У младенца 2/3 наружного слухового прохода образованы хрящевой тканью, а внутренняя треть — костью. У детей старшего возраста и взрослых внешняя треть наружного слухового прохода хрящевая, а две внутренние трети — костные. Эпителий в костной части тоньше, чем в хрящевой, ПЖК нет, эпителий плотно прилегает к подлежащей надкостнице; волосяные фолликулы, сальные и апокриновые железы редкие или отсутствуют.
Кожа в хрящевой области имеет хорошо развитую дерму и ПЖК и содержит волосяные фолликулы, сальные и апокриновые железы. Очень вязкий секрет сальных желез и водянистые пигментированные выделения апокриновых желез во внешней части канала в сочетании со слущенными поверхностными клетками кожи образуют серу — защитное восковидное водоотталкивающее покрытие.
В норме микрофлора наружного слухового прохода состоит из аэробных бактерий и содержит коагулазоотрицательные стафилококки, Согупе-bacterium (дифтероиды), Micrococcus и иногда Staphylococcus aureus, зеленящие стрептококки и Pseudomonas aeruginosa. Чрезмерная влажность (плавание, купание, повышенная влажность окружающей среды), сухость (сухость кожи канала и отсутствие ушной серы), наличие др. патологических состояний кожи (ранее перенесенная инфекция, экзема или др. формы дерматита) и травмы (пальцами или инородным телом, использование ватных палочек) делают кожу канала уязвимой для инфицирования нормальной микрофлорой или экзогенными бактериями и предрасполагают к колонизации гр/о-бактериями.
а) Этиология. Наружный отит («ухо пловца», хотя он может развиваться и без плавания) чаще всего вызван Р. aeruginosa (до 60%). Также м.б. выделены S. aureus, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, стрептококки, коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды и грибы Candida и Aspergillus.
Наружный отит возникает в результате хронического раздражения и мацерации из-за чрезмерной влажности наружного слухового прохода. Утрата серы, оказывающей защитное действие, может иметь определенное значение, как и травма, но образование серной пробки с задержкой воды также способно привести к развитию инфекции. Воспаление наружного слухового прохода, вызванное ВПГ или вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая, др. кожными экзантемами и экземой, также может повышать риск наружного отита.
б) Клинические проявления. Основной симптом — острое и быстрое (обычно в течение 48 ч) появление боли в ухе (оталгия), часто сильной, нарастающей при манипуляциях с ушной раковиной или надавливанием на козелок и при движениях челюсти. Выраженность оталгии и болезненности (козелок и/или ушная раковина) может не коррелировать с тяжестью воспаления, потому что кожа наружного слухового прохода плотно прилегает к подлежащей надхрящнице и надкостнице.
Зуд часто становится предвестником оталгии и обычно характерен для хронического воспаления наружного слухового прохода или фазы разрешения острого наружного отита. Кондуктивная тугоухость м.б. результатом отека кожи и барабанной перепонки, серозных или гнойных выделений либо утолщения кожи наружного слухового прохода при хроническом наружном отите.
Отек наружного слухового прохода, эритема и густое отделяемое со сгустками — яркие признаки острого заболевания. Сера обычно белого цвета и мягкая, в отличие от ее обычного желтого цвета и более плотной консистенции (рис. 1). Канал часто бывает настолько болезненным и опухшим, что весь наружный слуховой проход и барабанную перепонку невозможно адекватно осмотреть. Полное отоскопическое обследование приходится отложить до разрешения острого отека. Если барабанную перепонку удается осмотреть, она может выглядеть нормальной или непрозрачной. Подвижность барабанной перепонки не изменена, но, если она утолщена, подвижность в ответ на «+» и «-» давление может уменьшаться.
Рисунок 1. Острый наружный отит. Слева: видны эритема, отек и обильные гнойные выделения. В некоторых случаях отечность слухового прохода с грануляционной тканью (справа) требует установки ушной турунды, чтобы облегчить местную доставку лекарственного средства в острой ситуации.
Др. физикальные признаки могут включать пальпируемые и болезненные ЛУ в периаурикулярной области, а также эритему и отек ушной раковины и кожи вокруг уха. В редких случаях наблюдаются паралич лицевого нерва, аномалии со стороны др. ЧМН, головокружение и/или нейросенсорная тугоухость. В этих случаях вероятен некротический (злокачественный) наружный отит — инвазивная инфекция височной кости и основания черепа. Это заболевание редко встречается у детей и наблюдается только на фоне иммунодефицита или тяжелой недостаточности питания. У взрослых некротический наружный отит возникает на фоне СД.
в) Диагностика. Диффузный наружный отит можно спутать с фурункулезом, средним отитом и мастоидитом (табл. 1). Фурункулы возникают на латеральной, покрытой волосами части наружного слухового прохода. Фурункулез обычно вызывает локальный отек слухового прохода, ограниченный одним квадрантом, а для наружного отита характерен концентрический отек, затрагивающий весь наружный слуховой проход. При среднем отите барабанная перепонка м.б. перфорированной, сильно втянутой или выбухающей и неподвижной; слух обычно снижен.
Если содержимое среднего уха дренируется через перфорацию в барабанной перепонке или тимпаностомическую трубку, может развиться вторичный наружный отит. Если барабанная перепонка не видна из-за отделяемого или отека наружного слухового прохода, м.б. сложно отличить острый средний отит с дренированием экссудата от острого наружного отита. Боль при манипуляциях с ушной раковиной и значительный лимфаденит не характерны для среднего отита, и эти данные помогают в ДД.
У некоторых пациентов с наружным отитом периаурикулярный отек настолько обширен, что ушная раковина смещается вперед, создавая картину, которую можно спутать с острым мастоидитом и поднадкостничным абсцессом. При мастоидите заушная складка облитерируется, а при наружном отите складка сохранена лучше. При остром мастоидите в анамнезе присутствуют средний отит и потеря слуха; отмечается болезненность над сосцевидным отростком, а не при движении ушной раковины. Отоскопическое исследование позволяет увидеть «провисание» задней стенки наружного слухового прохода.
Отраженная оталгия (иррадиация боли) м.б. результатом заболевания придаточных пазух носа, зубов, глотки, околоушной железы, шеи и ЩЖ, а также ЧМН (невралгия тройничного нерва; ВПГ, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая).
В РФ для диагностики наружного отита назначают*:
{5С} Микробиологическое исследование отделяемого из уха, исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к АБ.
{5С} Микроскопическое и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на грибы.
{5С} Микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты).
{5С} Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные) пациентам с тяжелым течением наружного отита до начала терапии, пациентам с рецидивирующим и хроническим наружным отитом, пациентам с иммунодефицитом (напр., при терапии иммунодепрессантами, СПИД/ВИЧ, пациентам, получающим XT или лучевую терапию и др.), при инфекциях у пациентов после операции на ухе и у пациентов, которые не отвечают на начальную терапию.
{5С} Рентгенографию височной кости или КТ височных костей и/или КТ височной кости с в/в болюсным контрастированием при подозрении на злокачественный наружный отит или деструктивные процессы.
{5С} МРТ височных костей и основания черепа при подозрении на распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани для дополнительного уточнения диагноза, распространенности воспаления и определения тактики лечения.
P.S. * КР РФ «Наружный отит», 2021 г.
г) Лечение. Ушные препараты для местного применения эффективны при лечении большинства форм острого наружного отита. Эти ЛП содержат уксусную кислоту с гидрокортизоном либо без гидрокортизона или неомицин (активен в отношении гр/п-микроорганизмов и некоторых гр/о-возбудителей, особенно Proteus spp.), полимиксин (активен против гр/о-бактерий, особенно Pseudomonas spp.) или хинолоны (ципрофлоксацин) с гидрокортизоном или без гидрокортизона.
При подтвержденной перфорации барабанной перепонки или наличии тимпаностомической трубки следует выбирать неототоксичный АБ (из группы хинолонов). При отеке наружного слухового прохода пациенту может потребоваться направление к специалисту для санации слухового прохода и возможной установки турунды. Часто рекомендуются ушные капли с АБ и ГКС. В наружный слуховой проход можно ввести турунду и наносить на нее АБ местного действия 3 р/сут 24-48 ч. Через 2-3 дня турунду можно удалить.
За это время отек наружного слухового прохода обычно заметно уменьшается, и его стенки и барабанная перепонка становятся лучше видны. Затем продолжают лечение местными АБ путем прямой инстилляции. При сильной боли могут потребоваться пероральные анальгетики (напр., ибупрофен, парацетамол) в течение нескольких дней.
Пациента укладывают на бок больным ухом вверх, и помощник закапывает капли в наружный слуховой проход. Капли должны заполнить проход, и пациент продолжает находиться в том же положении 3-5 мин. Осторожно смещая ушную раковину назад и вперед, можно улучшить степень заполнения наружного слухового прохода каплями. Эффект от начальной терапии должен быть заметен через 48-72 ч. Отсутствие улучшения в эти сроки требует оценки доставки ЛС и степени соблюдения схемы терапии, определения возможности изменения лечения и рассмотрения альтернативных диагнозов.
У пациентов с тяжелым или рецидивирующим наружным отитом необходимо провести подробное обследование для исключения основных заболеваний. На рис. 2 представлен подход к лечению острого наружного отита.
Рисунок 2. Схема лечения острого наружного отита
По мере стихания воспалительного процесса очищение наружного слухового прохода аспиратором или ватной палочкой для удаления остатков выделений повышает эффективность местных ЛС. При подострых и хронических инфекциях необходима периодическая санация наружного слухового прохода. При тяжелом остром наружном отите, сопровождающемся лихорадкой и лимфаденитом, м.б. показаны пероральные или парентеральные АБ.
Следует выполнить посев из наружного слухового прохода, а затем при необходимости скорректировать эмпирическое лечение АБ в зависимости от чувствительности выделенного микроорганизма. Грибковая инфекция наружного слухового прохода, или отомикоз, характеризуется появлением пушистых белых комочков, иногда с видимыми черными спорами. Лечение включает очищение и нанесение противогрибковых р-ров клотримазола или нистатина. Др. противогрибковые средства включают м-крезилацетат 25%, генциановый фиолетовый 2% и тимеросал 1:1000.
Наружный некротический отит, обычно вызываемый Р. aeruginosa, требует немедленного посева, в/в-введения АБ и рентгенологических исследований для оценки степени заболевания. Может потребоваться хирургическое вмешательство для получения материала для посева или удаления некротизированных тканей.
В РФ для лечения наружного отита также назначают*:
д) Профилактика. Профилактика наружного отита м.б. необходима людям с высоким риском рецидивов, особенно детям, которые занимаются плаванием. Самая эффективная профилактика — закапывание разбавленного спирта или уксусной кислоты (2%) сразу после плавания или купания. Во время острого эпизода наружного отита пациенты не должны заниматься плаванием, а во время купания уши необходимо защищать от попадания чрезмерного количества воды. В качестве профилактики можно использовать фен для удаления влаги из уха после купания.
Палочки с ватным или др. наконечником могут привести к травме при попытке очистить здоровое ухо, и их применения следует избегать.
е) Другие заболевания наружного уха:
1. Фурункулез. Фурункулез, вызываемый S. aureus, поражает только внешнюю треть наружного слухового прохода, где есть волосяные фолликулы, и обычно возникает на нижней стороне входа в наружный слуховой проход. Легкие формы лечат пероральными АБ, активными против S. aureus. При развитии абсцесса могут потребоваться разрез и дренирование.
2. Острый целлюлит. Острый целлюлит ушной раковины и наружного слухового прохода вызван стрептококком группы А, а иногда — S. aureus. Кожа при пальпации красная, горячая, уплотненная, без четких границ очага поражения. Может наблюдаться лихорадка, а также небольшое количество экссудата в наружном слуховом проходе. Иногда экссудат отсутствует. Оптимально в/в-введение пенициллина G или защищенного пенициллина.
3. Перихондрит и хондрит. Перихондрит — инфекция, поражающая кожу и надхрящницу ушного хряща. Распространение инфекции на хрящ называют хондритом. Также может поражаться наружный слуховой проход, особенно его латеральная часть. На ранней стадии перихондрит бывает трудно отличить от целлюлита, потому что оба заболевания характеризуются эритемой, отеком и болезненностью кожи.
Основная причина перихондрита/хондрита и целлюлита — травма (случайная или ятрогенная, рваная или ушибленная), в т.ч. прокалывание ушей, особенно если это выполняется через хрящ.
Чаще всего при перихондрите и хондрите выделяется Р. aeruginosa, хотя м.б. обнаружены и др. гр/о-, а иногда и гр/п-микроорганизмы. Лечение включает системные, часто парентеральные АБ. Также может потребоваться хирургическое дренирование абсцесса или удаление нежизнеспособной кожи либо хряща. При наличии инфекции обязательно удаление всех украшений для ушей.
4. Дерматозы. Различные дерматозы (себорейный, контактный, инфекционный экзематозный или нейродерматоз) — частые причины воспаления наружного слухового прохода. Расчесывание и занесение инфекционных возбудителей в этих ситуациях вызывает острый наружный отит.
Себорейный дерматит характеризуется наличием жирных чешуек, которые слущиваются и крошатся при отделении от эпидермиса. Часто наблюдаются сопутствующие изменения на коже волосистой части головы, лба, щек, бровей, заушных областей и ушных раковин.
Контактный дерматит ушной раковины или наружного слухового прохода м.б. обусловлен серьгами или местными ушными препаратами, такими как неомицин, которые могут вызывать эритему, пузырьки, отек и мокнутие. Ядовитый плющ, западный ядовитый дуб и сумах также могут вызывать контактный дерматит. У предрасположенных людей возможен дерматит при контакте со средствами по уходу за волосами.
Инфекционный экзематозный дерматит связан с гнойной инфекцией наружного слухового прохода, среднего уха или сосцевидного отростка. Гнойное отделяемое приводит к инфицированию кожи наружного слухового прохода и/или ушной раковины. Высыпания мокнущие, эритематозные или покрытые корками.
Атопический дерматит возникает у детей с семейным или личным анамнезом аллергических реакций. Ушная раковина, особенно заушная складка, становится утолщенной, покрывается чешуйками и расчесами.
Нейродермит можно распознать по сильному зуду и эритематозному, утолщенному эпидермису на ушных раковинах и у отверстия наружного слухового прохода.
Лечение этих дерматозов зависит от типа заболевания, но должно включать применение соответствующих местных ЛС, эрадикацию источника инфекции или контактного раздражителя (если он известен) и лечение основной дерматологической проблемы. В дополнение к местным АБ (или противогрибковым средствам) показаны местные ГКС при подозрении на контактный дерматит, атопический дерматит или экзематозный дерматит.
5. Вирус простого герпеса. ВПГ может проявляться в виде пузырьков на ушной раковине и губах. Высыпания со временем покрываются коркой и высыхают, и их можно ошибочно принять за импетиго. Симптоматически полезно местное применение 10% р-ра перекиси карбамида в безводном глицероле (глицерине).
Синдром Рамсея-Ханта (Ramsay-Hunt syndrome, опоясывающий лишай с параличом лицевого нерва) может первоначально манифестировать оталгией с последующим появлением пузырьков в наружном слуховом проходе и на ушной раковине, параличом лицевого нерва и болью. Также могут страдать др. ЧМН, особенно VIII нерв. Лечение опоясывающего лишая включает системные противовирусные препараты, такие как ацикловир, и системные ГКС. У 50% пациентов с синдромом Рамсея-Ханта функция лицевого нерва восстанавливается не полностью.
6. Буллезный мирингит. Буллезный мирингит, связанный с острой инфекцией ВДП, проявляется как инфекция уха с более сильной болью, чем обычно. При осмотре на барабанной перепонке м.б. видны геморрагические или серозные пузыри (буллы). Заболевание иногда трудно отличить от острого среднего отита, поскольку большую буллу можно спутать с выбуханием барабанной перепонки.
Возбудители — те же микроорганизмы, которые вызывают острый средний отит, включая бактерии и вирусы. Лечение состоит из эмпирической АБТ и применения обезболивающих препаратов. В дополнение к ибупрофену или кодеину при сильной боли ушные капли с местным анестетиком также могут принести некоторое облегчение. Вскрытие булл необязательно, но быстро снимает боль.
7. Экзостозы и остеомы. Экзостозы — доброкачественная гиперплазия надхрящницы и подлежащей кости. Экзостозы в наружном слуховом проходе встречаются у людей, которые часто плавают в холодной воде. Экзостозы имеют широкое основание, часто множественные и двусторонние. Остеомы — доброкачественные костные образования в слуховом проходе с неясной этиологией.
Обычно они одиночные и прикрепляются узкой ножкой к барабанно-чешуйчатому или барабанно-сосцевидному шву. Оба варианта образований более распространены у мужчин. Экзостозы встречаются чаще, чем остеомы. Хирургическое лечение рекомендуется, если большие образования вызывают образование серной пробки, обструкцию наружного слухового прохода или тугоухость.
