Инфекции области орбиты у детей встречаются достаточно часто. Важно уметь дифференцировать различные формы воспаления тканей орбиты и периорбитальной области с целью быстрой диагностики и своевременного начала лечения для предотвращения утраты зрения и распространения инфекции на смежные структуры полости черепа (табл. 1).
а) Дакриоаденит. Дакриоаденит представляет собой воспаление слезной железы; чаще всего встречается у детей, в некоторых случаях — в молодом возрасте, вызывается различными патогенными возбудителями. В области слезной железы в наружной трети верхнего века возникают боли, гиперемия, отек, усиливается слезотечение, появляется отделяемое; может наблюдаться сопутствующая лимфаденопатия (рис. 1).
Рисунок 1. На магнитно-резонансной томографии видны обе слезные железы: A — Т1 -взвешенная магнитно-резонансная томограмма в коронарной (фронтальной) плоскости; B — Т2-взвешенная магнитно-резонансная томограмма в аксиальной плоскости. Отмечается резкое ↑ размеров обеих слезных желез (стрелки)
Дакриоаденит может развиваться на фоне эпидемического паротита (в этом случае наблюдается острое двустороннее воспаление, купирующееся в течение нескольких дней или недель), при гриппе, инфекционном мононуклеозе и ветряной оспе. Гнойный дакриоаденит индуцируют Staphylococcus aureus и другие бактериальные инфекции, в том числе стрептококки и Neisseria gonorrhoeae. Хронический дакриоаденит развивается на фоне некоторых системных заболеваний, в частности, он м.б. связан с саркоидозом, туберкулезом и сифилисом.
Некоторые системные заболевания могут сопровождаться ↑ слюнных и слезных желез (болезнь Микулича).
б) Дакриоцистит. Дакриоцистит — инфекционное воспаление слезного мешка, обычно его развитию способствует обструкция носослезного протока. Описаны острая, подострая и хроническая формы. В большинстве случаев дакриоцистит проявляется гиперемией и отеком мягких тканей в проекции слезного мешка (рис. 2). Лечение включает теплые компрессы и системное применение АБ. С помощью этих мер удается подавить инфекцию, но для профилактики рецидивов нередко требуется восстановить проходимость слезных путей.
Рисунок 2. Дакриоцистит. Ранее этому ребенку проводилось лечение обструкции носослезного протока
У новорожденных встречается дакриоцистит, развивающийся как осложнение врожденного дакриоцистоцеле. В этом случае рекомендуется применение системных АБ и массаж области слезного мешка. Восстановление проходимости носослезного протока обычно происходит самопроизвольно после купирования инфекционного процесса. Если спонтанного разрешения не произошло, в короткие сроки выполняется зондирование. Дакриоцистоцеле может сопровождаться интраназальными кистами. У таких пациентов одновременно с зондированием слезных путей выполняют марсупиализацию кисты.
в) Пресептальный (периорбитальный) целлюлит. Воспаление век и периорбитальных тканей при отсутствии признаков поражения содержимого орбиты, таких как экзофтальм или ограничение подвижности глазного яблока, обычно называют периорбитальным или пресептальным целлюлитом, оно является формой лицевого целлюлита. Заболевание часто встречается у детей младшего возраста, особенно <5 лет.
Причинами могут становиться непосредственное обсеменение при бактериемии (обычно у пациентов <3 лет), синусит, травма, в частности, инфицированные раны периорбитальной области, абсцесс века или периорбитальной области (пиодермия, ячмень, конъюнктивит, дакриоцистит, укус насекомого). Укус коричневого паука-отшельника часто вызывает выраженный местный отек, но в первые 24 ч сам укус может оставаться незамеченным родителями и осматривавшим ребенка врачом.
Пациенты обращаются за помощью по поводу отека век, который м.б. резко выражен, что затрудняет осмотр глазного яблока. До введения в практику вакцинации против Haemophilus influenzae типа В самой частой причиной пресептального (фациального) целлюлита у детей была бактериемия, вызванная этим микроорганизмом. В настоящее время в качестве возбудителя чаще всего выступают стрептококки, пневмококки и S. aureus (особенно если периорбитальный целлюлит связан с инфицированной раной или укусом).
Иногда у детей младшего возраста герпетическая инфекция вызывает сначала отек и гиперемию периорбитальных тканей, а лишь затем появляются мелкие отграниченные везикулы и изъязвления.
При клиническом исследовании отмечаются отсутствие экзофтальма, нормальные подвижность глазного блока и зрачковые реакции. На КТ определяется отек век и п/к-тканей кпереди от глазничной перегородки (рис. 3); однако лучевая диагностика необязательна, если у больного отсутствуют симптомы поражения тканей орбиты. Показана АБ-терапия; большое значение имеет пристальное наблюдение за течением заболевания с целью своевременного выявления признаков прогрессирования местного патологического процесса.
Рисунок 3. Компьютерная томография пациента с пресептальным целлюлитом
Детям без признаков системной инфекции, у которых периорбитальный целлюлит связан с наличием инфицированной раны или укусом насекомого, назначаются пероральные АБ, активные в отношении S. aureus и стрептококков группы А. При подозрении на гематогенный процесс, наличии интоксикации и тяжелом общем состоянии ребенка показана госпитализация и в/в-АБ-терапия; таким пациентам необходимо выполнить посев крови. Большинство авторов рекомендуют назначать стационарным больным [ампициллин + сульбактам] или [клиндамицин + цефотаксим (или цефтриаксон)] в/в.
Периорбитальный некротизирующий фасциит — тяжелая форма быстро распространяющейся бактериальной инфекции тканей периорбитальной области, поражающая как поверхностные, так и глубокие фасциальные пространства. Заболеванию может предшествовать повреждение кожи периорбитальной зоны. Первые симптомы напоминают проявления периорбитального/лицевого целлюлита, но быстро прогрессируют с развитием некроза тканей, появлением везикул и выраженной системной интоксикацией. Наиболее частые возбудители — стрептококки и S. aureus. Лечение включает АБ широкого спектра, некрэктомию и ГБО, если она доступна.
г) Флегмона орбиты. Воспаление тканей орбиты, характеризующееся триадой симптомов: экзофтальмом, болезненным ограничением подвижности глазного яблока и, потенциально, снижением остроты зрения, — описывается термином флегмона орбиты (орбитальный целлюлит) (табл. 1). Могут отмечаться отек конъюнктивы (хемоз), воспаление и отек век.
Возраст больных варьирует от 1 нед до 16 лет, средний возраст составляет 6,8 года, М:Ж 2:1. В зимний сезон флегмона орбиты встречается чаще, поскольку она может развиваться как осложнение синусита или на фоне ОРВИ (напр., гриппа). Нередко пациенты предъявляют жалобы на плохое самочувствие, ↑ ТТ, интоксикацию, иногда м.б. лейкоцитоз. Клиницист должен проявлять повышенную настороженность в отношении распространения воспалительного процесса в полость черепа, проявляющуюся головной болью, рвотой и, что наиболее характерно, очаговой неврологической симптоматикой.
Причиной флегмоны орбиты могут стать непосредственное проникновение инфекции в глазницу при ранении, гематогенная диссеминация микроорганизмов при бактериемии или, чаще, непосредственное распространение либопроникновение инфекции по венозному руслу из соседних анатомических областей, в частности век, конъюнктивы, глазного яблока, слезной железы, слезного мешка или, гораздо чаще, из соседних околоносовых (решетчатых) пазух. ДД включает в себя идиопатическое воспаление глазницы, миозит, саркоидоз, гранулематозный васкулит, лейкоз, лимфому, гистиоцитарные болезни, рабдомиосаркому, разрыв дермоидной кисты, травму и инородное тело орбиты.
В некоторых случаях клиническая картина, имитирующая флегмону орбиты, развивается при поражении глазницы первичной или метастатической опухолью.
Хотя наиболее частая причина флегмоны орбиты у детей — непосредственное распространение инфекции или опосредованное по венозному руслу из инфицированных околоносовых пазух, на практике редко выявляется предшествующий синусит, по поводу которого проводилась АБ-терапия. Распространение инфекции в полость орбиты из придаточных пазух носа у детей происходит чаще, т.к. костные перегородки и стенки пазух у детей еще тонкие, кости более порозные, линии швов открыты, а сосудистые отверстия более широкие.
Распространению инфекции также способствует наличие между придаточными пазухами и окружающими структурами венозных и лимфатических путей, обеспечивающих циркуляцию в обоих направлениях, что создает условия для развития ретроградного тромбофлебита. Часто высеваются такие патогенные микроорганизмы, как стрептококки группы А и др. (особенно группы Streptococcus anginosus, также известного под названием Streptococcus milleri), анаэробы (напр., Bacteroides spp., Prevotella spp.). У пациентов более старшего возраста может выявляться S. aureus, в том числе MRSA. Иногда инфекционное поражение орбиты вызывают стрептококки группы С.
У больных на фоне бактериемии могут определяться Streptococcus pneumoniae, стрептококк группы А и, реже, Haemophilus species.
Риск развития осложнений очень высок. Повышение давления в орбите → окклюзия артерии сетчатки или неврит зрительного нерва, в результате чего м.б. потеря зрительных функций. Эти осложнения чаще развиваются при абсцессе орбиты. Распространение инфекции из орбиты в полость черепа может осложняться тромбозом кавернозного синуса или менингитом, эпидуральной или субдуральной эмпиемой и даже абсцессом ГМ. Кроме того, могут развиваться такие осложнения, как атрофия зрительного нерва, кератопатия или кератит в результате несмыкания глазной щели, а также ишемия сетчатки и/или хориоидеи.
Поэтому лечением пациента с инфекцией орбиты должна заниматься бригада специалистов в составе инфекциониста, офтальмолога, ЛОР-врача и, при наличии показаний, детского нейрохирурга.
Флегмона орбиты требует быстрой диагностики и агрессивного лечения, показаны госпитализация и системная АБ-терапия. Всем пациентам необходимо проводить КТ орбит и придаточных пазух носа с в/в контрастированием. С целью диагностики распространения патологического процесса в полость черепа дополнительно выполняется лучевая диагностика ГМ. Люмбальная пункция выполняется только при развитии симптоматики менингита, за исключением случаев наличия у больного признаков ↑ ВЧД или очаговой неврологической симптоматики. При постановке диагноза флегмоны орбиты необходимо немедленно начинать парентеральное введение АБ.
Терапия первой линии включает [ампициллин + сульбактам] или [клиндамицин + цефтриаксоном] в/в, цефепим (или цефотаксим, при наличии) также в/в; при подозрении на распространение патологического процесса в полость черепа назначают [ванкомицин + цефотаксим (или цефтриаксон) + метронидазол].
Если улучшения состояния пациента не наблюдается либо же отмечаются признаки прогрессирования заболевания, показано дренирование придаточных пазух носа. Наличие орбитального или поднадкостничного абсцесса (рис. 4 и 5) может потребовать неотложного дренирования орбиты. Показания и сроки дренирования абсцесса определяются в каждом отдельном случае в зависимости от клинической картины и характера течения заболевания.
Рисунок 4. При компьютерной томографии вдоль медиальной стенки орбиты определяется поднадкостничный абсцесс
Рисунок 5. Поднадкостничный абсцесс орбиты у 9-летней девочки. При компьютерной томографии с в/в контрастированием (коронарная проекция) в медиальной части глазницы определяется незначительное, слабо контрастируемое, окруженное контрастным ободком скопление жидкости, соответствующее абсцессу орбиты (стрелки). Видно, что абсцесс смещает утолщенную внутреннюю прямую мышцу (наконечник стрелки). Также наблюдаются двустороннее поражение решетчатых пазух и инфильтрация ретро-орбитальной клетчатки справа
У детей <9 лет лечение медиального поднадкостничного абсцесса можно начинать с в/в введения АБ, обычно такого лечения оказывается достаточно для его разрешения. Необходимо часто осматривать пациента (каждые 6 ч до наступления улучшения) с целью своевременного выявления возможного ухудшения зрения или нарушения зрачковых реакций. Обычно у большинства пациентов ТТ нормализуется в течение 48 ч, в течение 72 ч наблюдается клиническое улучшение. При появлении нарушения зрачковых реакций, ухудшении зрительных функций или отсутствии клинического улучшения поднадкостничный абсцесс дренируют.
Многие авторы рекомендуют сразу дренировать поднадкостничный абсцесс детям >9 лет. Оперативное вмешательство следует проводить совместно с ЛОР-врачом с целью выполнения дренирования придаточных пазух носа одномоментно с дренированием поднадкостничного абсцесса; также необходимо выполнить посев содержимого придаточных пазух и абсцесса.
Пациентам с абсцессом орбиты показано его дренирование; также выполняется посев содержимого абсцесса и придаточных пазух носа. Оперативное вмешательство выполняют совместно офтальмолог и ЛОР-врач с целью одномоментного дренирования околоносовых пазух. При необходимости нейрохирургическое вмешательство также проводится совместно офтальмологом и ЛОР-врачом; осуществляется забор материала для посевов. Необходимость дополнительного применения ГКС, промывания придаточных пазух носа и антикоагулянтной терапии при тромбозе кавернозного синуса и/или тромбозе верхней глазничной вены вызывает споры.
