Термин «средний отит» включает две основные категории: острую инфекцию, которая называется гнойным или острым средним отитом, и воспаление, сопровождающееся выпотом в среднем ухе, называемое негнойным или секреторным средним отитом, или средним отитом с выпотом. Эти два основных типа среднего отита взаимосвязаны: после острой инфекции обычно развиваются остаточное воспаление и выпот, которые, в свою очередь, повышают риск рецидива инфекции. Выпот в среднем ухе является признаком как острого среднего отита, так и среднего отита с выпотом и представляет собой отражение основного воспаления слизистой оболочки среднего уха.
Выпот в среднем ухе приводит к кондуктивной тугоухости, связанной со средним отитом, в диапазоне от 50 дБ до полной потери слуха.
Пик заболеваемости и распространенности среднего отита приходится на первые 2 года жизни. Более 80% детей к 3 годам переносят хотя бы один эпизод среднего отита. Средний отит является основной причиной посещения врача и назначения АБ, а также важным аспектом при ДД лихорадки. Рецидивирующий средний отит часто служит единственным или главным основанием для миринготомии с установкой тимпаностомических трубок и аденоидэктомии — самых частых операций у младенцев и детей младшего возраста. Средний отит также является самой частой причиной приобретенной тугоухости у детей. Средний отит имеет склонность к хроническому течению и рецидивам. Чем раньше ребенок переносит первый эпизод, тем выше частота рецидивов, тяжесть и стойкость выпота в среднем ухе.
Точная диагностика острого реднего отита у младенцев и детей младшего возраста м.б. сложной (рис. 1-3). Симптомы нередко отсутствуют, особенно в раннем младенческом возрасте и при хронических стадиях заболевания. Визуализация барабанной перепонки и полости среднего уха м.б. затруднена из-за анат. особенностей, отсутствия контакта с пациентом или обструкции наружного слухового прохода серной пробкой, удаление которой м.б. сложным и затяжным. Аномалии барабанной перепонки часто незаметные, и их трудно оценить. В связи с этими трудностями отмечается как недостаточная диагностика, так и гипердиагностика среднего отита.
Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики острого среднего отита и среднего отита с выпотом
Рисунок 2. Примеры нормальной барабанной перепонки (A) и легкого выбухания (B), умеренного выбухания (C) и сильного выбухания (D) барабанной перепонки из-за выпота в среднем ухе
Рисунок 3. Барабанная перепонка при остром среднем отите
а) Эпидемиология. На частоту развития среднего отита влияют несколько факторов, включая возраст, пол, расу, генетический фон, социально-экономический статус, кормление грудью, курение, контакт с др. детьми, наличие или отсутствие респираторных аллергических заболеваний, время года и вакцинация от пневмококка. У детей с определенными типами иммунодефицита и врожденными черепно-лицевыми аномалиями (расщелина нёба) особенно высок риск среднего отита.
1. Возраст. Возраст начала среднего отита является важным предиктором развития рецидивирующего и хронического среднего отита, при этом более ранний дебют заболевания характеризуется повышением риска этих трудностей в дальнейшем. Сообщается, что частота развития по крайней мере одного эпизода среднего отита составляет 63-85% к 12 мес и 66-99% к 24 мес. Доля детей с выпотом в среднем ухе составляет 5-27% в течение 1-го года жизни и 6-18% в течение 2-го года жизни. При сравнении разных групп максимальная частота отмечается в возрасте 6-20 мес. После двухлетнего возраста заболеваемость и распространенность среднего отита постепенно снижаются, хотя заболевание остается относительно частым в раннем школьном возрасте.
Наиболее вероятные причины высокой заболеваемости у младенцев и детей младшего возраста включают слабо развитую иммунологическую защиту и анат. особенности евстахиевой трубы, влияющие как на ее структуру, так и на функцию.
2. Пол. Эпидемиологические данные показывают, что заболеваемость средним отитом выше у мальчиков, чем у девочек, хотя некоторые исследования не выявили гендерных различий в возникновении среднего отита.
3. Расовая принадлежность. Средний отит особенно распространен и тяжелее всего протекает у детей североамериканских индейцев, эскимосов и коренных австралийцев. Исследования, сравнивающие частоту среднего отита у детей европеоидной и негроидной расы, показали противоречивые результаты.
4. Генетический фон. Склонность к заболеваниям среднего уха, как правило, передается в семье — это дает основания полагать, что средний отит имеет наследственный компонент. Степень конкордантности развития среднего отита у монозиготных близнецов намного выше, чем у дизиготных близнецов.
5. Социально-экономический статус. Элементы, способствующие взаимосвязи бедности со средним отитом, включают скученность, ограниченную доступность средств гигиены, плохое питание, ограниченный доступ к МП и недостаток ресурсов для соблюдения назначенных режимов лечения.
6. Грудное молоко по сравнению с искусственным вскармливанием. Большинство исследований обнаружили защитный эффект грудного вскармливания в отношении среднего отита. Этот эффект м.б. лучше выражен у детей с неблагополучным социально-экономическим статусом, чем у более обеспеченных детей. Защитное действие связано с самим молоком, а не с механикой грудного вскармливания.
7. Воздействие табачного дыма. Воздействие табачного дыма является важным предотвратимым фактором риска развития среднего отита. Исследования, в которых использовались объективные критерии для определения воздействия пассивного курения на младенцев, такие как уровни котинина, неизменно указывают на значительную взаимосвязь между табачным дымом и средним отитом.
8. Контакт с другими детьми. Частота среднего отита выше при многократном контакте с др. детьми, будь то дома или в детском саду. В совокупности — но независимо друг от друга — социально-экономический статус семьи и степень контакта с др. детьми, по-видимому, составляют два самых важных идентифицируемых фактора риска развития среднего отита.
9. Время года. В соответствии с общей структурой инфекций ВДП, самые высокие показатели заболеваемости среднего отита наблюдаются в холодные месяцы, а самые низкие — в теплое время года. При среднем отите, вероятно, это обусловлено значительной взаимосвязью острого отита с ОРВИ.
10. Врожденные пороки развития. Средний отит наблюдается у всех младенцев с незакрытой расщелиной нёба и широко распространен среди детей с подслизистой расщелиной нёба, др. черепно-лицевыми аномалиями и синдромом Дауна. Общей чертой этих ВПР является недостаточность функции евстахиевой трубы, что повышает вероятность заболевания среднего уха.
11. Прочие факторы. Использование пустышки связано с увеличением заболеваемости и рецидивов среднего отита, хотя величина этого эффекта небольшая. Ни возраст матери, ни МТР, ни время года, когда родился ребенок, по-видимому, не влияют на частоту развития острого отита, если учитывать др. демографические факторы. Некоторые ученые предполагают взаимосвязь острого отита с кормлением из бутылочки в положении лежа (закрепленная бутылочка). Дети с ВИЧ-инфекцией имеют высокий риск рецидива среднего отита.
б) Этиология:
1. Острый средний отит. В большинстве подтвержденных случаев острого среднего отита патогенные бактерии можно выделить из жидкости среднего уха с помощью стандартных методов культивирования. При остром среднем отите преобладают три возбудителя: Streptococcus pneumoniae, нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Общая заболеваемость этими инфекциями изменилась с началом применения конъюгированной пневмококковой вакцины. Широкое распространение 13-валентной вакцины (ПКВ13) с расширенным охватом серотипов по сравнению с ПКВ7 еще больше снизило распространенность S. pneumoniae как причины острого среднего отита, особенно вирулентного серотипа 19А. Менее распространенные возбудители включают стрептококк группы А, Staphylococcus aureus и гр/о-микроорганизмы.
Гр/о-микроорганизмы и S. aureus чаще всего обнаруживаются у новорожденных и очень маленьких госпитализированных детей; в амбулаторных условиях распространения возбудителей у младенцев этого возраста такое же, как у более старших детей. Молекулярные методы идентификации некультивируемых бактериальных возбудителей показали важное значение и др. видов бактерий, таких как Alloiococcus otitidis.
В экссудате среднего уха у детей с острым средним отитом также м.б. обнаружены признаки респираторных вирусов либо в отдельности, либо в сочетании с патогенными бактериями. Среди этих вирусов чаще всего встречаются риновирус и РСВ. Острый средний отит — известное осложнение бронхиолита; аспират из среднего уха у детей с бронхиолитом всегда содержит бактерии; это позволяет предположить, что РСВ редко (если вообще когда-либо) является единственной причиной острого среднего отита. Используя более точные методы измерения количества жизнеспособных бактерий, чем стандартные методы культивирования, напр. ПЦР, можно продемонстрировать гораздо более высокую частоту бактериальных возбудителей.
Остается неясным, способны вирусы сами по себе вызывать острый средний отит или же их роль ограничивается созданием условий для бактериальной инвазии, а также усилением воспалительного процесса и препятствием для разрешения бактериальной инфекции. Вирусы отрицательно влияют на функцию евстахиевой трубы, могут нарушать местную иммунную функцию и усиливать адгезию бактерий, а также способны изменять фармакокинетическую динамику, снижая эффективность противомикробных ЛП.
2. Средний отит с выпотом. Используя стандартные методы культивирования, микроорганизмы, которые часто вызывают острый средний отит, можно выделить только у 30% детей со средним отитом с выпотом. Однако при исследовании выпот в среднем ухе с помощью ПЦР бактериальная ДНК и вирусная РНК обнаруживаются у гораздо большей части этих детей. У этих пациентов не бывает стерильных выпотов, как считалось ранее. Биопленки патогенных бактерий обнаруживаются на слизистой оболочке среднего уха и аденоидной ткани у большинства детей с хроническим средним отитом.
Биопленки состоят из агрегированных и адгезированных бактерий, включенных во внеклеточный матрикс и в нейтрофильные внеклеточные ловушки, что обеспечивает им защиту от противомикробных ЛП; это может способствовать персистированию возбудителей и резистентности хронического среднего отита к лечению АБ.
в) Патогенез. Многофакторный процесс заболевания, степень риска и взаимодействия организма и возбудителя играют важную роль в патогенезе среднего отита. Такие события, как изменения мукоцилиарного клиренса в результате многократного контакта с вирусами в детских учреждениях или в результате воздействия табачного дыма, могут склонить баланс патогенеза в сторону менее вирулентных возбудителей среднего отита, особенно у детей с особой предрасположенностью.
1. Анатомические факторы. Пациенты со значительными черепно-лицевыми аномалиями, влияющими на функцию евстахиевой трубы, характеризуются повышенной заболеваемостью средним отитом. В патогенезе среднего отита евстахиева труба имеет важное значение с точки зрения вентиляции барабанной полости.
Обычно евстахиева труба закрывается пассивно и открывается за счет сокращения мышцы, напрягающей нёбную занавеску. В отношении среднего уха евстахиева труба выполняет три основные функции: вентиляционную, защитную и очищение. Слизистая оболочка среднего уха зависит от постоянного притока воздуха из носоглотки через евстахиеву трубу. Прерывание этого вентиляционного процесса из-за непроходимости евстахиевой трубы вызывает воспалительную реакцию, которая включает метаплазию секреторного эпителия, патологию мукоцилиарной транспортной системы и выпот жидкости в барабанную полость. Измерение функции евстахиевой трубы показало, что она недостаточно оптимально работает во время эпизодов среднего отита с повышенным «-» давлением открытия.
Обструкция евстахиевой трубы м.б. результатом внешнего сдавления гипертрофированной аденоидной тканью носоглотки или опухолью либо связана с в/просветной непроходимостью из-за воспалительного отека слизистой оболочки чаще всего в результате вирусной инфекции ВДП. Прогрессирующее ухудшение эластичности стенок евстахиевой трубы с возрастом может объяснить постепенное снижение частоты среднего отита по мере взросления детей. Защитная и очищающая функция евстахиевой трубы также может иметь значение в патогенезе среднего отита. Т.о., если евстахиева труба зияет или чрезмерно эластична, она может не защищать среднее ухо от рефлюкса инфицированного носоглоточного секрета, тогда как нарушение функции мукоцилиарного клиренса трубы может способствовать как возникновению, так и персистированию инфекции. Более короткая и горизонтально расположенная евстахиева труба у младенцев и детей младшего возраста увеличивает вероятность рефлюкса из носоглотки, а пассивный дренаж под действием силы тяжести функционирует недостаточно хорошо.
У детей с черепно-лицевыми аномалиями повышенная частота среднего отита связана с нарушением функции евстахиевой трубы. У детей с расщелиной нёба, при которой средний отит встречается в 100% случаев, основным фактором хронического воспаления среднего уха, по-видимому, является нарушение механизма открытия евстахиевой трубы. Возможные факторы включают мышечные изменения, растяжимость трубы и дефект нёбно-глоточного клапана, что может привести к нарушению аэродинамических и гидродинамических соотношений в носоглотке и проксимальных отделах евстахиевой трубы. У детей с др. черепно-лицевыми аномалиями и синдромом Дауна высокую распространенность среднего отита также связывают со структурными и/или функциональными аномалиями евстахиевой трубы.
2. Факторы организма. Эффективность иммунной системы ребенка в ответ на бактериальные и вирусные инфекции ВДП и среднего уха в раннем детстве, вероятно, является самым важным фактором при определении того, какие дети предрасположены к развитию отита. Созревание иммунной системы в раннем детстве, скорее всего, будет основным событием, ведущим к снижению заболеваемости средним отитом с возрастом. У некоторых детей с рецидивирующим острым средним отитом обнаруживается дефицит IgA, но его значение сомнительно; многие дети с дефицитом IgA не имеют рецидивов острого среднего отита.
Селективный дефицит подкласса IgG (несмотря на нормальный общий уровень сывороточных IgG) может обнаруживаться у детей с рецидивирующим острым средним отитом в сочетании с рецидивирующей инфекцией придаточных пазух носа и легких, и эти дефициты, вероятно, лежат в основе повышенной восприимчивости к инфекциям. Дети с ВИЧ-инфекцией характеризуются рецидивирующими и трудно поддающимися лечению эпизодами острого среднего отита на первом и втором году жизни. Дети с рецидивирующим средним отитом, не связанным с рецидивами инфекции в др. местах, редко имеют легко определяемый иммунологический дефицит.
Доказательства того, что легкий иммунодефицит играет определенную роль в патогенезе рецидивирующего острого среднего отита, получены из исследований, включающих измерение ответа АТл на разл. типы инфекции и иммунизацию; на основании наблюдения, что кормление грудью, в отличие от кормления смесью, обеспечивает некоторую защиту от среднего отита у младенцев с расщелиной нёба; и исследований, в которых маленькие дети с рецидивирующим острым средним отитом получали определенную степень защиты при в/м-введении бактериального Ig или в/в-введении поликлональных Ig. Эти данные, наряду с документально подтвержденным снижением заболеваемости инфекциями ВДП и средним отитом по мере развития и созревания детской иммунной системы, указывают на важность врожденной иммунной системы ребенка в патогенезе среднего отита.
3. Вирусные возбудители. Средний отит может развиваться и персистировать при отсутствии явной инфекции ДП, но многие — если не большинство — эпизоды инициируются вирусной или бактериальной инфекцией ВДП. Среди детей в детских садах острый средний отит был зарегистрирован у 30-40% детей с заболеваниями ДП, вызванными РСВ, вирусами гриппа или аденовирусами, и у 10-15% детей с заболеваниями ДП, вызванными вирусами парагриппа, риновирусами или энтеровирусами. Вирусная инфекция ВДП приводит к высвобождению цитокинов и медиаторов воспаления, которые могут вызывать дисфункцию евстахиевой трубы.
Респираторные вирусы также могут способствовать бактериальной колонизации носоглотки и адгезии микроорганизмов к слизистой, а также ослаблять иммунную защиту организма от бактериальной инфекции.
4. Аллергия. Доказательства того, что респираторная аллергия является первичным этиологическим фактором среднего отита, неубедительны; однако у детей с обоими заболеваниями отит может усугубляться при развитии аллергии.
г) Клинические проявления. Симптомы острого среднего отита разнообразны, особенно у младенцев и маленьких детей. У детей младшего возраста на боль в ушах может указывать беспокойство либо изменение режима сна или питания, потягивание или подергивание за ухо. Само по себе потягивание за ухо имеет низкую чувствительность и специфичность. Также возможна лихорадка, которая иногда является единственным признаком. Разрыв барабанной перепонки с гнойной отореей случается редко. Также развиваются системные симптомы и признаки, связанные с инфекцией ВДП; иногда симптомы могут отсутствовать, и заболевание обнаруживается при плановом медосмотре. Шкала тяжести симптомов острого среднего отита (Acute Otitis Media Severity of Symptom) — это пятибалльный валидированный метод оценки симптомов, который доказал пользу в качестве инструмента для мониторинга симптомов острого среднего отита у пациентов и в исследованиях эффективности противомикробной терапии при среднем отите.
Средний отит с выпотом часто не сопровождается явными жалобами ребенка, но может манифестировать тугоухостью. Это снижение слуха может проявляться изменениями речи, но часто остается незамеченным, если носит односторонний или легкий характер, особенно у детей младшего возраста. Средний отит с выпотом также способен приводить к нарушениям равновесия, а дети старшего возраста могут жаловаться на легкий дискомфорт или чувство заложенности уха.
д) Осмотр барабанной перепонки:
1. Отоскопия. У отоскопа есть два типа головок: хирургические, или операционные; и диагностические, или пневматические. Хирургическая головка содержит линзу, которая может поворачиваться по широкой дуге, и открытый источник света, что обеспечивает легкий доступ инструментов врача к наружному слуховому проходу и барабанной перепонке. Использование хирургической головки оптимально для удаления серы или остатков выделений из наружного слухового прохода под прямым визуальным контролем и необходимо для удовлетворительного выполнения тимпаноцентеза или миринготомии. Диагностическая головка имеет большую линзу, закрытый источник света и ниппель для прикрепления резиновой груши и трубки. Когда прикрепленное зеркало плотно вставлено в наружный слуховой проход, создается герметичная камера, в которой находится свод головки отоскопа, лампа и трубка, зеркало и проксимальная часть наружного слухового прохода. Обследование уха у маленьких детей является относительно инвазивной процедурой, которая часто вызывает протест у пациента, эту задачу можно облегчить, если проводить осмотр с минимально возможной болью.
В наружной части слухового прохода находится покрытая волосами кожа, ПЖК и хрящ, что позволяет установить зеркало с относительно небольшим дискомфортом. Слуховой проход ближе к барабанной перепонке образован костью и выстлан только кожей, без придаточных структур или подкожного жира; зеркало, продвинутое слишком далеко вперед в эту область, часто вызывает повреждения кожи и боль. Использование зеркала с резиновым наконечником или добавление небольшой манжетки из резиновой трубки к кончику пластикового зеркала может помочь минимизировать дискомфорт пациента и улучшить возможность достичь правильную посадку и герметичность, что облегчает пневматическую отоскопию.
Умение выполнять пневматическую отоскопию — крайне важный навык для оценки слуха ребенка и постановки точного диагноза острого среднего отита. Осторожно сжимая и отпуская грушу, можно визуально оценить степень подвижности барабанной перепонки в ответ на «+» и «-» давление, что позволяет критически оценить наличие жидкости в среднем ухе — отличительный признак как острого среднего отита, так и среднего отита с выпотом (см. рис. 1). Для обоих типов головок отоскопа хорошее освещение также имеет решающее значение для адекватной визуализации барабанной перепонки.
2. Очищение наружного слухового прохода. Детские уши «самоочищаются» благодаря миграции плоских кл. кожи наружного слухового прохода. Попытки родителей убрать серу с помощью ватных палочек часто только усугубляет ситуацию, проталкивая серную пробку глубже в канал и уплотняя ее. Если барабанная перепонка не видна из-за серы, то следует удалить серные массы. Это можно выполнить при прямой визуализации с помощью налобной лампы или через хирургическую головку отоскопа с помощью ушной кюретки либо осторожной аспирации с помощью ушной трубки French № 5 или 7. Во время этой процедуры удобно удерживать младенца или маленького ребенка в положении лежа на животе и поворачивая голову ребенка влево или вправо для очищения каждого уха. У достаточно больших детей, которые способны выполнять инструкции врача, очищение наружного канала м.б. выполнено легче и менее травматично с помощью промывания, а не механического удаления (при условии, что нет перфорации барабанной перепонки).
3. Изменения барабанной перепонки. Важными характеристиками барабанной перепонки являются контур, цвет, прозрачность, структурные изменения (если есть) и подвижность. Барабанная перепонка анат. делится на натянутую (pars tensa) и ненатянутую (pars flaccida) часть. Натянутая часть составляет две нижние трети барабанной перепонки, ниже латерального отростка молоточка. Ее контур обычно слегка вогнутый; аномалии включают выбухание или выпуклость или, наоборот, крайнее втяжение. Обычно натянутая часть имеет жемчужно-серый цвет, а ненатянутая более васкуляризована. Эритема — признак воспаления или инфекции, но изолированная легкая эритема м.б. результатом плача или прилива крови. Аномально белый цвет барабанной перепонки обусловлен рубцеванием или наличием выпота в полости среднего уха; выпот также может придавать барабанной перепонке янтарный, бледно-желтый или, реже, голубоватый цвет. В редких случаях стойкий белый очаг может указывать на врожденную холестеатому в барабанной полости.
В норме барабанная перепонка полупрозрачная, хотя некоторая степень непрозрачности м.б. вариантом нормы в первые несколько месяцев жизни; в более старшем возрасте помутнение указывает на рубцевание или, чаще, на выпот в барабанной полости. Структурные изменения включают рубцы, перфорацию и ретракционные карманы. Ретракции или перфорации, особенно в задневерхнем квадранте или в ненатянутой части барабанной перепонки, м.б. признаком образования холестеатомы. Среди всех визуальных характеристик барабанной перепонки подвижность является самой чувствительной и специфичной для определения наличия или отсутствия выпота в среднем ухе. Подвижность, как правило, характеризуется некоторым диапазоном значений. Полное отсутствие подвижности наблюдается при перфорации барабанной перепонки, которая может сформироваться после значительного увеличения давления в среднем ухе, связанного с выпотом. Если перфорации нет, выраженное снижение подвижности является более частой находкой при выпоте в среднем ухе. Выбухание барабанной перепонки — самый специфический признак острого среднего отита (97%), но имеет более низкую чувствительность (51%) (см. рис. 2).
4. Диагностика. В соответствии с рекомендациями ААР (2013) диагноз острого среднего отита должен быть установлен у детей со следующими признаками:
• умеренное или выраженное выбухание барабанной перепонки или впервые возникшая оторея, не связанная с наружным отитом;
• легкое выбухание барабанной перепонки и недавнее (<48 ч) появление боли в ушах или выраженная эритема барабанной перепонки.
Детям без выпота в среднем ухе не следует ставить диагноз острого среднего отита.
Острый средний отит может трансформироваться в средний отит с выпотом и обратно без каких-либо четких ДК; любая схема для различения этих состояний в некоторой степени произвольна. В эпоху роста бактериальной резистентности ДД острого среднего отита и среднего отита с выпотом важен для выбора лечения, поскольку средний отит с выпотом при отсутствии острой инфекции не требует противомикробной терапии. Недавно появившаяся гнойная оторея свидетельствует об остром среднем отите; т.о., сложность клинической ДД острого среднего отита и среднего отита с выпотом ограничивается ситуациями, в которых гнойная оторея отсутствует. И острый средний отит без отореи, и средний отит с выпотом сопровождаются физическими признаками выпота в среднем ухе, а именно наличием, по крайней мере, 2 из 3 патологических изменений барабанной перепонки: белого, желтого, янтарного или (редко) синего цвета; помутнения, не связанного с рубцеванием; и уменьшения или отсутствия подвижности. В качестве альтернативы, при среднем отите с выпотом позади барабанной перепонки м.б. виден либо уровень жидкости, либо пузырьки воздуха, окруженные небольшим количеством жидкости, что часто указывает на приближающееся разрешение заболевания (см. рис. 3).
В пользу диагноза острого среднего отита вместо среднего отита с выпотом у ребенка с выпотом в среднем ухе может свидетельствовать отчетливое выбухание или выпуклость барабанной перепонки с сопутствующей эритемой или без эритемы либо как минимум выпот в среднем ухе должен сопровождаться болью в ушах, которая представляется клинически важной. Одной эритемы, если она не интенсивная, недостаточно, потому что эритема без др. патологических изменений м.б. результатом плача или прилива крови. При остром среднем отите молоточек м.б. не виден, а барабанная перепонка напоминает бублик без отверстия, но с центральным углублением (см. рис. 3). В редких случаях поверхность барабанной перепонки покрыта пузырями или имеет вид булыжной мостовой. Буллезный мирингит — это физическое проявление острого среднего отита, а не этиологически отдельное заболевание. В течение нескольких дней после начала болезни степень выбухания барабанной перепонки может уменьшиться, даже если инфекция все еще присутствует.
При среднем отите с выпотом выбухание барабанной перепонки отсутствует или незначительно; также может наблюдаться втяжение (рис. 4); эритемы нет или она слабо выражена, но может усиливаться при плаче или при поверхностной травме наружного слухового прохода во время удаления серы.
Рисунок 4. Барабанная перепонка при среднем отите с выпотом
Как до, так и после эпизодов среднего отита, а также при отсутствии среднего отита барабанная перепонка м.б. втянутой вследствие «-» давления воздуха в барабанной полости. Предполагаемая причина — диффузия воздуха из полости среднего уха происходит быстрее, чем его поступление через евстахиеву трубу. Легкое втяжение обычно проходит самостоятельно, хотя у некоторых детей оно сопровождается легкой кондуктивной тугоухостью. Более выраженное втяжение должно стать причиной беспокойства, как обсуждается далее в разделе «Осложнения острого среднего отита».
5. Средний отит в сочетании с конъюнктивитом. Одновременное развитие гнойного и эритематозного конъюнктивита с ипсилатеральным средним отитом — хорошо известная клиническая картина, у большинства детей вызванная нетипируемыми Н. influenzae. Заболевание часто встречается у нескольких членов семьи и поражает маленьких детей и младенцев. Местные формы АБ неэффективны. В эпоху резистентных микроорганизмов эта клиническая ассоциация может иметь важное значение для выбора АБТ, поскольку пероральные АБ эффективны против резистентных форм нетипируемых Н. influenzae.
6. Бессимптомный гнойный средний отит. В редких случаях при плановом осмотре обнаруживаются гнойный выпот в среднем ухе и выбухание барабанной перепонки без повышения ТТ, беспокойства ребенка или др. явных признаков инфекции. Несмотря на необычную картину «острого» среднего отита, выбухание барабанной перепонки и очевидный гнойный выпот все же требуют назначения антимикробной терапии.
7. Тимпанометрия. Тимпанометрия, или проверка акустического импеданса, — это простой, быстрый и атравматичный тест, который при правильном выполнении позволяет получить объективные доказательства наличия или отсутствия выпота в среднем ухе. Тимпанограмма содержит информацию о растяжимости барабанной перепонки в электроакустических терминах, которую можно рассматривать как примерно эквивалентную подвижности барабанной перепонки, визуально оцениваемой во время пневматической отоскопии. Поглощение звука барабанной перепонкой обратно пропорционально ее ригидности. Ригидность барабанной перепонки минимальна, и, соответственно, ее растяжимость максимальна, когда давление воздуха, воздействующего на каждую из ее поверхностей — давление воздуха в среднем ухе и давление воздуха в наружном слуховом проходе — равно. Проще говоря, все, что повышает ригидность барабанной перепонки, напр., рубцы барабанной перепонки или жидкость в среднем ухе, снижает ее растяжимость; это регистрируется как сглаживание кривой тимпанограммы. При наличии жидкости в среднем ухе барабанная перепонка обычно крайне ригидна и, следовательно, характеризуется плоской тимпанограммой.
Тимпанограммы можно сгруппировать в одну из трех категорий (рис. 5). Кривые, характеризующиеся относительно крутым подъемом, остроугольным пиком и давлением воздуха в среднем ухе (расположение пика с точки зрения давления воздуха), которое приблизительно соответствует атмосферному давлению (см. рис. 5) (кривая типа А), как предполагается, указывают на нормальное состояние среднего уха. Кривые, характеризующиеся небольшим пиком или отсутствием пика, часто называют «плоскими» или кривыми типа Б (см. рис. 5), и обычно считается, что они указывают на наличие аномалии среднего уха, которая вызывает снижение растяжимости барабанной перепонки. Самым частым отклонением от нормы у младенцев и детей является выпот среднего уха. Кривые, характеризующиеся промежуточными изменениями — умеренный пик, часто сопровождающийся пологим ростом (тупоугольный пик) или «-»-пик давления воздуха в среднем ухе (часто называемый типом В), или комбинации этих характеристик (см. рис. 5), — не всегда связаны с выпотом в среднем ухе и должны рассматриваться как недиагностические или сомнительные в отношении среднего отита.
Рисунок 5. Тимпанограммы, полученные с помощью тимпанометра Grason-Stadler GSI 33, демонстрирующие: а — высокую проводимость, крутой подъем (т.е. остроугольный пик) и давление воздуха в среднем ухе, приближающееся к атмосферному давлению (0 даПа); б — низкую проводимость и неопределенное давление воздуха в среднем ухе; в — несколько сниженную проводимость, пологий подъем и выраженно отрицательное давление воздуха в среднем ухе
Тем не менее тимпанограммы типа С фактически указывают на дисфункцию евстахиевой трубы и некоторую сохранную патологию среднего уха и требуют последующего наблюдения.
При интерпретации тимпанограммы важно смотреть на результаты измерения объема. Тимпанометрический ответ типа Б анализируется в контексте зарегистрированного объема. Плоская траектория «малого» объема (<1 мл) обычно отражает только объем наружного слухового прохода, что характерно для выпота в среднем ухе, который препятствует движению неповрежденной барабанной перепонки. Плоская траектория большого объема (>1 мл) обычно отражает объем наружного слухового прохода и барабанной полости, что характерно для перфорации (или открытой тимпаностомической трубки) в барабанной перепонке. У ребенка с тимпаностомической трубкой плоская тимпанограмма с объемом <1 мл свидетельствует об обструкции или нарушении функции евстахиевой трубы и наличии жидкости в среднем ухе, тогда как плоская тимпанограмма с объемом >1 мл предполагает наличие открытой тимпаностомической трубки.
Тимпанометрия достаточно чувствительна для диагностики выпота в среднем ухе; она м.б. ограничена способностью пациента выполнять инструкции, навыками врача, проводящего тест, и возрастом ребенка, что влияет на результаты для очень маленьких детей. Использование тимпанометрии м.б. полезным при обследовании в кабинете врача; она способна дополнить обследование «сложных» пациентов и может помочь выявить детей, которым требуется дополнительное внимание из-за отклонений от нормы на тимпанограмме. Тимпанометрия также может использоваться для подтверждения, уточнения или прояснения сомнительных результатов отоскопии; для объективизации результатов контрольного обследования пациентов с известным заболеванием среднего уха; для подтверждения отоскопического диагноза выпота среднего уха.
Несмотря на то что тимпанометрия может предсказать вероятность выпота в среднем ухе, она не позволяет отличить выпот при среднем отите с выпотом от острого среднего отита.
е) Профилактика. Общие меры по предотвращению среднего отита, подтвержденные многочисленными исследованиями, включают: избегать контакта с людьми с респираторными инфекциями; соответствующие стратегии вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа; элиминацию табачного дыма в окружающей среде; кормление грудью.
ж) Иммунопрофилактика и вакцинация. ПКВ7 снизила общее количество эпизодов острого среднего отита всего на 6-8%, но с сокращением числа эпизодов, специфичных для входящих в ее состав серотипов, на 57%. У детей с частыми эпизодами среднего отита в анамнезе наблюдается уменьшение их частоты на 9-23%, и на 20% — у детей с тимпаностомической трубкой. Тринадцативалентная пневмококковая конъюгированная полисахаридно-белковая вакцина (ПКВ13) содержит 7 серотипов, включенных в ПКВ7 (серотипы 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F и 23F), и 6 дополнительных серотипов (серотипы 1, 3, 5, 6А, 7F и 19А). Первые данные указывают на значительное сокращение числа случаев инвазивного пневмококкового мастоидита с момента введения в практику ПКВ13. В связи с широким распространением ПКВ13 потребуется постоянное наблюдение для выявления др. новых серотипов, которые также демонстрируют возрастающую резистентность.
Несмотря на то что вакцина против гриппа также обеспечивает определенную защиту от среднего отита относительно ограниченное время, в течение которого отдельные лица и даже сообщества контактируют с вирусами гриппа, ограничивает эффективность вакцины с точки зрения широкого снижения заболеваемости средним отитом. Ограничение частоты случаев среднего отита — лишь часть благоприятного эффекта вакцинации против пневмококковой инфекции и вирусов гриппа.
з) Лечение:
1. Лечение острого среднего отита. Острый средний отит может сопровождаться выраженной болью. Независимо от того, используются ли для лечения АБ, боль следует оценить и при необходимости облегчить (табл. 1). Отдельные эпизоды острого среднего отита традиционно лечат противомикробными ЛП. Обеспокоенность по поводу роста бактериальной резистентности побудила некоторых клиницистов рекомендовать в некоторых случаях воздерживаться от лечения противомикробными ЛП, если симптомы продолжаются <2 или 3 сут или не ухудшаются (табл. 2).
Три фактора говорят в пользу регулярного назначения противомикробной терапии детям, у которых был подтвержден острый средний отит с использованием описанных ранее ДК. Во-первых, большинство случаев вызваны патогенными бактериями. Во-вторых, симптоматическое лечение и разрешение инфекции происходит быстрее и стабильнее при применении противомикробных ЛП, чем при отсутствии лечения, даже если большинство случаев в конечном итоге разрешаются без лечения. В-третьих, быстро и правильно подобранное противомикробное лечение может предотвратить развитие гнойных осложнений.
Резкое снижение частоты таких осложнений за последние полвека представляется обусловленным, по крайней мере частично, широко распространенным рутинным использованием противомикробных ЛП для лечения острого среднего отита. В Нидерландах, где большинству детей >6 мес обычно не назначают первоначальное лечение АБ и где только 30% детей с острым отитом в целом получают АБ, заболеваемость острым мастоидитом хотя и низкая (у детей <14 лет, 3,8:100 000 пациентов/год), но, по-видимому, немного выше, чем в др. странах с более высокими показателями назначения АБ, на 1-2 эпизода на 100 000 пациентов/год. Группы в др. странах, где первоначальное консервативное лечение острого среднего отита является стандартом для детей >6 мес, напр., в Дании, сообщают о частоте острого мастоидита, аналогично показателям в Нидерландах (4,8:100 000 пациентов/год).
Поскольку большинство эпизодов среднего отита проходят самостоятельно, ААР опубликовала согласованные рекомендации, призванные помочь клиницистам, которые хотели бы придерживаться принципа «динамического наблюдения» до начала лечения острого среднего отита АБ (см. табл. 2 и 3; рис. 6). Самым важным аспектом этих рекомендаций является то, что необходимо обеспечить тщательное наблюдение за пациентом для оценки отсутствия спонтанного разрешения среднего отита или прогрессирования симптомов, а также адекватное обезболивание (парацетамол, ибупрофен) в течение периода наблюдения. При применении практики динамического наблюдения у пациентов с острым средним отитом следует учитывать достоверность диагноза, возраст пациента и тяжесть заболевания.
Рисунок 6. Алгоритм лечения острого среднего отита
У пациентов <2 лет рекомендуется лечить все подтвержденные случаи острого среднего отита. У очень маленьких пациентов в возрасте <6 мес даже предполагаемые эпизоды острого среднего отита следует лечить АБ из-за повышенного риска значительных инфекционных осложнений.
Детям в возрасте от 6 до 24 мес с сомнительным диагнозом среднего отита, но тяжелым заболеванием, определяемым как ТТ >39 °C, значительная оталгия или внешние признаки интоксикации, также рекомендуется АБТ.
Детей этой возрастной группы с сомнительным диагнозом и нетяжелым заболеванием можно наблюдать в течение 2-3 сут при условии внимательного мониторинга. У детей >2 лет возможность наблюдения может рассматриваться при всех эпизодах нетяжелого среднего отита или эпизодах с сомнительным диагнозом, в то время как АБТ предназначена для подтвержденных тяжелых эпизодов острого среднего отита. Информация из Финляндии показывает, что подход «динамического наблюдения» или отложенного лечения не ухудшает разрешение острого среднего отита и не увеличивает частоту осложнений.
Точный диагноз — важнейший аспект лечения среднего отита. В исследованиях, использующих строгие ДК острого среднего отита, эффективность противоми-кробного лечения была выше. Кроме того, определенные группы пациентов очевидно получают больший эффект от пероральной антимикробной терапии, чем др. Дети младшего возраста, дети с отореей и дети с двусторонним острым средним отитом получают значительно больший эффект от антимикробной терапии по сравнению с детьми старшего возраста, детьми без отореи или детьми с односторонним острым средним отитом.
2. Бактериальная резистентность. Риск заражения резистентными бактериями максимален у детей <2 лет, которые регулярно контактируют с большими группами др. детей, особенно в детских садах, или которые недавно получали противомикробное лечение. Появлению резистентных бактериальных штаммов и их быстрому распространению способствует давление отбора в результате широкого использования противомикробных ЛП (у детей — чаще всего для лечения среднего отита). Многие штаммы каждой из патогенных бактерий, которые часто вызывают острый средний отит, резистентный к обычно используемым противомикробным ЛП.
Уровни резистентности к противомикробным ЛП в разных странах отличаются, но в США 40% штаммов нетипируемых Н. influenzae и почти все штаммы М. catarrhalis устойчивы к аминопенициллинам (напр., ампициллину и амоксициллину). В большинстве случаев резистентность объясняется выработкой β-лактамазы, и ее можно преодолеть за счет комбинирования амоксициллина с ингибитором β-лактамазы (клавулановой кислотой) или с помощью АБ, устойчивого к β-лактамазе. Редкие штаммы нетипируемых Н. influenzae, которые не продуцируют β-лактамазу, устойчивы к аминопенициллинам и другим β-лактамным АБ из-за изменений в пенициллин-связывающих белках. Стоит отметить, что уровни резистентности бактерий в странах Северной Европы, где использование АБ менее распространено, значительно ниже (устойчивость к β-лактамазе у 6-10% изолятов), чем в США.
В США 50% штаммов S. pneumoniae нечувствительны к пенициллину; обладают резистентностью. Гораздо более высокая частота резистентности наблюдается у детей, посещающих детские сады. Устойчивость S. pneumoniae к пенициллинам и др. β-лактамным АБ опосредуется не производством β-лактамазы, а изменениями в пенициллин-связывающих белках. Этот механизм резистентности можно преодолеть за счет достижения более высоких концентраций β-лактамных АБ в очаге инфекции в течение достаточного промежутка времени. Многие устойчивые к пенициллину штаммы S. pneumoniae также резистентны к др. противомикробным ЛП, включая сульфаниламиды, макролиды и цефалоспорины. В целом по мере роста устойчивости к пенициллину растет и резистентность к др. классам противомикробных ЛП. Резистентность S. pneumoniae к макролидам, включая азитромицин и кларитромицин, быстро распространяется, что делает эти противомикроб-ные ЛП гораздо менее эффективными при лечении острого среднего отита.
Один механизм устойчивости к макролидам также приводит к резистентности к клиндамицину, который в остальном обычно эффективен против устойчивых штаммов S. pneumoniae. В отличие от резистентности к β-лактамным АБ, резистентность к макролидам невозможно преодолеть за счет увеличения дозы.
3. Противомикробное лечение первой линии. Амоксициллин во многих ситуациях остается ЛП первого выбора при неосложненном остром среднем отите благодаря его превосходным показателям безопасности, относительной эффективности, вкусовым качествам и низкой стоимости. Амоксициллин является самым эффективным из имеющихся пероральных противомикробных ЛП, как чувствительных, так и нечувствительных к пенициллину штаммов S. pneumoniae. Увеличение дозы с традиционных 40-45 мг/кг/сут до 80-90 мг/кг/сут обычно обеспечивает эффективность против штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину и некоторых резистентных к пенициллину штаммов. Эта более высокая доза должна использоваться, в частности, у детей <2 лет, у детей, которые недавно получали лечение β-лактамными ЛП, и у пациентов, которые контактируют с большим количеством др. детей из-за повышенной вероятности заражения резистентным штаммом S. pneumoniae.
Ограничением амоксициллина является возможность его инактивации β-лактамазами, продуцируемыми многими штаммами нетипируемых Н. influenzae и большинством штаммов М. catarrhalis.
Эпизоды острого среднего отита, вызванные этими возбудителями, часто проходят самостоятельно. Аллергические реакции на АБ пенициллинового ряда следует разделить на гиперчувствительность I типа, включающую крапивницу или анафилаксию, и аллергические реакции, не относящиеся к I типу, напр., появление сыпи. Для детей с реакцией, не относящейся к I типу, у которых перекрестная реакция на цефалоспорины менее вероятна, целесообразным выбором для терапии первой линии будет цефдинир. У детей с реакцией I типа или подтвержденной гиперчувствительностью к цефалоспориновым АБ вариантов лечения гораздо меньше. Резистентность многих штаммов как нетипируемых Н. influenzae, так и S. pneumoniae, к ко-тримоксазолу [сульфаметоксазолу + триметоприму], а также высокая частота клинической неэффективности у детей с острым средним отитом, первоначально получавших этот противомикробный ЛП, являются аргументом против его использования.
Точно так же рост устойчивости к макролидам свидетельствует против эффективности азитромицина. Многие врачи используют хинолоны в этой популяции пациентов, хотя они не одобрены FDA для применения у детей. Раннее альтернативное лечение с помощью тимпаностомических трубок у пациентов, имеющих аллергические реакции, может позволить уменьшить тяжесть их заболевания и назначать местные противомикробные ЛП.
4. Продолжительность лечения. Длительность лечения острого среднего отита традиционно составляет 10 дней, и в большинстве исследований эффективность противомикробной терапии при остром среднем отите эта продолжительность использовалась в качестве ориентира. Исследования, сравнивающие более короткие и более длительные курсы лечения, показывают, что краткосрочный курс часто оказывается недостаточным для детей <6 лет и особенно для детей <2 лет. Обычно у большинства детей рекомендуется лечение, обеспечивающее достаточную концентрацию противомикробного ЛС в тканях не менее 10 дней. Лечение продолжительностью >10 дней может потребоваться для очень маленьких детей, при тяжелых эпизодах острого среднего отита или у которых предыдущий опыт лечения среднего отита был проблематичным.
5. Последующее наблюдение. Основные цели последующего наблюдения — оценить результат лечения и дифференцировать недостаточный ответ на лечение и ранний рецидив. Подходящее время для визита последующего наблюдения следует подбирать индивидуально. Рекомендуется повторный осмотр в течение нескольких дней для новорожденного с тяжелым эпизодом или для ребенка любого возраста с сохраняющейся болью. Повторный визит в течение 2 нед подходит для младенцев или детей раннего возраста, у которых были частые рецидивы. В этот момент барабанная перепонка, скорее всего, еще не вернется в нормальное состояние, но должно быть очевидно существенное улучшение ее внешнего вида. У ребенка со спорадическим эпизодом острого среднего отита и быстрым улучшением симптомов осмотр через 1 мес после первоначального обследования является достаточно ранним, а у детей старшего возраста контрольный визит может не потребоваться.
Сохранение выпота в среднем ухе (без др. симптомов) после эпизода острого среднего отита не является показанием для дополнительного лечения противомикробными ЛП или для терапии второй линии. Тем не менее сохранение выпота в среднем ухе требует дополнительного наблюдения с целью убедиться в окончательном разрешении и отсутствии постоянной тугоухости или др. осложнений.
6. Неудовлетворительный ответ на лечение первой линии. Острый средний отит фактически представляет собой инфекцию в закрытом пространстве, и его разрешение зависит как от эрадикации возбудителя, так и от восстановления вентиляции среднего уха. Факторы, способствующие неудовлетворительному ответу на лечение первой линии, кроме плохой противомикробной эффективности, включают несоблюдение схемы лечения; сопутствующую или интеркуррентную вирусную инфекцию; стойкую дисфункцию евстахиевой трубы и недостаточную аэрацию среднего уха; повторное заражение из др. очагов либо от неполной эрадикации микроорганизмов в среднем ухе; и незрелые или поврежденные механизмы защиты организма. Выявление биопленок в среднем ухе у детей с хроническим средним отитом также указывает на то, что у некоторых пациентов эрадикация с помощью стандартной противомикробной терапии, вероятно, будет безуспешной. Несмотря на эти многочисленные потенциальные факторы, целесообразен переход на альтернативный ЛП или ЛП второго ряда при отсутствии адекватного улучшения симптомов либо состояния среднего уха, что отражается на внешнем виде барабанной перепонки, или когда стойкие гнойные выделения из носа дают основания полагать, что используемый противомикробный ЛП имеет недостаточно оптимальную эффективность. ЛП второго ряда также можно целесообразно использовать, когда острый средний отит развивается у ребенка, уже получающего противомикробную терапию, или у ребенка с иммунодефицитом, или у пациента с тяжелыми симптомами, у которого предыдущий опыт лечения среднего отита был проблематичным.
7. Лечение второй линии. Если лечение острого среднего отита противомикробными ЛП первого ряда оказалось неэффективным, доступны многочисленные альтернативные ЛС второй линии (см. табл. 3). ЛП, выбранные для лечения второй линии, должны быть эффективны против продуцирующих β-лактамаз штаммов нетипируемых Н. influenzae и М. catarrhalis, а также против чувствительных и большинства нечувствительных штаммов S. pneumoniae. Этим требованиям удовлетворяют только четыре противомикробных ЛП: амоксициллин + клавулановая кислота, цефдинир, цефуроксим (цефуроксима аксетил) и цефтриаксон для в/м-введения. Поскольку высокие дозы амоксициллина (80-90 мг/кг/сут) эффективны против большинства штаммов S. pneumoniae, а добавление клавулановой кислоты расширяет эффективный антибактериальный спектр амоксициллина за счет включения бактерий, продуцирующих β-лактамазу, высокие дозы амоксициллина + клавулановой кислоты особенно хорошо подходят в качестве ЛП второй линии для лечения острого среднего отита. Лекарственная форма амоксициллина + клавулановой кислоты 14:1 содержит вдвое больше амоксициллина, чем ранее выпускавшаяся лекарственная форма 7:1. Диарея, особенно у младенцев и детей раннего возраста, является частым нежелательным эффектом, но в некоторых случаях ее можно уменьшить с помощью йогурта с «живыми культурами», и она обычно не настолько тяжелая, чтобы потребовалось прекратить лечение.
Цефдинир продемонстрировал широкую эффективность в лечении, в целом хорошо переносится с точки зрения вкуса и может назначаться 1 р/сут. Возможность использовать цефдинир у большинства детей с легкими реакциями гиперчувствительности I типа — дополнительный фактор в пользу его выбора в качестве терапии второй линии. Цефуроксим (цефуроксима аксетил) и цефтриаксон для в/м-введения имеют важные ограничения для применения у маленьких детей. Выпускающаяся в настоящее время суспензия цефуроксима (цефуроксима аксетила) неприятна на вкус, и дети плохо воспринимают ее. Лечение цефтриаксоном имеет такие негативные факторы, как боль при в/м-инъекции и значительную стоимость, и может потребоваться повторение инъекции один или два раза с двухдневными интервалами для достижения желаемой степени эффективности. Тем не менее использование цефтриаксона целесообразно в тяжелых случаях острого среднего отита, когда пероральное лечение невозможно или в тщательно отобранных случаях после неэффективности лечения пероральными противомикробными препаратами второго ряда [напр., амоксициллином + клавулановой кислотой или цефуроксимом (цефуроксима аксетилом)] либо обнаружении в аспирате, полученном при диагностическом тимпаноцентезе, высокоустойчивого штамма S. pneumoniae.
Кларитромицин и азитромицин обладают лишь ограниченной активностью против нечувствительных штаммов S. pneumoniae и продуцирующих β-лактамазу штаммов нетипируемых Н. influenzae. Использование макролидов так же, по-видимому, является основным фактором, вызывающим повышение уровня резистентности к макролидам у стрептококков группы А и S. pneumoniae. Клиндамицин активен против большинства штаммов S. pneumoniae, включая резистентные штаммы, но не активен против нетипируемых Н. influenzae или М. catarrhalis.
Др. противомикробные ЛС, которые традиционно использовались для лечения острого среднего отита, обладают настолько недостаточной эффективностью против резистентных микроорганизмов, что их применение редко перевешивает потенциальные побочные эффекты или осложнения от ЛС. В эту группу входят цефпрозил, цефаклор, лоракарбеф, цефиксим, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] и эритромицин-сульфизоксазол. Цефподоксим продемонстрировал достаточно хорошую эффективность в некоторых исследованиях, но, как правило, он плохо переносится из-за своего вкуса.
и) Противомикробная профилактика. Детям с частыми эпизодами острого среднего отита ранее применялась противомикробная профилактика субтерапевтическими дозами аминопенициллина или сульфонамида для защиты от рецидивов острого среднего отита (но не среднего отита с выпотом). Однако из-за увеличения распространенности резистентных микроорганизмов и широкого использования противомикробных ЛП в рост бактериальной резистентности риски длительной противомикробной профилактики явно перевешивают потенциальные преимущества.
1. Миринготомия и тимпаноцентез. Миринготомия — это длительное лечение острого среднего отита, но обычно оно не требуется у детей, получающих противомикробные ЛП. Показания к миринготомии у детей с острым средним отитом включают сильную рефрактерную боль; фебрильную лихорадку; такие осложнения острого среднего отита, как паралич лицевого нерва, мастоидит, лабиринтит или инфекция ЦНС; и иммунодефицит по любой причине. Миринготомию следует рассматривать как терапию третьей линии у пациентов с неэффективностью двух курсов АБ по поводу эпизода острого среднего отита. Детям с острым средним отитом, у которых клинический ответ на интенсивное лечение второй линии был неудовлетворительным, показан либо диагностический тимпаноцентез, либо миринготомия, чтобы можно было идентифицировать возбудитель и профиль его чувствительности. Любая из этих процедур может помочь облегчить боль. Тимпаноцентез с посевом аспирата из среднего уха также м.б. показан в рамках диагностики сепсиса у очень маленьких детей с острым средним отитом и системными признаками заболевания, такими как лихорадка, рвота или вялость, соответственно, не позволяющими с уверенностью утверждать, что инфекция ограничена полостью среднего уха. Проведение тимпаноцентеза можно облегчить с помощью специально разработанного аспиратора для тимпаноцентеза.
Исследования, использовавшие строгие индивидуализированные ДК острого среднего отита, которые включают тимпаноцентез в кабинете врача с бактериологическим исследованием аспирата и последующей АБТ, выбранной на основании результатов посева, демонстрируют значительное снижение частоты рецидивов эпизодов острого среднего отита и установки тимпаностомической трубки. Однако многие врачи первичного звена недостаточно хорошо умеют выполнять эту процедуру, есть вероятность осложнений, и родители могут рассматривать этот тимпаноцентез как травматическую операцию. Часто дети, нуждающиеся в этом вмешательстве, имеют достаточно длительный анамнез рецидивов среднего отита для оценки необходимости установки тимпаностомической трубки, чтобы процедура могла выполняться под общей анестезией.
2. Ранний рецидив после лечения. Рецидив острого среднего отита после кажущегося разрешения м.б. вызван либо неполной эрадикацией инфекции в среднем ухе, либо повторным инфицированием ВДП теми же или др. бактериями или штаммом бактерий. Недавняя АБТ повышает риск появления резистентных микроорганизмов, что также следует учитывать при выборе лечения, и, как правило, в этих случаях рекомендуется начинать терапию ЛП второго ряда (см. табл. 3).
3. Миринготомия и установка тимпаностомических трубок. При рецидиве острого среднего отита, несмотря на правильно выбранную медикаментозную терапию, необходимо оценить целесообразность хирургического лечения с установкой тимпаностомической трубки. Эта процедура эффективна для снижения частоты острого среднего отита у пациентов с рецидивирующим средним отитом и значительно улучшает качество жизни у пациентов с рецидивирующим острым средним отитом. Индивидуальные факторы пациента, включая профиль риска, тяжесть эпизодов острого среднего отита, развитие и возраст ребенка, наличие в анамнезе нежелательных лекарственных реакций, сопутствующие заболевания и пожелания родителей будут влиять на время принятия решения о направлении на эту процедуру. Если пациент перенес три эпизода острого среднего отита за 6-месячный период или четыре эпизода за 12-месячный период с одним эпизодом за предыдущие 6 мес, следует обсудить с родителями возможное хирургическое лечение острого среднего отита у ребенка. В этой ситуации в рекомендациях 2013 г. по установке тимпаностомической трубки указано, что, если выпот в среднем ухе сохраняется в одном или обоих ушах и присутствует во время осмотра отоларингологом, показана миринготомия. Однако, если выпот в среднем ухе исчезает, в руководстве рекомендуется отложить миринготомию и предложить наблюдение, если нет дополнительных факторов риска, таких как сложности с переносимостью АБТ (аллергические реакции или др. непереносимость), тяжелые эпизоды острого среднего отита или др. факторы развития. Нередко один или несколько из этих дополнительных аспектов будут влиять на тактику ведения ребенка.
4. Оторея через тимпаностомическую трубку. Несмотря на то что тимпаностомические трубки часто снижают заболеваемость острого среднего отита у большинства детей, у пациентов с тимпаностомическими трубками все же может развиться острый средний отит. Одним из преимуществ тимпаностомических трубок у детей с рецидивирующим острым средним отитом является то, что, если у пациентов действительно разовьется эпизод острого среднего отита при установленной работающей трубке, он будет манифестировать гнойным отделяемым из барабанной полости. Согласно определению, у детей с функционирующими тимпаностомическими трубками без отореи бактериальный острый средний отит не является причиной лихорадки или изменений поведения, и их не следует лечить пероральными АБ. При развитии отореи из тимпаностомической трубки в качестве терапии первой линии следует рассматривать ототопическое лечение, а не пероральные АБ, как указано в рекомендациях 2013 г. по установке тимпаностомической трубки. При наличии функционирующей трубки есть возможность дренажа гнойного отделяемого, обычно инфекция сопровождается незначительной болью, а возможность развития серьезных осложнений в результате эпизода острого среднего отита крайне мала. Важно отметить, что строгие меры предосторожности в отношении избегания воды после установки тимпаностомической трубки, по-видимому, не влияют на возникновение посттимпаностомической отореи, и как таковые меры предосторожности с избеганием попадания воды в ухо больше не рекомендуются для детей с миринготомическими трубками в соответствии с руководством 2013 г. Однако, когда оторея все же возникает, важно, чтобы слуховой проход оставался сухим во время ототопического лечения.
Современные ушные капли с хинолоном, одобренные FDA для лечения заболеваний среднего уха у детей, содержат ципрофлоксацин/дексаметазон (ципродекс) и офлоксацин (флоксин). Местное применение этих ушных капель позволяет использовать в них более высокую концентрацию АБ, чем при пероральной АБТ, и они отлично действуют даже на самые устойчивые штаммы частых возбудителей заболеваний среднего уха, а также эффективны против S. aureus и Pseudomonas aeruginosa. Высокий уровень эффективности этих ЛП для местного применения, их широкий спектр действия, низкая вероятность появления резистентных микроорганизмов, относительная простота применения, отсутствие значительных побочных эффектов и ототоксичности делают их оптимальным вариантом лечения при оторее из тимпаностомической трубки. Пероральная АБТ, как правило, должна применяться в случаях отореи из тимпаностомической трубки с др. сопутствующими системными симптомами, у пациентов, которые плохо переносят использование ЛП для местного применения, или, возможно, у пациентов с неэффективностью местных ушных капель. Несмотря на эти преимущества ототопической терапии, данные исследований показали, что, по сравнению с отоларингологами, врачи ПМСП реже назначают ототопические ЛС в качестве терапии первой линии при оторее из тимпаностомической трубки. В связи с относительной легкостью получения жидкости для посева и возможностью развития грибкового отита, частота которого возросла на фоне использования ушных капель с хинолонами широкого спектра действия, пациентам, у которых местная терапия неэффективна, также следует провести посев, чтобы исключить развитие грибкового отита.
Выпускаются и др. ушные ЛП; они либо имеют некоторый риск ототоксичности, либо не получили одобрения для использования при заболеваниях среднего уха, но многие из этих ЛП широко применялись до разработки современных хинолоновых капель и в целом считались достаточно безопасными и эффективными. Во всех случаях отореи из тимпаностомической трубки важно уделять внимание туалету ушей (напр., очищать наружный слуховой проход от выделений и избегать попадания воды в наружное ухо). В некоторых случаях при очень густых и вязких выделениях местная терапия м.б. невозможна из-за отсутствия доставки ЛП к месту инфекции. Аспирация и удаление секрета, которые часто выполняет отоларинголог, м.б. очень полезными. Когда у детей с отореей из тимпаностомической трубки не удается достичь удовлетворительного разрешения заболевания при стандартном амбулаторном лечении, может потребоваться удаление трубки и/или госпитализация для парентерального лечения АБ.
к) Лечение среднего отита с выпотом. Лечение среднего отита с выпотом зависит от понимания его естественного течения, возможных осложнений и последствий. Детей со средним отитом с выпотом необходимо обследовать для выявления любых исходных сенсорных, физических, когнитивных или поведенческих факторов риска, которые могут предвещать риск проблем с обучением из-за выпота в среднем ухе. Более того, клиницисты должны исключать наличие среднего отита с выпотом при обследовании детей с выявленными заболеваниями высокого риска, таких как синдром Дауна, РАС, задержка речи, стойкая тугоухость, черепно-лицевые синдромы, слепота или глобальная задержка развития; и в возрасте от 12 до 18 мес (если до этого времени была диагностирована группа риска). Однако дети, не входящие в группу риска с точки зрения развития, и у которых нет симптомов, возможно, связанных со средним отитом с выпотом, таких как проблемы со слухом, равновесием (вестибулярные нарушения), плохая успеваемость в школе, поведенческие проблемы или дискомфорт в ушах, не должны регулярно проходить скрининг среднего отита с выпотом. Если выпот в среднем ухе сохраняется >3 мес, целесообразно проверить слух с помощью соответствующего возрасту метода и оценить необходимость направления к отоларингологу.
У детей старшего возраста (обычно >4 лет) и в зависимости от опыта врача ПМСП проверка слуха может проводиться лечащим врачом. Любого ребенка, который не прошел проверку слуха в кабинете лечащего врача, необходимо направить к отоларингологу. Принимая решение о направлении пациента на консультацию, врач должен попытаться определить влияние среднего отита с выпотом на ребенка и проконсультировать семью по этому вопросу. Большинство случаев среднего отита с выпотом разрешаются без лечения в течение 3 мес. При выборе выжидательной тактики ведения, в соответствии с рекомендациями 2016 г. по лечению среднего отита с выпотом, обследование следует проводить с интервалами от 3 до 6 мес до тех пор, пока выпот не исчезнет, не будет выявлена значительная потеря слуха или будут заподозрены структурные аномалии барабанной перепонки либо среднего уха. Тугоухость может вызывать самое большое беспокойство, но средний отит с выпотом м.б. причиной ряда др. проблем, которые также следует учитывать.
К ним относятся предрасположенность к рецидиву острого среднего отита, боль, нарушения равновесия и шум в ушах. Кроме того, отдаленные последствия, которые, как было продемонстрировано, связаны со средним отитом с выпотом, включают патологические изменения среднего уха; ателектаз барабанной перепонки и образование ретракционного кармана; адгезивный средний отит; образование холестеатомы и разрыв цепи слуховых косточек; кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
Также были продемонстрированы отдаленные неблагоприятные эффекты в отношении речи, языка, когнитивного и психосоциального развития. Это влияние связано с продолжительностью наличия выпота, односторонним или двусторонним выпотом, степенью тугоухости и др. факторами развития и социальными факторами, влияющими на ребенка. Рассматривая влияние среднего отита с выпотом на развитие, особенно нужно учитывать общее состояние ребенка. Маловероятно, что средний отит с выпотом, вызывающий одностороннюю легкую тугоухость, будет иметь долгосрочные негативные последствия для здорового ребенка с нормальным развитием, но даже легкая потеря слуха у ребенка с др. задержками в развитии или речи, безусловно, может усугубить трудности у такого пациента (табл. 4). Как минимум дети со средним отитом с выпотом, сохраняющимся >3 мес, заслуживают внимательного мониторинга уровня слуха с квалифицированной аудиологической оценкой; частой оценки этапов развития, включая оценку речи и языка; и внимания к частоте рецидивов острого среднего отита.
1. Факторы, влияющие на выбор лечения при среднем отите с выпотом. Факторы, связанные с пациентом, которые влияют на выбор лечения при среднем отите с выпотом, включают возраст ребенка; частоту и тяжесть предыдущих эпизодов острого среднего отита и время с момента последнего эпизода; текущее речевое развитие ребенка; наличие в анамнезе нежелательных лекарственных реакций, сопутствующих мед. проблем или факторов риска, напр., посещение детского сада; и пожелания родителей. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения среднего отита с выпотом с помощью тимпаностомических трубок самый выраженный эффект наблюдается у пациентов с персистирующим средним отитом с выпотом, перемежающимся эпизодами острого среднего отита, поскольку трубки обычно обеспечивают разрешение обоих заболеваний. Сохранение выпота в среднем ухе после рецидива острого среднего отита (три эпизода за 6 мес или четыре эпизода за 12 мес) является показанием для установки тимпаностомической трубки. Факторы, связанные с заболеванием, которые большинство отоларингологов учитывают при лечении среднего отита с выпотом, включают односторонний или двусторонний выпот; кажущееся количество выпота; продолжительность, если известна; степень нарушения слуха; наличие или отсутствие др. — возможно, связанных — симптомов, напр., шума в ушах, системного головокружения или нарушения равновесия; а также наличие или отсутствие слизисто-гнойной или гнойной ринореи, которая при сохранении >2 нед может свидетельствовать о том, что сопутствующая инфекция носоглотки или придаточных пазух носа способствует продолжающемуся нарушению вентиляции среднего уха.
2. Медикаментозное лечение. В ряде исследований противомикробные ЛП продемонстрировали некоторую эффективность в лечении среднего отита с выпотом, предположительно потому что они помогают элиминировать инфекцию носоглотки и/или скрытую инфекцию среднего уха. Самые значительные эффекты АБ при среднем отите с выпотом были продемонстрированы при продолжительности лечения 4 нед и 3 мес. Однако в современную эпоху резистентности бактерий к противомикробным ЛП небольшая потенциальная польза от противомикробной терапии перевешивается негативным потенциалом лечения и не рекомендуется. Вместо этого лечение должно быть ограничено случаями, когда есть признаки сопутствующей бактериальной инфекции ВДП или нелеченой инфекции среднего уха. Для этой цели следует использовать ЛП с самым широким спектром действия, как рекомендовано для лечения острого среднего отита.
Показано, что эффективность ГКС при лечении среднего отита с выпотом является краткосрочной. Т.о., соотношение риска и пользы для ГКС таково, что они больше не рекомендуются для лечения среднего отита с выпотом. Комбинации антигистаминных и противоотечных ЛС неэффективны при лечении детей со средним отитом с выпотом и поэтому не показаны. Антигистаминные ЛП в отдельности, противоотечные ЛС в отдельности и муколитики также неэффективны и не рекомендуются для лечения пациентов со средним отитом с выпотом. Профиль риска противоотечных и антигистаминных ЛП у детей таков, что эти ЛП противопоказаны для лечения среднего отита с выпотом, если нет др. заболеваний, напр. документально подтвержденное аллергическое заболевание для назначения антигистаминной терапии. РКИ не поддерживают использование местных интраназальных спреев с ГКС для лечения признаков дисфункции евстахиевой трубы, и их использование для разрешения среднего отита с выпотом также не рекомендуется. Раздувание евстахиевой трубы с помощью пробы Вальсальвы (Valsalva) или др. методов не продемонстрировало долгосрочной эффективности, но вряд ли нанесет значительный вред. Др. «альтернативные» методы лечения, включая манипуляции с позвоночником, в настоящее время не доказали свою эффективность или роль у детей со средним отитом с выпотом.
3. Миринготомия и установка тимпаностомических трубок. Когда средний отит с выпотом сохраняется, несмотря на длительный период динамического наблюдения, обычно 3-6 мес или, возможно, дольше у детей с односторонним выпотом, целесообразно оценить необходимость хирургического вмешательства с использованием тимпаностомических трубок. Сама по себе миринготомия без установки тимпаностомической трубки позволяет эвакуировать выпот из среднего уха и иногда м.б. эффективной, но часто разрез заживает до того, как слизистая среднего уха вернется в нормальное состояние, и выпот вскоре снова накапливается. Установка тимпаностомической трубки обеспечивает возможность вентиляции среднего уха, по крайней мере, пока трубка остается на месте и функционирует. Тимпаностомические трубки имеют разл. продолжительность эффективного действия в зависимости от конструкции. Трубки, рассчитанные на более короткий срок, 6-12 мес, оказывают меньшее влияние на здоровые пространства среднего уха у детей. Некоторые исследования, сравнивающие эффективность разных типов тимпаностомических трубок, включая трубки более короткого действия, с помощью динамического наблюдения, дают менее полезную оценку различий между этими подходами. Трубки несколько более длительного действия, эффективные в течение 12-18 мес, обычно более подходят для большинства детей, которым выполняют тимпаностомию.
Независимо от типа установка тимпаностомической трубки почти всегда позволяет устранить кондуктивную тугоухость, связанную со средним отитом с выпотом. Эпизоды обструкции просвета трубки и преждевременной экструзии трубки могут ограничивать эффективность тимпаностомических трубок; также возможна оторея. Однако установка тимпаностомических трубок, как правило, достаточно эффективна для разрешения среднего отита с выпотом у детей. Тимпаностомические трубки обычно выпадают сами, но в некоторых случаях требуется хирургическое удаление после нескольких лет использования. Последствия экструзии трубки включают остаточную перфорацию барабанной перепонки, тимпаносклероз, локальное или диффузное атрофическое рубцевание барабанной перепонки (которое может предрасполагать к развитию ретракционного кармана), остаточную кондуктивную тугоухость и холестеатому. Более серьезные из этих последствий возникают нечасто. Возможен рецидив выпота в среднем ухе после экструзии трубок, особенно у детей младшего возраста. Однако большинству детей без черепно-лицевых аномалий требуется только одна установка тимпаностомических трубок. В развитых странах иммунологическая зрелость и др. изменения в ходе развития ребенка обеспечивают улучшение состояния среднего уха и разрешение хронического среднего отита с выпотом к моменту экструзии трубки.
Однако в некоторых популяциях, особенно среди коренных народов (включая австралийских аборигенов, американских индейцев, эскимосов Аляски, а также др. популяции), даже при отсутствии черепно-лицевых аномалий отмечается преобладание хронического среднего отита с выпотом, и этим пациентам требуется более частое наблюдение после экструзии трубки. Поскольку даже ранее стойкий средний отит с выпотом может спонтанно проходить в летние месяцы, детям со средним отитом с выпотом, которые в остальном здоровы и не имеют проблем с развитием или речью, м.б. рекомендовано динамическое наблюдение в течение летнего сезона. При решении вопроса о хирургическом лечении среднего отита с выпотом у детей, в первую очередь у детей с двусторонним заболеванием и тугоухостью, было продемонстрировано, что установка тимпаностомических трубок приводит к значительному улучшению качества жизни.
4. Аденоидэктомия. Аденоидэктомия может снизить риск последующих рецидивов как острым средним отитом, так и средним отитом с выпотом у детей старшего возраста, которым была установлена тимпаностомическая трубка, и у которых после экструзии трубок средний отит продолжает оставаться проблемой. Эффективность, по-видимому, не зависит от размера аденоидов и, вероятно, связана с удалением очага инфекции из носоглотки как места образования биопленки, хронического воспаления, влияющего на функцию евстахиевой трубы, и периодического обсеменения среднего уха через евстахиеву трубу. В рекомендациях 2016 г. говорится, что аденоидэктомия не должна выполняться при установке тимпаностомической трубки у детей <4 лет, если нет явных показаний (заложенность носа, хронический аденоидит). Однако детям >4 лет при хирургическом лечении среднего отита с выпотом следует рекомендовать тимпаностомические трубки и, возможно, аденоидэктомию.
5. Осложнения острого среднего отита. Большинство осложнений острого среднего отита обусловлены распространением инфекции на прилегающие либо близко расположенные структуры и/или развитием хронического заболевания. Гнойные осложнения относительно редко встречаются у детей в развитых странах, но часто возникают у детей из неблагополучных семей, с ограниченным доступом к МП. Осложнения острого среднего отита можно разделить на интратемпоральные и в/черепные (табл. 5).
6. Интратемпоральные осложнения. Прямое, но ограниченное распространение острого среднего отита приводит к осложнениям в локальной области уха и височной кости. Эти осложнения включают дерматит, перфорацию барабанной перепонки, хронический гнойный средний отит, мастоидит, тугоухость, паралич лицевого нерва, образование холестеатомы и лабиринтит.
7. Инфекционный дерматит. Это инфекция кожи наружного слухового прохода в результате контаминации гнойными выделениями из среднего уха. Кожа часто эритематозная, отечная и болезненная. Лечение включает надлежащую гигиену в сочетании с системными противомикробными ЛП и ототопическими каплями, необходимыми для лечения острого среднего отита и отореи из тимпаностомической трубки.
8. Перфорация барабанной перепонки. Разрыв барабанной перепонки возможен при эпизодах острого среднего отита или среднего отита с выпотом. Повреждение барабанной перепонки при этом обычно заживает самостоятельно, в небольшом количестве случаев могут развиться хронические перфорации и потребовать дальнейшего хирургического вмешательства в будущем.
9. Хронический гнойный средний отит. Хронический гнойный средний отит представляет собой персистирующую инфекцию среднего уха с отделяемым через перфорацию барабанной перепонки. Причиной является эпизод острого среднего отита с разрывом барабанной перепонки. Во всех случаях поражаются воздушные клетки сосцевидного отростка. Самыми частыми возбудителями оказываются Р. aeruginosa и S. aureus; однако причиной также м.б. типичные бактериальные возбудители острого среднего отита, особенно у детей младшего возраста или в зимние месяцы. При выборе лечения руководствуются результатами микробиологического исследования. Если нет сопутствующей холестеатомы, парентеральное противомикробное лечение в сочетании с тщательной гигиеной слухового прохода, вероятно, будет успешным для эрадикации инфекции, но в резистентных случаях может потребоваться тимпаномастоидэктомия. Как и хронический средний отит с выпотом, это заболевание гораздо чаще встречается у детей из коренных народов.
10. Мастоидит. Мастоидит — важное осложнение, связанное со средним отитом.
11. Паралич лицевого нерва. Лицевой нерв, проходящий через среднее ухо и сосцевидный отросток, может поражаться при инфекции в этой области. Паралич лицевого нерва, возникающий как осложнение острого среднего отита, встречается редко и часто проходит после миринготомии и парентерального лечения АБ. Паралич лицевого нерва при наличии острого среднего отита требует неотложного лечения, потому что продолжительная инфекция способна привести к развитию стойкого паралича, который может иметь катастрофические последствия для ребенка. Паралич лицевого нерва у младенца или ребенка требует полного и однозначного обследования барабанной перепонки и барабанной полости. Любая сложность при обследовании требует срочной консультации отоларинголога. Любой результат обследования, указывающий на патологию уха, также требует срочного обращения к отоларингологу. Если паралич лицевого нерва развивается у ребенка с воспалением сосцевидного отростка или с хроническим гнойным средним отитом, необходима срочная мастоидэктомия.
12. Холестеатома. Холестеатома — это похожее на кисту образование, возникающее в среднем ухе, выстланное ороговевающим многослойным плоским эпителием и содержащее слущенный эпителий и/или кератин (рис. 7).
Рисунок 7. A — первичная приобретенная холестеатома в области ненатянутой части барабанной перепонки с эрозией крыши барабанной полости; B — холестеатома, развивающаяся на краю перфорации (вторичная приобретенная холестеатома) с вторичной инфекцией
Приобретенная холестеатома чаще всего развивается как осложнение хронического среднего отита, а также из-за наличия глубокого ретракционного кармана барабанной перепонки или вследствие имплантации эпителия в полость среднего уха в результате травматической перфорации барабанной перепонки или установки тимпаностомической трубки. Холестеатомы имеют тенденцию прогрессирующе увеличиваться, вызывая резорбцию кости, часто распространяются в полость сосцевидного отростка и могут прорастать внутри черепа с потенциально опасными для жизни последствиями. Приобретенная холестеатома обычно проявляется в виде хронического отделяемого из уха у пациента с ранее перенесенным отитом. Следует подозревать холестеатому, если при отоскопии обнаруживаются ретракция или перфорация барабанной перепонки с белыми казеозными массами, постоянно закрывающими эту область. Наряду с отореей в этом участке образование грануляционной ткани или полипа в сочетании с анамнезом и клинической картиной должно вызвать подозрение на холестеатому. Чаще всего холестеатома развивается в верхней части барабанной перепонки (ненатянутая часть; pars flaccida). У большинства пациентов при аудиологическом обследовании также обнаруживается кондуктивная тугоухость.
При подозрении на холестеатому следует немедленно направить пациента на консультацию к отоларингологу. Задержка в диагностике и лечении может иметь значительные долгосрочные последствия, включая необходимость более обширного хирургического лечения, необратимую потерю слуха, повреждение лицевого нерва, повреждение лабиринта с потерей функции сохранения равновесия и внутричерепное распространение холестеатомы. Лечение — операция в барабанно-сосцевидной области.
Врожденная холестеатома — редкое заболевание, обычно выявляемое у молодых пациентов (рис. 8). Считается, что этиология врожденной холестеатомы связана с имплантацией эпителия в пространство среднего уха во время в/утробного отологического развития. Врожденная холестеатома чаще всего возникает в передне-верхнем квадранте барабанной перепонки, но может обнаруживаться и в др. местах. Врожденная холестеатома при отоскопии выглядит как четко очерченная белая непрозрачная область в барабанной полости. В отличие от пациентов с приобретенной холестеатомой, в анамнезе обычно нет частых средних отитов или хронического заболевания уха, отореи либо таких изменений в анатомии барабанной перепонки, как перфорация или ретракция. Как и при приобретенной холестеатоме, многие пациенты имеют некоторую степень отклонений от нормы при аудиологической оценке, кроме случаев обнаружения на очень ранней стадии. Врожденная холестеатома также требует хирургической резекции.
Рисунок 8. Врожденный хронический средний отит с холестеатомой
13. Лабиринтит. Лабиринтит развивается редко в результате распространения инфекции из среднего уха и/или сосцевидного отростка на внутреннее ухо. Обычно источником инфекции является холестеатома или хронический гнойный средний отит. Симптомы и признаки включают системное головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту, потерю слуха, нистагм и неустойчивость. Лечение направлено на основное заболевание и должно быть начато незамедлительно, чтобы сохранить функцию внутреннего уха и предотвратить распространение инфекции.
л) Внутричерепные осложнения. Менингит, эпидуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, очаговый энцефалит, абсцесс ГМ, тромбоз сигмовидного синуса (также называемый тромбозом латерального синуса) и отогенная гидроцефалия могут развиваться как осложнение острой или хронической инфекции среднего уха или сосцевидного отростка благодаря прямому распространению, гематогенной диссеминации или тромбофлебиту. Часто происходит разрушение кости, прилегающей к ТМО, и может сформироваться холестеатома. У ребенка с инфекцией среднего уха или сосцевидного отростка наличие каких-либо системных симптомов, напр., резкого повышения ТТ, головной боли или крайней вялости, либо обнаружение менингизма или каких-либо признаков поражения ЦНС при физикальном обследовании, должно вызывать подозрение на в/черепное осложнение.
При подозрении на в/черепное осложнение люмбальную пункцию следует выполнять только после исключения признаков объемного образования или гидроцефалии при визуализации. Кроме исследования СМЖ, посев экссудата из среднего уха, полученный с помощью тимпаноцентеза, позволяет идентифицировать возбудителя, тем самым помогая выбрать противомикробные ЛП. Чтобы обеспечить отток экссудата из среднего уха, необходимо выполнить миринготомию. Предпочтительна одновременная установка тимпаностомической трубки, чтобы обеспечить продолжение декомпрессии «инфекции под давлением», которая является причиной в/черепного распространения инфекции.
Лечение в/черепных осложнений среднего отита требует неотложной консультации отоларинголога и, часто, нейрохирурга, в/в-АБТ, дренирования всех абсцессов и тимпаномастоидэктомии у пациентов со слипчивым мастоидитом.
Тромбоз сигмовидного синуса может осложниться диссеминацией инфицированных тромбов с развитием септических инфарктов в разл. органах. Благодаря быстрому распознаванию и широкой доступности МРТ, облегчающей диагностику, это осложнение встречается чрезвычайно редко. Мастоидэктомия может потребоваться даже при отсутствии остита или слипчивого мастоидита, особенно в случае диссеминации или эмболизации инфицированными тромбами. При отсутствии слипчивого мастоидита тромбоз синуса часто можно лечить с помощью установки тимпаностомической трубки и в/в-введения АБ. Также может потребоваться антикоагулянтная терапия при лечении тромбоза сигмовидного синуса; однако перед назначением антикоагулянтов следует проконсультироваться с отоларингологом, чтобы согласовать возможную необходимость в хирургическом вмешательстве.
Отогенная гидроцефалия, форма идиопатической в/черепной гипертензии или доброкачественная в/черепная гипертензия, представляет собой редкое состояние с повышенным ВЧД без дилатации желудочков ГМ, которое связано с острым или хроническим средним отитом или мастоидитом. Отогенная гидроцефалия также часто связана с тромбозом латерального синуса, и считается, что патофизиология включает обструкцию тромбом в/черепного венозного оттока в сосуды шеи, что вызывает повышение церебрального венозного давления и, как следствие, повышение давления СМЖ. Симптомы такие же, как при повышении ВЧД др. этиологии. Признаки могут включать — кроме клинической картины среднего отита — паралич одной или обеих латеральных прямых мышц глаза и отек диска зрительного нерва, иногда со снижением остроты зрения. МРТ позволяет подтвердить диагноз. Лечение включает использование противомикробных ЛП и таких ЛС, как ацетазоламид или фуросемид, для снижения ВЧД, мастоидэктомию, повторную люмбальную пункцию, люмбально-перитонеальный и вентрикулоперитонеальный шунт. При отсутствии лечения отогенная гидроцефалия может привести к потере зрения вследствие атрофии зрительного нерва.
1. Физические последствия. Физические последствия среднего отита включают структурные аномалии среднего уха в результате длительного воспаления. В большинстве случаев эти осложнения являются последствиями тяжелой и/или хронической инфекции, но некоторые из них также могут возникать в результате неинфекционного воспаления, вызванного длительным средним отитом с выпотом. Разл. последствия развиваются как в отдельности, так и во взаимосвязи в разл. комбинациях.
Тимпаносклероз представляет собой беловатые бляшки на барабанной перепонке и узловатые отложения в подслизистых слоях среднего уха. Изменения включают гиалинизацию с отложением кристаллов кальция и фосфата. В некоторых случаях тимпаносклероз может сопровождаться кондуктивной тугоухостью. В развитых странах, вероятно, самой частой причиной тимпаносклероза является установка тимпаностомической трубки.
Ателектаз барабанной перепонки — это описательный термин, который используют для обозначения либо тяжелой ретракции барабанной перепонки, вызванной высоким «-» давлением в среднем ухе, либо потери жесткости и пролапса медиальной части барабанной перепонки из-за длительного втяжения, либо тяжелого или хронического воспаления. Ретракционный карман — это локальная область ателектаза. Ателектаз часто бывает преходящим и обычно не сопровождается симптомами, но глубокий ретракционный карман может привести к эрозии слуховых косточек и адгезивному отиту и стать очагом холестеатомы. При глубоком ретракционном кармане и в редких случаях, когда ателектаз сопровождается такими симптомами, как оталгия, шум в ушах или кондуктивная тугоухость, требуется лечение с помощью установки тимпаностомической трубки и, иногда, тимпанопластики. Пациентов с сохраняющимся ателектазом и ретракционными карманами необходимо направить к отоларингологу.
Адгезивный средний отит представляет собой разрастание фиброзной ткани в слизистой оболочке среднего уха, что, в свою очередь, может привести к тяжелой ретракции барабанной перепонки, кондуктивной тугоухости, нарушению движений косточек, разрыву цепи слуховых косточек и холестеатоме. Потеря слуха корректируется с помощью хирургического лечения.
Холестериновая гранулема — это редкое заболевание, при котором барабанная перепонка может иметь темно-синий цвет вследствие наличия жидкости такого цвета в среднем ухе. Холестериновые гранулемы — редкие доброкачественные кисты, которые образуются в височной кости, постепенно увеличиваются в размерах и содержат жидкость, липиды и кристаллы холестерина, окруженные волокнистой оболочкой. Обычно требуется хирургическое удаление; установка тимпаностомической трубки не приносит удовлетворительного облегчения. Это заболевание требует ДД с наличием синовиальной жидкости в среднем ухе, что в редких случаях возможно у пациентов с более часто встречающимся средним отитом с выпотом.
Хроническая перфорация может в редких случаях развиваться после спонтанного разрыва барабанной перепонки во время эпизода острого среднего отита или в результате острой травмы, но чаще возникает как следствие хронического гнойного среднего отита или в результате отсутствия закрытия барабанной перепонки после экструзии тимпаностомической трубки. Хронические перфорации обычно сопровождаются кондуктивной тугоухостью. Рекомендуется хирургическое лечение перфорации барабанной перепонки для восстановления слуха, предотвращения инфекции вследствие попадания воды в барабанную полость и предотвращения образования холестеатомы. Хронические перфорации почти всегда поддаются хирургическому лечению, обычно после отсутствия среднего отита в течение длительного периода.
Стойкая кондуктивная тугоухость м.б. результатом любого из описанных выше заболеваний. В редких случаях может возникать стойкая нейросенсорная тугоухость в связи с острым или хроническим средним отитом вследствие распространения инфекции или продуктов воспаления через мембрану круглого окна или в результате гнойного лабиринтита.
м) Возможные последствия в отношении развития. Стойкая тугоухость у детей оказывает значительное негативное влияние на развитие, особенно на формирование речи. Сложно оценить степень, в которой средний отит влияет на долгосрочное развитие детей, и исследования, изучающие этот вопрос, противоречивы. Влияние на развитие, скорее всего, будет значительным у детей с более выраженной тугоухостью, длительным или двусторонним снижением слуха, а также у детей с др. проблемами развития или факторами риска задержки развития (см. табл. 4).
