Мастоидит — гнойная инфекция системы воздушных ячеек сосцевидного отростка, является одним из самых частых инфекционных осложнений острого среднего отита. Сливной мастоидит возникает, когда гнойная инфекция приводит к разрушению тонких костных перегородок, разделяющих отдельные воздушные ячейки сосцевидного отростка.
а) Анатомия. Височная кость образует часть основания черепа и выполняет множество сложных анат. функций. Сосцевидный отросток представляет собой пирамидальный вырост височной кости. Снизу к нему прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца. Сосцевидный отросток граничит со средней черепной ямкой, задней черепной ямкой и сигмовидным синусом.
Он состоит из системы связанных между собой воздушных ячеек, выстланных слизистой оболочкой, которые сообщаются с пространством среднего уха, и содержит канал лицевого нерва, в котором проходит лицевой нерв, барабанную струну (обеспечивающую вкусовые ощущения передних 2/3 языка) и систему полукружных каналов.
Поскольку полость сосцевидного отростка анатомически прилегает к мозговым оболочкам, ГМ, венозным синусам ГМ, лицевому нерву и шейным ЛУ, мастоидит часто сопровождает в/черепные осложнения острого среднего отита или предшествует им.
б) Эпидемиология. В эпоху до широкого распространения АБТ острый мастоидит был гораздо более частым заболеванием, чем в настоящее время, и опасным осложнением острого среднего отита с высокими показателями в/черепных инфекционных осложнений, сопутствующей заболеваемости и смертности. В настоящее время частота мастоидита на детей в возрасте <2 лет составляет ~1-4 на 100 000 случаев, но среди детей старшего возраста он встречается реже.
В многоцентровом исследовании, включавшем 223 последовательных случая острого мастоидита, сообщалось, что 28% пациентов были в возрасте ≤1 года, 38% пациентов 1-4 лет, 22% пациентов 4-8 лет и 8% пациентов 8-18 лет. В некоторых исследованиях описано снижение заболеваемости острым мастоидитом после начала применения ПКВ7, в то время как в др. исследованиях частота мастоидита не изменялась или номинально увеличивалась.
В одном исследовании наблюдалось резкое снижение заболеваемости острым мастоидитом с 2010 г., что совпало с лицензированием и началом широкого применения ПКВ13.
Др. исследование, в которое были включены данные из 8 больниц, показало, что доля серотипов ПКВ13, выделенных при мастоидите, снизилась с 50% в 2011 г. до 29% в 2013 г., причем основную долю составило уменьшение встречаемости серотипа 19А. Изменения заболеваемости мастоидитом, вероятно, связаны со снижением частоты острого среднего отита в результате применения пневмококковых конъюгированных вакцин.
Др. факторы, влияющие на возникновение мастоидита, включают частоту назначения АБ для лечения острого среднего отита, доступ к МП и показатели резистентности к противомикробным ЛП. В таких странах, как Нидерланды и Исландия, которые придерживаются стратегии динамического наблюдения при остром среднем отите, частота острого мастоидита несколько выше по сравнению со странами, где АБ стандартно назначаются для лечения острого среднего отита, хотя причинно-следственная взаимосвязь неясна.
Несмотря на большие различия в частоте назначения АБ в разных странах, из-за общей низкой заболеваемости острым мастоидитом количество детей, которым необходимо назначить АБ для предотвращения одного случая острого мастоидита, составляет от 2500 до 4800. В некоторых исследованиях сообщается о недавнем росте заболеваемости, что коррелирует с увеличением числа инфекций, вызванных бактериями с лекарственной устойчивостью. Смертность от всех причин среди детей с мастоидитом составляет 0,03%.
в) Микробиология. Streptococcus pneumoniae остается самым частым возбудителем острого мастоидита (табл. 1). После введения в практику ПКВ7 пневмококковый серотип 19А обычно оказывался причиной острого мастоидита. Этот серотип часто резистентен к пенициллинам и макролидам. Применение ПКВ13 привело к уменьшению количества инфекций, вызванных серотипом 19А, в целом; влияние этой вакцины на этиологию мастоидита менее очевидно.
Др. часто выделяемые при остром мастоидите бактерии включают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae. P. aeruginosa чаще встречается у пациентов с хроническим средним отитом и/или холестеатомой, у детей старшего возраста и у пациентов с ранее установленной тимпаностомической трубкой.
г) Клинические проявления. Острый мастоидит и острый средний отит у детей имеют сходную клиническую картину. У 97% детей с острым мастоидитом одновременно наблюдается острый средний отит на пораженной стороне. Остальные 3% детей с острым мастоидитом либо имели серозный выпот в среднем ухе на момент обращения к врачу, либо перенесли острый средний отит в течение последних 2 нед.
Др. клинические проявления включают протрузию ушной раковины (87%), отек и болезненность в заушной области (67%), эритему в заушной области (87%), лихорадку (60%), оталгию и тугоухость (табл. 2).
Дети с острым мастоидитом реже страдали двусторонней инфекцией. У некоторых пациентов внешние признаки инфекции отсутствуют.
д) Визуализация. Острый мастоидит обычно диагностируют на основании анамнеза и клинических данных. КТ височной кости может подтвердить диагноз, а КТ ГМ позволяет выявить в/черепные осложнения, включая эпидуральный абсцесс или субдуральную эмпиему. При остром мастоидите наблюдается деминерализация костей, утрата костных перегородок в сосцевидном отростке (рис. 1) и, иногда, поднадкостничный абсцесс (рис. 2).
Рисунок 1. На компьютерной томографии с контрастированием виден сливной мастоидит с образованием поднадкостничного абсцесса. Аксиальные проекции мягкотканного и костного окна соответственно: A — стрелкой показан поднадкостничный абсцесс; B — звездочкой обозначена утрата костных перегородок в сосцевидном отростке, а стрелка указывает на эрозию кортикального слоя кости; C — фронтальная проекция, на которой видна деминерализация крыши сосцевидного отростка на границе со средней черепной ямкой. Такая картина является предвестником формирования эпидурального абсцесса
Рисунок 2. На этой компьютерной томографии с контрастированием показан распространенный сливной мастоидит с образованием поднадкостничного абсцесса: A, B — аксиальные и фронтальные проекции соответственно. Стрелка указывает на поднадкостничный абсцесс; C — звездочкой отмечена обширная утрата костных перегородок в полости сосцевидного отростка
КТ имеет ряд преимуществ: она доступна в большинстве ОНМП, позволяет быстро выявить в/черепные осложнения и определить, есть ли деструкция костной ткани или скопление дренируемой жидкости. При КТ необходимо вводить контрастное в-во, чтобы диагностировать тромбоз сигмовидного синуса (рис. 3) и возможный абсцесс. МРТ обычно выполняется при подозрении на в/черепное осложнение.
Рисунок 3. A — аксиальная проекция компьютерной томографии с костными окнами. Отмечается затемнение воздушных ячеек сосцевидного отростка, небольшая область слияния (показано стрелкой) и затемнение пространства среднего уха; B — компьютерная томографическая венография, на которой виден тромбоз сигмовидного синуса. Стрелка указывает на область, где должен быть просвет сигмовидного синуса
Случайное обнаружение затемнения воздушных ячеек сосцевидного отростка описано у >20% детей (и у 40% детей <2 лет), которым проводится МРТ по др. причинам, поэтому результаты визуализации необходимо интерпретировать с учетом клинической картины.
Роль УЗИ в диагностике острого мастоидита ограничена. УЗИ можно использовать в качестве скринингового исследования при подозрении на поднадкостничный абсцесс заушной области при соответствующих клинических признаках, таких как протрузия ушной раковины и эритема заушной области. При обнаружении скопления жидкости на УЗИ или подозрении на дефект свода черепа рекомендуется дополнительная визуализация с помощью КТ и/или МРТ. Поскольку УЗИ не может выявить в/черепные осложнения, его использование должно быть ограничено тщательно отобранной популяцией пациентов.
е) Лечение. Диагностика острого мастоидита во многих отношениях самая сложная часть процесса лечения. Острый мастоидит — редкое осложнение острого среднего отита, и у детей с обоими заболеваниями клиническая картина в значительной мере совпадает. Педиатру, который в основном видит неосложненные острые средние отиты, трудно решить, когда следует начать более обширное обследование. Каждый раз, когда у пациента обнаруживаются гнойный выпот в среднем ухе и изменения в заушной области, в ДД необходимо включать острый мастоидит.
В целом дети с острым мастоидитом выглядят тяжелобольными, чем дети с неосложненным острым средним отитом, и у многих из них уже была отмечена неэффективность правильно подобранной АБТ при остром среднем отите. Очаговые неврологические симптомы у ребенка с острым средним отитом или мастоидитом указывают на возможное в/черепное распространение инфекции или парез лицевого нерва как дополнительное осложнение. При подозрении на мастоидит очень важно документально подтвердить функцию лицевого нерва во время первичного обследования, чтобы, если это осложнение действительно разовьется во время госпитализации, хирургическая бригада м.б. уверена в динамике пареза лицевого нерва.
В ОАК обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. СРБ в большинстве случаев значительно повышен. Если отмечается оторея, указывающая на перфорацию барабанной перепонки, жидкость следует направить на окрашивание по Граму и посев. У всех пациентов с признаками интоксикации целесообразно выполнить посев крови. Детям с изменениями в заушной области, соответствующими острому мастоидиту, рекомендуется госпитализация для проведения в/в АБТ и повторных обследований.
Решение о том, проводить ли визуализацию, принимают индивидуально для каждого пациента. В некоторых случаях УЗИ может помочь отличить эритему в заушной области от заушного абсцесса и избежать риска воздействия ионизирующего излучения. Однако УЗИ не так информативна, как КТ, не всегда позволяет диагностировать образование заушного абсцесса и не дает информации о наличии в/черепных осложнений, таких как абсцесс ГМ.
Некоторые авторы рекомендуют отложить КТ у пациентов с клиническим подозрением на острый мастоидит и без очаговых неврологических симптомов, чтобы обеспечить начальный период в/в АБТ в течение 24-48 ч в стационаре. Если есть какие-либо опасения по поводу возможного в/черепного осложнения, КТ с контрастированием будет самым чувствительным из доступных исследований и должна быть выполнена при первом обращении за МП, АБТ вначале следует проводить в/в. Эмпирический выбор АБ может включать комбинацию β-лактама/ингибитора β-лактамазы (напр., ампициллин + сульбактам) или цефалоспорин III поколения (напр., цефотаксим, цефтриаксон).
У детей с хроническим отделяемым из ушей или подозрением на холестеатому выше частота гр/о инфекций, и спектр действия АБ должен включать Pseudomonas spp. (напр., цефтазидим, цефепим). При подозрении на в/череп-ную инфекцию следует начать лечение антимикробными ЛП более широкого спектра действия (напр., ванкомицин + цефалоспорин III поколения). В случаях неосложненного острого мастоидита (напр., при отсутствии в/черепных осложнений или локального абсцесса) 24-48-часовая пробная терапия в/в-АБ может обеспечить клиническое улучшение без хирургического вмешательства. Общая продолжительность терапии составляет 3-4 нед, с переводом от в/в к пероральной терапии при выписке для пациентов без в/черепных осложнений.
Оптимальная продолжительность в/в терапии неизвестна, но некоторые специалисты рекомендуют минимум 7 дней в/в терапии до перевода на пероральные АБ, тогда как др. переводят пациента на пероральную терапию при клиническом улучшении, когда хирургическое вмешательство больше не требуется.
Консультации отоларинголога м.б. полезны для оказания МП при ведении пациента и определения пользы от хирургического вмешательства. Многим пациентам целесообразно установить тимпаностомическую трубку во время острой инфекции, чтобы обеспечить ототопическое лечение АБ и аспирацию жидкости из среднего уха для посева и определения АБТ чувствительности. У пациента с дополнительным в/черепным осложнением, напр., с парезом лицевого нерва, необходимо неотложное дренирование пространства среднего уха с установкой тимпаностомической трубки.
Небольшой группе пациентов может потребоваться мастоидэктомия — хирургическое удаление пораженной костной и грануляционной ткани в полости сосцевидного отростка. Во время операции часто устанавливают дренаж для оттока гнойного секрета. Показания к мастоидэктомии включают сливной мастоидит, формирование заушного абсцесса, инфекционные в/черепные осложнения и отсутствие эффекта от правильно подобранных в/в АБ. При возникновении в/черепных осложнений или снижении уровня сознания показано отоларингологическое и нейрохирургическое обследование и неотложная мастоидэктомия. Большинство детей с мастоидитом полностью выздоравливают.
Отдаленные отологические осложнения, напр., нейросенсорная или кондуктивная тугоухость, встречаются редко. После лечения часто назначают аудиограмму для оценки состояния слуха после инфекции.
ж) Особые ситуации. При лечении острого мастоидита особого внимания требует ряд необычных ситуаций. Выбор эмпирических АБ для непривитых и не полностью вакцинированных детей является сложной задачей, и в этой популяции пациентов особенно важно получить образец жидкости из среднего уха для окрашивания по Граму и посева с целью подбора АБТ. У детей с РАС выше заболеваемость острым мастоидитом. Пациентов с иммунодефицитом следует лечить более интенсивно, с длительными курсами АБ, и им м.б. полезно более агрессивное хирургическое лечение с удалением инфицированной ткани.
Тромбоз сигмовидного синуса — возможное вторичное осложнение острого мастоидита. В таких случаях кроме стандартного лечения острого мастоидита следует исключить гематологические заболевания и оценить необходимость назначения системных антикоагулянтов. Отогенная гидроцефалия, ↑ ВЧД после инфекции среднего уха, связана с тромбозом сигмовидного синуса, и лечение требует консультации с неврологом и/или нейрохирургом.
Все большему количеству детей с тяжелой нейросенсорной тугоухостью в раннем возрасте проводят одностороннюю/двустороннюю кохлеарную имплантацию. В одном исследовании сообщалось о 3,5% случаев острого мастоидита у детей с кохлеарным имплантатом. Несмотря на наличие инородного тела в среднем и внутреннем ухе, в большинстве случаев острый мастоидит можно лечить с помощью установки тимпаностомической трубки, в/в АБТ, а также вскрытия и дренирования абсцесса без эксплантации устройства.
В редких случаях у детей возможны доброкачественные опухоли и ЗНО височной кости, которые при визуализации похожи на хронический средний отит и хронический мастоидит, что часто приводит к задержке постановки диагноза. Частые симптомы — снижение слуха, оталгия и оторея. Основным дифференцирующим фактором является затяжной характер отореи и рефрактерные симптомы, несмотря на правильно подобранную медикаментозную терапию. При осмотре могут обнаруживаться полипы или объемные образования в околоушной области. Возможные причины включают рабдомиосаркому, нерабдомиосаркоматозную саркому (включая хондросаркому, хордому, остеосаркому, саркому Юинга (Ewing), фибросаркому, ангиосаркому и миелоидную саркому), гистиоцитоз из кл. Лангерганса (ранее гистиоцитоз X) (рис. 4), лимфомы и метастазы, а также др. многочисленные редкие опухоли.
Рисунок 4. Аксиальная и фронтальная проекции компьютерной томографии соответственно у пациента с гистиоцитозом из кл. Лангерганса правой височной кости: A — видно затемнение сосцевидного отростка с утратой костных перегородок, а также эрозия кости, отделяющей черепную ямку от полости сосцевидного отростка (стрелка); B — показана эрозия кости, вызванная опухолью, и эрозия крыши сосцевидного отростка (стрелка)
