Синусит — часто встречающееся заболевание в детском и подростковом возрасте. Существуют два распространенных типа острого синусита — вирусный и бактериальный. Нередко при синусите развиваются серьезные и тяжелые осложнения. Возможно развитие грибкового синусита, однако у иммунокомпетентных пациентов он встречается редко. При ОРВИ развивается вирусный риносинусит, который обычно разрешается самостоятельно. У детей и подростков бактериальный синусит осложняет течение острых вирусных инфекций ВДП в 0,5-2% случаев.
У некоторых детей с предрасполагающими факторами развивается хроническое заболевание околоносовых пазух, которое, по всей видимости, не является инфекционным. Способы правильной ДД и оптимального лечения синусита остаются спорными.
Как правило, у ребенка при рождении уже есть пневматизированная пазуха решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи, которые заполняются воздухом к 4 годам. Пазуха клиновидной кости появляется к 5 годам, тогда как лобные пазухи начинают развиваться в 7-8 лет и их формирование завершается в подростковом возрасте. Дренирующее сообщение между пазухами и средним носовым ходом — узкое (1-3 мм). Придаточные пазухи носа обычно стерильны, чему способствует система мукоцилиарного клиренса.
а) Этиология. В этиологии бактериальных синуситов важная роль принадлежит Streptococcus pneumoniae (30%), нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae (30%) и Moraxella catarrhalis (10%). 50% штаммов Н. influenzae и 100% штаммов М. catarrhalis способны продуцировать β-лактамазы. У 25% штаммов S. pneumoniae выявлена резистентность к пенициллину. Staphylococcus aureus, др. стрептококки и анаэробы редко вызывают острый бактериальный синусит у детей.
S. aureus является редким возбудителем острого синусита у детей, но рост распространенности MRSA вызывает в настоящее время серьезную озабоченность специалистов. Н. influenzae, α- и β-гемолитические стрептококки, М. catarrhalis, S. pneumoniae и коагулазо-«-» стафилококки обычно обнаруживаются у детей с хроническим заболеванием околоносовых пазух.
б) Эпидемиология. Острый бактериальный синусит возникает в любом возрасте. Предрасполагающие состояния включают вирусные инфекции ВДП (связанные с наличием брата или сестры, посещающих детские сады или школу), аллергический ринит и воздействие табачного дыма. У детей с иммунодефицитом, особенно с нарушениями выработки АТл (IgG, подклассы IgG, IgA), муковисцидозом, цилиарной дисфункцией, нарушениями функции фагоцитов, ГЭР, анатомическими дефектами (расщелина нёба), полипами носовой полости, злоупотреблением кокаином и инородными телами в носу (включая назогастральный зонд) могут развиваться хронические или рецидивирующие заболевания околоносовых пазух.
Иммуносупрессия при трансплантации костного мозга или ЗНО с выраженной нейтропенией и лимфопенией — фактор риска тяжелого грибкового синусита (aspergillus, mucor), часто с в/черепным распространением. У пациентов, находящихся в ОРИТ, при назотрахеальной интубации или с назогастральным зондом возможна обструкция устья синуса и развитие синусита, вызванного микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.
В зависимости от продолжительности синусит подразделяют на острый (<30 дней), подострый (1-3 мес) и хронический (>3 мес).
в) Патогенез. Острый бактериальный синусит обычно возникает после вирусной инфекции ВДП. Первоначально при вирусной инфекции возникает острый риносинусит, который при проведении МРТ придаточных пазух носа обнаруживается у 68% детей при нормальном течении заболевания. Высмаркивание создает достаточную силу для попадания носовых выделений в полость околоносовых пазух. Бактерии из носоглотки, которые попадают в околоносовые пазухи, обычно легко элиминируются, но во время вирусного риносинусита воспаление и отек блокируют дренаж из пазухи и ухудшают мукоцилиарный клиренс, что создает благоприятные условия для роста патогенов.
г) Клинические проявления. Дети и подростки с синуситом предъявляют неспецифические жалобы, включая заложенность носа, односторонние или двусторонние гнойные выделения, лихорадку и кашель. Менее распространенные симптомы включают неприятный запах изо рта (галитоз), снижение обоняния (гипосмия) и периорбитальный отек (табл. 1). Жалобы на головную боль и боль в области лица у детей возникают редко. Дополнительные симптомы включают дискомфорт в зубах верхней челюсти и боль или ощущение давления, которые усиливаются при наклоне вперед.
При осмотре — эритема и отек слизистой оболочки носа с гнойным отделяемым. У подростков и взрослых возможна болезненность при пальпации и перкуссии в проекции околоносовых пазух. При диафаноскопии (трансиллюминация — просвечивание узким пучком света) пазуха непрозрачна и плохо пропускает свет.
В ряде случаев сложно провести ДД бактериального синусита и ОРВИ, поэтому были разработаны ДК синусита. К ним относятся постоянная заложенность носа, рино-рея (любого вида) и дневной кашель >10 дней без улучшения; высокая лихорадка >39 °C с гнойными выделениями из носа >3 дней; ухудшение симптомов либо за счет рецидива после первоначального улучшения, либо из-за появления новых симптомов — лихорадки, выделений из носа и дневного кашля («двойная болезнь»; рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм лечения острого бактериального риносинусита
д) Диагностика. Клинический диагноз острого бактериального синусита основан на данных анамнеза пациента. Стойкие симптомы инфекции ВДП, включая выделения из носа и кашель, >10 дней без улучшения или тяжелые респираторные симптомы, включая лихорадку 39 °C и гнойные выделения из носа 3-4 дня подряд, указывают на осложнение в виде острого бактериального синусита. У детей со стойкими и продолжительными симптомами заболевания в 70% случаев из аспирата верхнечелюстной пазухи можно выделить патогенные микроорганизмы.
Хронический синусит м.б. установлен при сохранении респираторных симптомов, включая кашель, выделения из носа или заложенность носа >90 дней.
Посев аспирата из околоносовых пазух — единственный точный метод диагностики, но у иммунокомпетентных пациентов он практически не используется. Это м.б. необходимой процедурой для пациентов с иммунодефицитным состоянием и при подозрении на грибковый синусит. Менее инвазивный метод получения материала для микробиологического исследования — назальная эндоскопия, но данный метод часто дает л/п результаты по сравнению с посевами аспирата из околоносовых пазух.
Результаты рентгенологических исследований (рентгенография придаточных пазух носа, КТ), включая затенение, утолщение слизистой оболочки или наличие уровня жидкости, не имеют диагностической ценности и не рекомендуются в рутинной педиатрической практике у детей без сопутствующих заболеваний. Такие результаты могут подтвердить наличие воспаления околоносовых пазух, но их нельзя использовать для ДД причины воспаления (вирусной, бактериальной, аллергической).
Учитывая неспецифическую клиническую картину, ДД острого бактериального синусита проводят с острой вирусной инфекцией ВДП, аллергическим ринитом, неаллергическим ринитом и инородным телом в носовой полости. При вирусных инфекциях ВДП катаральные симптомы и лихорадка редко продолжаются >10-14 дней. Во многих случаях причина стойких симптомов синусита — последовательные ОРВИ, так, у 29% детей на фоне синусита из носоглотки выделяются новые вирусы. Аллергический ринит часто носит сезонный характер, а при исследовании, выделений из носа выявляется значительная эозинофилия.
е) Лечение. Эффективность АБ при лечении острого бактериального синусита требует уточнения. РКИ, в котором сравнивали лечение синусита у детей амоксициллином, амоксициллина + клавулановой кислотой или плацебо, показало, что противомикробная терапия не влияла на купирование симптомов, их продолжительность и число пропущенных дней в школе. Аналогичное исследование у взрослых продемонстрировало улучшение симптомов на 7-й день лечения. В основных руководствах рекомендуется АБТ острого бактериального синусита, чтобы ускорить разрешение симптомов и предотвратить гнойные осложнения. Установлено, что 50-60% детей с острым бактериальным синуситом выздоравливают без противомикробной терапии.
Для большинства детей с неосложненным острым бактериальным синуситом вполне достаточна начальная терапия амоксициллином (45 мг/кг в сутки, в два приема) (табл. 2). При аллергии на ЛП пенициллинового ряда альтернативными методами лечения м.б. цефдинир, цефуроксим («Цефуроксима аксетил»), цефподоксим или цефиксим*. У детей старшего возраста альтернативные АБ — левофлоксацин**. Азитромицин и ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] не рекомендованы из-за высокой распространенности АБ-резистентности.
У детей с тяжелым течением заболевания факторами риска (лечение АБ в предшествующие 1-3 мес, посещение детского сада или возраст <2 лет), выделении устойчивых бактерий, а также при отсутствии эффекта от предшествующей 72 ч терапии амоксициллином, следует начать лечение высокими дозами амоксициллина + клавулановой кислоты (80-90 мг/кг в сутки амоксициллина). В/в-введение цефтриаксона (50 мг/кг) показано детям с рвотой или с риском несоблюдения схемы лечения. После этого следует назначить курс АБ внутрь.
Отсутствие эффекта от этих схем лечения требует направления пациента к отоларингологу для дальнейшего обследования, поскольку может потребоваться посев аспирата из верхнечелюстной пазухи и определение АБ-чувствительности (табл. 3). Продолжительность терапии синусита не определена; разумным считается индивидуальный подход в лечении, длительность которого должна быть >10 дней или 7 дней после исчезновения симптомов (см. рис. 1).
P.S. * В РФ при аллергии на [1-лактамы применяют джозамицин, кларитромицин, моксифлоксацин. КР РФ «Острый синусит» (утв. Минздравом России в 2016 г.).
P.S. ** Левофлоксацин не используется при лечении детей в РФ. Отоларингология: Клинические протоколы лечения / Составители: А.И. Крюков, С.Г. Романенко, Н.А. Дайхес [и др.]; ответственный редактор О.А. Пивоварова. — М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021.
Фронтит может быстро прогрессировать с развитием серьезных в/черепных осложнений, что диктует необходимость в/в-назначения цефтриаксона, после достижения клинического улучшения переходят на прием ЛП внутрь (рис. 2 и рис. 3).
Рисунок 2. Острый осложненный синусит: А — фронтит и эпидуральный абсцесс. На аксиальной проекции компьютерной томографии виден воздух и уровень жидкости в лобной пазухе (длинная стрелка). Также виден воздух и уровень жидкости в полости черепа, что характерно для эпидурального абсцесса (короткая стрелка); В — фронтит, эпидуральный абсцесс и абсцесс глазницы. На сагиттальной проекции Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии с жироподавлением (режим магнитно-резонансной томографии с жироподавлением) виден двояковыпуклый эпидуральный абсцесс (стрелка), содержащий осадок. Также обнаруживается небольшой верхний поднадкостничный абсцесс, расположенный вне мышечной воронки глазницы (короткая стрелка). Наблюдается периорбитальный отек мягких тканей, и в верхнечелюстной пазухе виден секрет; С — «одутловатая» опухоль Потта, остеомиелит лобной кости и субдуральная эмпиема. На аксиальной проекции Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии в режиме магнитно-резонансной томографии с жироподавлением с контрастированием гадолинием виден отек лобной части головы вентральнее эллиптического сигнала низкой интенсивности, с контрастированием в периферических областях, поднадкостничный абсцесс лобной кости (длинная белая стрелка). Наблюдается контрастирование подлежащей лобной кости, что соответствует признакам остеомиелита (черная стрелка). Также отмечается накопление контраста в твердой мозговой оболочке (черная стрелка) и небольшая левосторонняя лобная межполушарная субдуральная эмпиема (короткая белая стрелка) с незначительным контрастированием соседних лобных участков мягкой мозговой оболочки и коры головного мозга, вызванным менингитом и церебритом (белый треугольник).
Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием, аксиальная проекция, у 11-летней девочки с угнетением сознания и абсцессом субфронтальной доли вследствие фронтита. На компьютерной томографии видна овальная полость, заполненная жидкостью, с накоплением контраста по периферии, прилегающая к лобной доле, с контралатеральным смещением срединных структур.
Применение сосудосуживающих ЛС, антигистаминных ЛП, муколитиков и интраназальных ГКС у детей недостаточно изучено и не рекомендуется для лечения острого неосложненного бактериального синусита. Солевые растворы для орошения носовой полости оказывают муколитическое и легкое сосудосуживающее действие, но эффективность этих ЛС у детей систематически не оценивалась.
В РФ рекомендовано пункционное лечение: процедура позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим р-ром, удалить из нее патологический секрет, ввести АБ. Также рекомендуют физиотерапевтические процедуры. Наиболее эффективные методы при острых синуситах: электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны, электрическое поле и импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные*.
P.S. * КР РФ. Острый синусит.
ж) Осложнения. При остром бактериальном синусите из-за непосредственной близости придаточных пазух носа к ГМ и органам зрения возможны серьезные в/черепные осложнения, которые могут быстро прогрессировать. Осложнения со стороны глазницы, включая периорбитальный инфильтрат, а чаще — флегмону глазницы, обычно связаны с острым бактериальным этмоидитом. При остром этмоидите инфекция распространяется непосредственно через глазничную пластинку, которая образует боковую стенку решетчатой пазухи.
Периорбитальная флегмона вызывает гиперемию и отек тканей, окружающих глазное яблоко, тогда как при флегмоне глазницы поражаются структуры внутри глазницы и наблюдается экзофтальм, отек конъюнктивы, снижение остроты зрения, двоение в глазах, нарушение движения глазных яблок и болевой синдром (рис. 4). Обследование должно включать КТ глазниц и околоносовых пазух с консультациями офтальмолога и отоларинголога. Следует начать лечение в/в АБ. Орбитальная флегмона требует хирургического дренирования решетчатых пазух или глазницы.
Рисунок 4. Орбитальные осложнения острого синусита: А — младенец в возрасте 11 мес с отеком левого глаза и ограничением движений глазного яблока; В — на компьютерной томографии в аксиальной проекции видно помутнение околоносовых пазух и воспалительное объемное образование с воздухом и уровнем жидкости, смещающее медиальную прямую мышцу в латеральном направлении.
В/черепные осложнения могут включать эпидуральный абсцесс, менингит, тромбоз кавернозного синуса, субдуральную эмпиему и абсцесс ГМ. Детям с изменением уровня сознания, ригидностью затылочных мышц, сильной головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или признаками повышенного ВЧД (головная боль, рвота) необходимо немедленно выполнить КТ ГМ, глазниц и околоносовых пазух для оценки наличия в/черепных осложнений, вызванных острым бактериальным синуситом. У мальчиков негроидной расы риск осложнений бактериального синусита выше, чем у белых, но связь с социально-экономическим статусом пациентов не была установлена.
Парентеральное введение АБ широкого спектра действия следует начинать немедленно при возникновении осложнений, еще до получения результатов посева и определения чувствительности АБ. В 50% случаев при осложнениях отмечается смешанная бактериальная инфекция. Абсцессы могут потребовать хирургического дренирования. Др. осложнения включают остеомиелит лобной кости («одутловатая» опухоль Потта), который характеризуется отеком и опуханием тканей в области лба (рис. 2), и мукоцеле — хронические воспалительные образования, обычно локализующиеся в лобных пазухах.
Воспалительные образования в лобных пазухах могут увеличиваться в объеме, вызывая смещение глазных яблок с последующей диплопией. В этих случаях требуется хирургическое дренирование гнойного очага.
з) Профилактика. Лучшая профилактика — это санитарно-гигиенические мероприятия и исключение контактов с людьми, имеющими симптомы ОРЗ. Поскольку острый бактериальный синусит м.б. осложнением гриппа, ежегодная вакцинация позволит предотвратить некоторые случаи синусита. Лечение гриппа осельтамивиром или занамивиром эффективны в лечении гриппа и могут предотвратить развитие связанных с ним осложнений. Грипп составляет лишь небольшую часть среди всех ОРВИ, которые могут осложниться острым бактериальным синуситом.
