игры с ракетками и стрельба из лука) или предполагающие агрессивный телесный контакт (футбол и баскетбол). С учетом риска получения травм и популярности видов спорта, наибольшее число травм глаз получают при игре в баскетбол и бейсбол.
В большинстве видов спорта возможно использование защитных очков, разработанных специально для занятий конкретным видом. Для игры в баскетбол, игр с ракетками и для других популярных видов физической активности, в которых не требуется ношение шлема или маски, предложены формованные поликар-бонатные спортивные очки, фиксирующиеся к голове эластичной лямкой. Для игры в хоккей, футбол, лакросс и бейсбол (для отбивающего) производятся специальные шлемы с поликарбонатными щитками или масками, защищающими лицо. Под шлем дети также должны надевать спортивные очки. При игре в бейсбол очки и шлемы должны надевать отбивающий, ловящий и бегущий; для других игроков обычно достаточно надеть только очки.
о) Поражение сетчатки бытовыми лазерами. Лазеры в настоящее время широко используются в быту, напр., промышленностью выпускаются лазерные указки и лазерные зажигалки для сигарет. При выходной мощности лазера >150 милливатт он может вызывать тяжелые повреждения сетчатки. Если человек смотрит прямо на источник лазерного излучения, непосредственное повреждение центральной ямки развивается прежде, чем человек успевает моргнуть. Основными жалобами у таких пациентов являются размытость центрального (фовеального) зрения и снижение остроты зрения. Изменения глазного дна включают разрывы сетчатки, субретинальный отек и макулярные разрывы (рис. 9), обычно требующие хирургического вмешательства.
Рисунок 9. Поражение лазером. Левый глаз: A — на глазном дне левого глаза визуализируется макулярное отверстие. Обратите внимание на изменения пигментного эпителия сетчатки; B — фотография глазного дна левого глаза в инфракрасном спектре; C — при оптической когерентной томографии определяется отверстие в макуле левого глаза
