В ЛУ, расположенные в заглоточном пространстве и боковых отделах шеи, оттекает лимфа из ВДП и пищеварительного тракта. Заглоточные и шейные ЛУ располагаются в заглоточном пространстве (между глоткой и шейными позвонками до уровня верхнего средостения и в латеральном глоточном пространстве между глоткой, фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи и мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку).
ЛУ в этих глубоких пространствах шеи сообщаются друг с другом, что позволяет инфекции распространяться из одних ЛУ в др. Инфицирование ЛУ обычно происходит в результате распространения локализованной инфекции ротоглотки. Заглоточный абсцесс также м.б. последствием проникающей травмы ротоглотки, инфекции зубов и остеомиелита позвоночника. После инфицирования ЛУ выделяют три стадии прогрессирования: отек, абсцесс и флегмона.
Крайне важно своевременно диагностировать инфекцию в заглоточном и латеральном глоточном пространствах, т.к. она может привести к нарушению проходимости ДП и заднему медиастиниту. Заболеваемость паратонзиллитом*, по данным анализа Национальной базы данных 2009 г., оценивается в 4,6:100 000 детей в США.
P.S. * Согласно принятым в РФ правилам употребления латинских префиксов peri- и para-, префикс положения peri- содержит в себе значение «окружающий со всех сторон», его употребление в мед. терминах соотносится исключительно с покровной оболочкой органа, а префикс para- характеризует смежные ткани, прилежащие к кл., напр., может лежать с одной стороны от обозначенного органа. Соответственно, в РФ вместо терминов «перитонзиллярный, перитонзиллит» приняты мед. термины «паратонзиллярный, паратонзиллит».
а) Заглоточный и окологлоточный абсцесс. Заглоточный абсцесс чаще всего встречается у мальчиков <3-4 лет, чаще зимой и ранней весной. У ~2/3 пациентов в анамнезе обнаруживается недавняя инфекция уха, носа или глотки. У взрослых и детей >5 лет инфекция встречается гораздо реже. В США образование абсцесса чаще всего происходит зимой и ранней весной. Мужчины страдают чаще, чем женщины, и у ~2/3 пациентов в анамнезе недавно была инфекция уха, носа или горла.
Клинические проявления заглоточного абсцесса неспецифичны и включают лихорадку, беспокойство, отказ от приема пищи и питья, а также обильное слюнотечение. В ряде случаев определяется ригидность затылочных мышц, спастическая кривошея и отказ поворачивать голову из-за боли в горле и шее. Др. признаки могут включать приглушенный голос, стридор, нарушения дыхания или даже СОАС. При осмотре горла у 50% младенцев с заглоточным абсцессом обнаруживается выбухание задней стенки глотки. Также возможно увеличение шейных ЛУ.
Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс обычно проявляется лихорадкой, дисфагией и выбуханием боковой стенки глотки, иногда с медиальным смещением миндалины.
Дифференциальная диагностика (ДД) проводится с острым эпиглоттитом и аспирацией инородного тела. У маленького ребенка с ограниченной подвижностью шеи следует учитывать возможность менингита. Также необходимо исключить лимфому, гематому и остеомиелит позвоночника.
Вскрытие, дренирование и посев из пораженного ЛУ позволяют поставить окончательный диагноз. На рентгеновских снимках мягких тканей шеи, выполненных на вдохе с разгибанием шеи, можно обнаружить увеличение ширины заглоточного пространства или уровень жидкости и воздух в заглоточном пространстве. Использование КТ для выявления патологии (рис. 1 и 2) позволяет точно идентифицировать и локализовать абсцесс только у 63% пациентов. КТ с контрастированием позволяет выявить центральное просветление, накопление контраста на периферии или неровность стенок ЛУ.
Рисунок 1. Компьютерная томография при заглоточном абсцессе: A — компьютерная томография на уровне надгортанника; B — следующий срез компьютерной томографии, на котором видно образование с периферическим контрастированием; C — следующий срез компьютерной томографии, демонстрирующий распространение образования в каудальном направлении.
Рисунок 2. Компьютерная томография при окологлоточном абсцессе у трехлетнего ребенка: A — сагиттальный срез, на котором виден окологлоточный абсцесс (А) и отек слизистой оболочки (М) в верхнечелюстной пазухе; B — поперечный срез на уровне окологлоточного абсцесса (А)
Считается, что неровность стенок является поздним признаком и позволяет прогнозировать формирование абсцесса.
При абсцессах заглоточного и окологлоточного пространства чаще всего выявляется смешанная бактериальная инфекция; к частым возбудителям относятся стрептококки группы А, анаэробные бактерии ротоглотки и Staphylococcus aureus.
У детей <2 лет наблюдается рост заболеваемости заглоточным абсцессом, особенно вызванным MRSA. У некоторых из этих пациентов на КТ можно выявить медиастинит. Абсцесс также могут вызвать Haemophilus influenzae, Klebsiella и Mycobacterium avium-intracellulare.
Варианты лечения включают в/в-введение АБ с хирургическим дренированием или без него. В настоящее время широко используются цефалоспорины III поколения в сочетании с ампициллином + сульбактамом или клиндамицином, обладающими действием на анаэробную флору. Растущая распространенность резистентности S. aureus к метициллину может влиять на эмпирическую АБТ.
Исследования показывают, что >50% детей с заглоточным или паратонзиллярным абсцессом, выявленным при КТ, могут быть успешно вылечены без хирургического дренирования; чем старше ребенок, тем больше вероятность того, что противомикробное лечение будет успешным без хирургических методов лечения. При отсутствии улучшения на фоне в/в-АБТ, а также при нарушении дыхания, необходимо проводить дренирование абсцесса. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна; обычный курс лечения включает в/в-АБТ в течение нескольких дней, пока состояние пациента не начнет улучшаться, с последующим переводом на прием АБ внутрь.
К осложнениям заднеглоточного или окологлоточного абсцесса относятся: значительная обструкция ВДП, микроразрывы, приводящие к аспирационной пневмонии, а также разрастание до стенок средостения. Также могут возникнуть тромбофлебит внутренней яремной вены и эрозия оболочки сонной артерии.
Болезнь Лемьера (Lemierre Andre-Alfred) — необычная, но характерная инфекция окологлоточного пространства, при которой процесс из ротоглотки распространяется, вызывая септический тромбофлебит внутренней яремной вены и эмболические абсцессы в легких (рис. 3). Возбудителем болезни является Fusobacterium necrophorum, анаэробный бактериальный компонент микрофлоры ротоглотки.
Рисунок 3. Компьютерная томография при болезни Лемьера: А — очаговые легочные инфильтраты (стрелка); В — на компьютерной томографии шеи виден тромбоз правой внутренней яремной вены (стрелка).
Типичный пациент — ранее здоровый подросток или молодой человек с недавним фарингитом в анамнезе, у которого развивается острое заболевание с повышением температуры тела (ТТ), отмечается гипоксия, тахипноэ и нарушение дыхания. На РОГК видны множественные очаги абсцессов, часто двусторонние и нередко сопровождающиеся плевральным выпотом. Из крови больного выделяют Fusobacterium necrophorum. Лечение таких пациентов включает длительную в/в-АБТ пенициллином или цефокситином; может потребоваться хирургическое дренирование внелегочных метастатических абсцессов.
б) Паратонзиллярная флегмона или абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс, который встречается относительно часто по сравнению с инфекциями глубоких тканей шеи, вызван бактериальной инвазией, распространяющейся через капсулу нёбной миндалины, что приводит к образованию абсцесса в окружающих тканях. Типичный пациент с паратонзиллярным абсцессом — это подросток, недавно перенесший острый тонзиллофарингит.
Клинические проявления включают боль в горле, лихорадку, тризм, приглушенный или искаженный голос и дисфагию. При физикальном обследовании обнаруживается асимметричное выбухание миндалины со смещением язычка; это патогномоничный признак, но он может плохо визуализироваться из-за тризма. Для выявления абсцесса с высокой информативностью используют КТ. Не менее информативно применение УЗИ, как у взрослых, так и у детей, для проведения ДД между паратонзиллярным абсцессом и флегмоной. Этот метод позволяет избежать применение рентгеновского облучения, а также седации, которая часто необходима для проведения КТ у детей.
Стрептококки группы А и анаэробы — самые распространенные возбудители паратонзиллярного абсцесса, причем при пункционной аспирации, как правило, обнаруживается >4 бактериальных изолятов.
Лечение включает хирургическое дренирование и АБТ, эффективную против анаэробов и стрептококков группы А. Хирургическое дренирование осуществляется с помощью пункционной аспирации, вскрытия и дренирования абсцесса или тонзиллэктомии. Пункционная аспирация в верхних, средних и нижних частях миндалины используется для обнаружения абсцесса. УЗИ выполняют со стороны ротовой полости для диагностики паратонзиллярного абсцесса и проведения пункционной аспирации.
Пациенту, который не способен выполнять инструкции врача, требуется общая анестезия. Примерно 95% паратонзиллярных абсцессов разрешаются после пункционной аспирации и АБТ. Небольшому числу пациентов необходима повторная пункционная аспирация. В 5% случаев при отсутствии эффекта от пункционной аспирации требуются дренирование полости абсцесса.
Следует рассмотреть возможность тонзиллэктомии при отсутствии улучшений в течение 24 ч после АБТ и пункционной аспирации, наличии в анамнезе рецидивирующего паратонзиллярного абсцесса, рецидивирующего тонзиллита или осложнений паратонзиллярного абсцесса. Самым опасным, хотя и редким, осложнением является разрыв абсцесса с последующим развитием аспирационной пневмонии. Риск рецидива паратонзиллярного абсцесса составляет 10%.
