а) Анатомия. Лимфатическое глоточной кольцо — кольцо Вальдейера-Пирогова — состоит из лимфоидной ткани, окружающей место перехода ротовой и носовой полости в глотку, включает нёбные миндалины, глоточную миндалину или аденоиды, лимфоидную ткань, окружающую отверстие евстахиевой трубы в боковых стенках носоглотки, язычную миндалину в основании языка и рассеянную лимфоидную ткань во всей остальной части глотки, особенно за задними нёбными дужками и вдоль задней стенки глотки.
Нёбная миндалина состоит из лимфоидной ткани, расположенной между нёбно-язычной складкой (передняя нёбная дужка) и нёбно-глоточной складкой (задняя нёбная дужка). Эта лимфоидная ткань отделена от окружающей мускулатуры глотки толстой фиброзной капсулой. Аденоиды — это скопление лимфоидной ткани, занимающее пространство между носовой перегородкой и задней стенкой глотки.
Тонкая фиброзная капсула отделяет ее от подлежащих структур; аденоиды не содержат сложных крипт, которые находятся в нёбных миндалинах, а характеризуются более простыми криптами. Лимфоидная ткань у основания языка образует язычную миндалину, которая также содержит простые крипты.
б) Нормальная функция. Миндалины и аденоиды обеспечивают первичную защитную функцию организма от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и чужеродного материала, поступающего при дыхании. Иммунологическая роль миндалин и аденоидов заключается в индукции местного иммунитета и регуляции выработки секреторных иммуноглобулинов.
Глубокие борозды в ткани миндалин образуют крипты, которые выстланы плоским эпителием и содержат в основании скопление лимфоцитов. Лимфоидная ткань кольца Вальдейера-Пирогова проявляет максимальную иммунологическую активность в возрасте от 4 до 10 лет и уменьшается после полового созревания. Гипертрофия аденоидов и миндалин наиболее выражена у детей от 3 до 6 лет; у большинства детей после 8 лет происходит инволюция миндалин. После удаления одной или обеих миндалин и аденоидов не возникает серьезного иммунологического дефицита.
в) Патология:
1. Острая инфекция. Эпизоды острого фарингита и тонзиллита у детей, как правило, связаны с вирусной инфекцией. БГСА — самый частый бактериальный возбудитель, вызывающий инфекцию глотки.
2. Хроническая инфекция. Хроническое воспаление в миндалинах и аденоидах может вызывать множество микроорганизмов, в т.ч. продуцирующих бета-лактамазу. Среди возбудителей, вызывающих хроническое воспаление, встречаются как аэробные виды, например стрептококки и Haemophilus influenzae, так и анаэробные виды, такие как Peptostreptococcus, Prevotella и Fusobacterium. В криптах миндалин накапливаются слущенные эпителиальные клетки, лимфоциты, бактерии и другие органические вещества, вызывая криптогенный тонзиллит.
Со временем эти отложения могут кальцинироваться и превращаться в конкременты или тонзиллолиты. Биопленки, образующиеся на поверхности миндалин, по-видимому, играют определенную роль в формировании хронического тонзиллита.
3. Обструкция дыхательных путей. Воспаление миндалин и аденоидов является важной причиной обструкции ВДП у детей. Обструкция ДП у детей обычно проявляется нарушениями дыхания во сне, включая СОАС, обструктивное гипопноэ и синдром повышенной резистентности ВДП. Нарушение дыхания во сне вследствие гипертрофии миндалин и аденоидов является причиной задержки роста детей.
4. Новообразования миндалин. Быстрое увеличение одной миндалины с большой вероятностью указывает на ЗНО миндалины. У детей эти проявления чаще всего указывают на лимфому.
г) Клинические проявления:
1. Острая инфекция. Симптомы БГСА-инфекции включают боль и трудности при глотании, сухость в горле, недомогание, лихорадку и озноб, умеренную боль в ушах, головную и мышечные боли, увеличение шейных ДУ При осмотре горла можно выявить увеличенные гиперемированные миндалины, налеты на их поверхности, петехии на нёбе, а также увеличение и болезненность подчелюстных и шейных ЛУ (рис. ниже).
Фаринготонзиллит. Этот общий синдром может быть вызван рядом возбудителей и имеет широкий спектр степени тяжести: А — диффузная гиперемия миндалин и глотки — неспецифический признак, который может быть связан с различными возбудителями; В — подобная интенсивная эритема в сочетании с выраженным увеличением миндалин и петехиями на нёбе с большой вероятностью указывает на инфекцию Р-гемолитическим стрептококком группы А, хотя другие возбудители тоже могут вызывать такие изменения; С — такая картина экссудативного тонзиллита чаще всего наблюдается при инфекции, вызванной стрептококками группы А или вирусом Эпштейна-Барр
2. Хроническая инфекция. Дети с хроническим и криптогенным тонзиллитом часто жалуются на неприятный запах изо рта, хроническую боль в горле, ощущение инородного тела и отхождение бело-молочных плотных пробок с неприятным вкусом и запахом. При осмотре миндалины могут быть разных размеров, часто содержат большое количество органических веществ в криптах. БГСА обычно не является причиной хронического тонзиллита.
3. Обструкция дыхательных путей. Обструкцию ДП часто можно диагностировать на основании данных анамнеза и объективного осмотра. В течение дня из-за гипертрофии миндалин и аденоидов у ребенка возникает затруднение носового дыхания, гнусавость, нарушение обоняния, дыхание ртом, снижение аппетита, плохая успеваемость в школе и в редких случаях симптомы ПЖ-СН.
Ночные симптомы включают громкий храп, удушье, затрудненное дыхание, апноэ, беспокойный сон, неудобное положение тела во время сна, сомнамбулизм, разговоры во сне, страшные сновидения, потливость и энурез. При осмотре можно увидеть увеличенные миндалины, хотя их абсолютный размер не всегда указывает на степень обструкции. Размеры лимфоидной ткани можно оценить на боковой рентгенограмме шеи или с помощью гибкой эндоскопии. Возникновению обструкции ДП также способствуют черепно-лицевые аномалии и гипотония.
4. Новообразования миндалин. Быстрое одностороннее увеличение нёбной миндалины, особенно если оно сопровождается системными признаками (ночной потливостью, лихорадкой, потерей веса и лимфаденопатией), с большой вероятностью указывает на ЗНО. Диагноз злокачественной опухоли миндалины можно заподозрить, если миндалины выглядят значительно измененными. Среди 54 901 пациента, перенесшего тонзиллэктомию, были выявлены 54 случая ЗНО (распространенность 0,087%). Все ЗНО миндалин, кроме шести случаев, были диагностированы до операции.
д) Лечение:
1. Медикаментозное лечение. Лечение острого фарингита и тонзиллита, антибиотикотерапия БГСА — обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Поскольку другие возбудители, такие как стафилококки или анаэробы, способны продуцировать β-лактамазу, которая может инактивировать пенициллин, использование цефалоспоринов или клиндамицина предпочтительнее при лечении хронических инфекций глотки.
При криптогенном тонзиллите пробки в миндалинах можно удалять вручную с помощью стерильной ватной палочки или струи воды. При хронической инфекции крипт в некоторых случаях выполняют прижигание серебра нитратом.
2. Тонзиллэктомия. Изолированную тонзиллэктомию чаще всего выполняют при рецидивирующем или хроническом тонзиллите. Было показано, что тонзиллэктомия эффективно уменьшает число обострений и симптомы хронического тонзиллита, такие как неприятный запах изо рта, постоянная или рецидивирующая боль в горле и шейный лимфаденит.
Тонзиллэктомия может излечить пациента с хроническим криптогенным тонзиллитом при отсутствии эффекта от предшествующей консервативной АБТ. Тонзиллэктомию выполняют с целью биопсии при новообразованиях миндалины, а также при рецидивирующих кровотечениях из поверхностных кровеносных сосудов миндалин (редко у детей).
Показано, что тонзиллэктомия не имеет клинических преимуществ перед консервативным лечением у детей с легкими симптомами тонзиллофарингита. Повторно операцию не выполняют у детей при сохранении тяжелых обострений, продолжающихся и через 2 года после первой тонзиллэктомии.
В разных странах частота хирургического лечения детей значительно различается: 144 на 10 000 — в Италии; 115 на 10 000 — в Нидерландах; 65 на 10 000 — в Англии; и 50 на 10 000 — в США. У мальчиков частота проведения операций обычно выше, чем у девочек. После выпуска практических рекомендаций эти колебания могут уменьшиться.
Рабочая группа по клиническим практическим рекомендациям Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи в 2019 г. выпустила научно обоснованные рекомендации по тонзиллэктомии у детей (табл. 1). В табл. 2 приведены различия и сходства в клинических рекомендациях разных стран мира.
В руководстве 2019 г. рекомендуется динамическое наблюдение за повторными инфекциями глотки, если за последний год было не менее семи эпизодов, за последние 2 года было не менее пяти эпизодов в год или не менее трех эпизодов в год за последние 3 года.
3. Аденоидэктомия. Изолированная аденоидэктомия может быть показана для лечения хронической инфекции носовой полости (хронический аденоидит), околоносовых пазух, которые не поддаются медикаментозной терапии, и рецидивирующего среднего отита, в т.ч. детям с парацентезом, страдающим рецидивирующей отореей.
Аденоидэктомия может быть эффективна у детей с хроническим или рецидивирующим средним отитом с выпотом. В некоторых случаях изолированная аденоидэктомия позволяет излечить пациентов с обструкцией носовых ходов, постоянным дыханием через рот и громким храпом, что свидетельствует о нарушении дыхания во сне. Аденоидэктомия показана детям при обструкции ДП, связанных с черепно-лицевыми или окклюзионными аномалиями развития.
4. Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Критерии для одновременной тонзилл- и аденоидэктомии при лечении рецидивирующих инфекций носоглотки такие же, как и для изолированной тонзиллэктомии. Другим важным показанием для комбинированного выполнения процедур является обструкция ВДП вследствие гипертрофии миндалин и аденоидов, которая приводит к нарушению дыхания во сне, задержке развития, черепно-лицевым или окклюзионным аномалиям, нарушениям речи или в редких случаях к формированию легочного сердца.
У значительной части детей с задержкой физического развития на фоне гипертрофии миндалин и аденоидов после аденотонзиллэктомии наблюдается значительное ускорение роста.
е) Осложнения:
1. Постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка. Постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка — основные осложнения стрептококкового тонзиллита.
2. Перитонзиллярная инфекция. Перитонзиллярная инфекция может проявляться либо в виде флегмоны, либо в виде абсцесса. Эти осложнения обычно вызывает смешанная бактериальная аэробная и анаэробная флора, которая выделяется у детей с рецидивирующим тонзиллитом. Для перитонзиллярного абсцесса характерна односторонняя боль в горле, слюнотечение, тризм, оталгия (рефлекторная боль в здоровом ухе). При осмотре горла можно выявить отек передней нёбной дужки и нёба, который смещает миндалину вниз и внутрь.
Диагноз перитонзиллярного абсцесса подтверждают с помощью КТ. Пункция абсцесса позволяет получить аспират для бактериологического посева.
3. Инфекция заглоточного пространства. Инфекции заглоточного пространства развиваются в ЛУ, дренирующих ротоглотку, нос и носоглотку.
4. Инфекция окологлоточного пространства. Инфекция из нёбных миндалин может распространяться на окологлоточное пространство, вызывая лихорадку, боли и скованность в шее, а также отек боковой стенки глотки и шеи на пораженной стороне. Диагноз подтверждают с помощью КТ с контрастированием. Лечение включает внутривенное введение АБ, и при подтвержденном на КТ абсцессе показано его вскрытие и дренирование с внешней стороны.
Для септического тромбофлебита яремной вены — синдром Лемьера — характерны лихорадка, интоксикация, боль в шее и ригидность затылочных мышц, а также нарушения дыхания из-за множественной септической эмболии легких. Синдром Лемьера — редкое осложнение не только инфекции окологлоточного пространства, но и одонтогенной инфекции, вызванной Fusobacterium necrophorum.
Сопутствующий мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, может быть предрасполагающим событием септического тромбофлебита яремной вены, когда — чаще у подростков — внезапно появляется лихорадка, озноб и нарушение дыхания. Лечение включает в/в введение высоких доз АБ (ампициллин + сульбактам, клиндамицин, пенициллин или ципрофлоксацин) и антикоагулянтов прямого действия [гепарин натрия («Гепарин»)].
5. Рецидивирующий или хронический фаринготонзиллит. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ж) Хроническая обструкция дыхательных путей. Хроническая обструкция ДП, обусловленная гипертрофией миндалин и аденоидов, может привести к развитию легочного сердца. Влияние хронической обструкции ДП и дыхания через рот на рост и формирование лицевого черепа остается предметом споров специалистов. Исследования хронического дыхания ртом, как у людей, так и у животных, показали, что у детей формируется так называемое аденоидное лицо: удлинение передней части лица и ретрогнатия нижней челюсти (сдвиг кзади нормально сформированной челюсти).
Комбинированная аденотонзиллэктомия позволяет исправить некоторые из этих нарушений. Результаты исследований, выполненные другими авторами, не подтвердили эти данные.
1. Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. При планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать риски и потенциальные преимущества этого метода (табл. 3). Кровотечение может возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде или спустя некоторое время [следует учитывать риск болезни Виллебранда (von Willebrand)] после отделения струпа.
Клиническое руководство по тонзиллэктомии включает рекомендацию по однократному в/в введению дексаметазона (0,5 мг/кг) во время операции, что снижает частоту послеоперационных осложнений (тошнота, рвота) и уменьшает послеоперационный отек. В результате исследования не было получено данных, что использование дексаметазона повышает риск послеоперационного кровотечения.
Рутинное использование АБ в послеоперационном периоде неэффективно, и поэтому в Клиническом руководстве Американской академии отоларингологии не рекомендуется их использовать, хотя эта рекомендация не является единой для всех крупных профессиональных организаций, опубликовавших свои руководства (см. табл. 2). Использование кодеина не рекомендуется, т.к. вызывает чрезмерный седативный эффект и повышает риск летального исхода.
Отек языка и мягкого нёба может привести к острой обструкции ДП в первые несколько часов после операции. Риск этого осложнения выше у детей с гипотонией или черепно-лицевыми аномалиями. Обезвоживание из-за выраженной боли при глотании нередко наблюдается в первую неделю послеоперационного периода. Редкие осложнения включают нёбно-глоточную недостаточность, стеноз носоглотки или ротоглотки, а также психологические проблемы.
