Фарингит — воспаление глотки, включающее гиперемию, отек, экссудат в миндалинах или энантему (язвы, пузырьки). Воспаление глотки может быть связано с воздействием факторов окружающей среды, напр. табачного дыма, загрязняющих в-в и аллергенов; контактом с едкими в-вами, горячей пищей и жидкостями; а также инфекционными возбудителями. Глотка и рот могут поражаться при различных воспалительных состояниях, таких как синдром, включающий периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит, аденоидит (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis, PFAPA), болезнь Кавасаки, ВЗК, синдром Стивенса-Джонсона и СКВ.
Неинфекционная этиология обычно становится очевидной после сбора анамнеза и физикального осмотра, но ее может быть сложнее выделить среди множества инфекционных причин острого фарингита.
Острые инфекции ВДП — причина значительного количества визитов к педиатру, и многие из них характеризуются болью в горле как симптомом или признаками фарингита при физикальном осмотре. Обычно клиническая задача заключается в том, чтобы отличить важные, потенциально серьезные и излечимые причины острого фарингита от тех, которые проходят самостоятельно и не требуют специального лечения или наблюдения.
В частности, выявление пациентов с фарингитом, вызванным стрептококками группы A (Streptococcus pyogenes), и лечение их АБ составляет основу парадигмы лечения.
а) Инфекционная этиология:
1. Вирусы. В Северной Америке и большинстве промышленно развитых стран пиогенные стрептококки группы А — самая важная бактериальная причина острого фарингита, но вирусы преобладают в качестве острых инфекционных причин фарингита. Вирусные инфекции ВДП обычно передаются при контакте с выделениями из полости рта или ДП и чаще всего регистрируются осенью, зимой и весной, т.е. в сезон респираторных инфекций. Важные вирусы, вызывающие фарингит, включают грипп, парагрипп, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, риновирусы, РСВ, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ и метапневмовирус человека (табл. 1).
Большинство вирусных фарингитов, за исключением инфекционного мононуклеоза, протекает в легкой форме. Общие неспецифические симптомы, такие как ринорея и кашель, развиваются постепенно, прежде чем они станут заметными. Однако при идентификации вирусного возбудителя иногда помогают специфические признаки (табл. 2).
При первичной инфекции полости рта ВПГ наблюдаются гингивостоматит и изъязвленные пузырьки в передней части глотки, на губах и на коже вокруг рта. Часто отмечается высокая лихорадка и сложности с употреблением жидкостей. Эта инфекция может продолжаться 14 дней.
Дискретные папуловезикулярные высыпания или язвы в задней части ротоглотки, сильная боль в горле и лихорадка характерны для герпангины, вызванной различными энтеровирусами. При болезни «рука-нога-рот» появляются пузырьки или язвы на всех стенках ротоглотки, пузырьки на ладонях и подошвах, а иногда на туловище и конечностя. Самый частый возбудитель — вирус Коксаки А16, но энтеровирус 71 и вирус Коксаки А6 также могут вызывать этот синдром. Энтеровирусные инфекции чаще всего регистрируются летом.
РФ: энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром «рука-нога-рот») характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах*.
P.S. * КР РФ. Острый тонзиллит и фарингит у детей.
Различные аденовирусы могут вызывать фарингит. При сопутствующем конъюнктивите синдром называется фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Фарингит обычно проходит в течение 7 дней, но конъюнктивит может сохраняться до 14 дней. Фарингоконъюнктивальная лихорадка может быть эпидемической или спорадической; вспышки связаны с контактом в плавательных бассейнах.
Интенсивная диффузная гиперемия глотки и пятна Филатова-Коплика, патогномоничная энантема возникают до появления характерной для кори сыпи. Спленомегалия, лимфаденопатия или гепатомегалия могут быть ключом к диагностике вызванного ВЭБ инфекционного мононуклеоза у подростка с экссудативным тонзиллитом. Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать как острый ретровирусный синдром, который включает неэкссудативный фарингит, лихорадку, артралгию, миалгию, лимфаденопатию и часто — пятнисто-папулезную сыпь.
2. Другие бактерии, кроме стрептококков группы А. Помимо пиогенных стрептококков группы А, к бактериям, вызывающим фарингит, относятся стрептококки группы С и группы G, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (ранее Chlamydia) pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Fusobacterium necrophorum и Corynebacterium diphtheriae. Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae могут быть выделены из глотки детей с фарингитом, но их роль в возникновении фарингита не установлена.
Фарингит, вызванный стрептококками группы С и G, а также гемолитическим стрептококком группы А, чаще всего диагностируют у подростков и взрослых. Он напоминает фарингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А. Сыпь, похожая на скарлатину, возможна при инфекциях, вызванных стрептококком группы А.
Было высказано предположение, что F. necrophorum — довольно частая причина фарингита у подростков старшего возраста и взрослых (15-30 лет). Распространенность в исследованиях составляла 10-48% пациентов с фарингитом, не вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А, но крупных наблюдательных исследований не проводилось. F. necrophorum были обнаружены с помощью ПЦР у 20,5% пациентов с фарингитом в исследовании, проведенном в университетской клинике, и у 9,4% пациентов в бессимптомной произвольной выборке; у некоторых пациентов ПЦР выявила > одного вида бактерий.
Пациенты с фарингитом, вызванным F. necrophorum, имели признаки и симптомы, похожие на фарингит, вызванный пиогенными стрептококками группы А: у ~1/3 отмечалась лихорадка, у 1/3 — экссудаты на миндалинах, у 2/3 — передняя шейная лимфаденопатия, и у большинства пациентов не было кашля. Этот микроорганизм трудно культивировать в мазке из горла, а диагностические тесты с помощью ПЦР обычно недоступны. Фарингит, вызванный F. necrophorum, связан с развитием синдрома Лемьера, септического тромбофлебита внутренней яремной вены. Примерно 80% случаев синдрома Лемьера вызваны этой бактерией.
Пациенты сначала обращаются к врачу в связи с лихорадкой, болью в горле, экссудативным фарингитом и/или перитонзиллярным абсцессом. Симптомы могут сохраняться, развиваются боль в шее и отек, и появляются признаки интоксикации. Возможен септический шок, а также метастатические осложнения от септических эмболов, которые могут поражать легкие, кости и суставы, ЦНС, ОБП и мягкие ткани. Летальность — 4-9%.
Гонококковые инфекции глотки обычно протекают бессимптомно, но возможен острый язвенный или экссудативный фарингит с лихорадкой и шейным лимфаденитом. Маленькие дети с подтвержденным гонококковым заболеванием должны быть обследованы для исключения признаков сексуального насилия.
В большинстве развитых стран дифтерия встречается крайне редко из-за массовой вакцинации дифтерийным анатоксином. Однако она остается эндемичной во многих регионах мира, включая страны бывшего СССР, Африку, Азию, Ближний Восток и Латинскую Америку.
РФ: благодаря вакцинопрофилактике заболеваемость дифтерией С отмечается в виде единичных случаев с нулевой летальностью*.
P.S. * Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017. Т. 16, № 5.
Дифтерию следует включать в круг ДД у пациентов, недавно приехавших в эти районы или выехавших из этих стран, а также у пациентов, которые не были вакцинированы. Основные физикальные признаки: «бычья шея» (сильный отек шеи) и серые псевдомембраны на стенках глотки, которые могут вызывать обтурацию ДП.
Употребление воды, молока или недоваренного мяса, зараженного F. tularensis, может привести к туляремии ротоглотки. При этом возможна сильная боль в горле, тонзиллит, шейный лимфаденит, язвы во рту и псевдомембраны (как при дифтерии). М. pneumoniae и С. pneumoniae также вызывают фарингит, но другие инфекции ВДП и НДП более важны и легче распознаются. Появление сильного или стойкого кашля после фарингита может быть признаком инфицирования одним из этих микроорганизмов.
3. Стрептококки группы А. Стрептококковый фарингит относительно редко встречается в возрасте до 2-3 лет, довольно часто — у детей в возрасте 5-15 лет, а в позднем подростковом и взрослом возрасте заболеваемость снова ↓. Заболевание регистрируется в течение всего года, но чаще всего встречается зимой и весной. Стрептококковый фарингит легко распространяется среди братьев, сестер и одноклассников. Пиогенные стрептококки группы А вызывают 15-30% фарингитов у детей школьного возраста.
Колонизация глотки пиогенными стрептококками группы А может привести либо к бессимптомному носительству, либо к острой инфекции. После инкубационного периода продолжительностью 2-5 дней инфекция глотки, вызванная пиогенными стрептококками группы А, обычно приводит к быстро нарастающей сильной боли в горле и лихорадке (см. табл. 2). Стенки глотки красные, миндалины увеличены и часто покрыты белым, сероватым или желтым экссудатом, иногда с примесью крови. На мягком нёбе и задней стенке глотки могут обнаруживаться петехии или округлые высыпания, а язычок может быть красным и опухшим (см. рис. ниже). Когда сосочки языка воспалены и выступают над поверхностью, язык может напоминать клубнику («клубничный язык»).
Фаринготонзиллит. Этот общий синдром может быть вызван рядом возбудителей и имеет широкий спектр степени тяжести: А — диффузная гиперемия миндалин и глотки — неспецифический признак, который может быть связан с различными возбудителями; В — подобная интенсивная эритема в сочетании с выраженным увеличением миндалин и петехиями на нёбе с большой вероятностью указывает на инфекцию Р-гемолитическим стрептококком группы А, хотя другие возбудители тоже могут вызывать такие изменения; С — такая картина экссудативного тонзиллита чаще всего наблюдается при инфекции, вызванной стрептококками группы А или вирусом Эпштейна-Барр.
В начале заболевания язык часто покрыт белым налетом, а из-за опухших сосочков его называют «белым клубничным языком». Когда через несколько дней белый налет исчезает, язык часто становится довольно красным, и его называют «красным клубничным языком».
Часто обнаруживаются увеличенные и болезненные передние шейные ЛУ Головная боль, боль в животе и рвота часто связаны с инфекцией, но при отсутствии клинически выраженного фарингита желудочно-кишечные признаки и симптомы не следует связывать с пиогенными стрептококками группы А. Боль в ухе — частая жалоба, но барабанные перепонки обычно не изменены. Диарея, кашель, насморк, язвочки, круп/ларингит/охриплость голоса и конъюнктивит не связаны с фарингитом, вызванным пиогенными стрептококками группы А, и их наличие ↑ вероятность вирусной этиологии (см. табл. 2).
При инфекции пиогенными стрептококками группы А, которые продуцируют стрептококковый пирогенный экзотоксин А, В или С, может появляться мелкая красная папулезная сыпь («наждачная бумага») — скарлатина. Сыпь сначала возникает на лице, а затем становится генерализованной. Щеки красные, а область вокруг рта менее эритематозная (более бледная), что создает впечатление бледной периоральной области.
РФ: принято выделять такой симптом — «спастический треугольник Филатова», при котором свободным от сыпи остается носогубный треугольник, резко выделяющийся своей бледностью*.
Сыпь бледнеет при надавливании и может быть более интенсивной в складках кожи, особенно в области локтевой ямки, подмышечных впадин и паховых складок (линии или симптом Пастиа). Линии Пастиа иногда петехиальные или слегка геморрагические. Повышенная ломкость капилляров может приводить к появлению петехий дистальнее места наложения жгута или сдавления одеждой — положительный симптом жгута, или феномен Румпеля-Лидса. Эритема исчезает через несколько дней, а когда сыпь проходит, обычно наблюдается шелушение, как при легком солнечном ожоге.
Иногда вокруг свободных краев ногтей на пальцах рук отмечается крупнопластинчатое шелушение. Стрептококковый пирогенный экзотоксин А, кодируемый геном spe А, чаще всего оказывается связан со скарлатиной.
М-белок — важный фактор вирулентности пиогенных стрептококков группы А, способствующий устойчивости к фагоцитозу. М-белок кодируется геном етт и определяет М-тип (или тип етт). С помощью молекулярных методов идентифицировано более 200 генов етт (типы етт, М-типы). М-белок иммуногенный и защищает от повторного инфицирования гомологичным М-типом; у одного человека может быть несколько эпизодов фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А в течение жизни, потому что естественный иммунитет специфичен для М-типа и не предотвращает инфицирования новым М-типом. Многочисленные М-типы пиогенных стрептококков группы А могут циркулировать в популяции одновременно, входя в нее и покидая популяцию непредсказуемо и по неизвестным причинам.
б) Диагностика. Клинические проявления стрептококкового и вирусного фарингита часто совпадают. В частности, мононуклеозный фарингит бывает трудно отличить от фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А. Врачи, полагающиеся исключительно на клиническую картину, часто переоценивают вероятность стрептококковой этиологии. Описаны различные системы клинической оценки, помогающие идентифицировать пациентов, у которых может быть фарингит, вызванный пиогенными стрептококками группы А.
Критерии, разработанные Центором для взрослых и модифицированные МакАйзеком для детей, подразумевают присвоение 1 балла за каждый из следующих критериев: ТТ в анамнезе >38 °C, отсутствие кашля, болезненная передняя шейная лимфаденопатия, отек миндалин или экссудат на миндалинах и возраст 3-14 лет. При возрасте пациента >45 лет 1 балл вычитается.
В лучшем случае оценка по шкале МакАйзека >4 сопровождается «+» лабораторным тестом на пиогенные стрептококки группы А менее чем у 70% детей с фарингитом (табл. 3), поэтому она также завышает вероятность пиогенных стрептококков группы А. Следовательно, для точного диагноза необходимы лабораторные исследования. Клинические данные и/или системы оценки лучше всего использовать для помощи врачу с целью выявления пациентов, нуждающихся в тестировании. Обследование всех пациентов может привести к гипердиагностике и назначению избыточного лечения. Определение антистрептококковых АТл бесполезно при обследовании пациентов с острым фарингитом.
Посев из горла и антигенные экспресс-тесты — методы диагностики пиогенных стрептококков группы А, которые наиболее широко доступны в повседневной практике. Посев из глотки на кровяной агар — «золотой стандарт» диагностики стрептококкового фарингита. Возможны как л/о-результаты из-за ошибок при взятии образцов или предшествующей АБТ, так и л/п-результаты из-за ошибочной идентификации других бактерий как пиогенные стрептококки группы А.
Стрептококковые антигенные экспресс-тесты идентифицируют углеводный фрагмент пиогенных стрептококков группы А. Эти тесты использует подавляющее большинство педиатров при осмотре пациентов в кабинете. Все антигенные экспресс-тесты имеют очень высокую специфичность, обычно >95%, поэтому, когда результат «+», считается, что он точен, и посев из глотки не требуется. Поскольку антигенные экспресс-тесты обычно гораздо менее чувствительны, чем посев, рекомендуется подтвердить «-» результат экспресс-теста посевом из глотки.
Антигенные экспресс-тесты и посев из глотки характеризуются систематической ошибкой выборки: они более чувствительны, когда предтестовая вероятность пиогенных стрептококков группы А высока (признаки и симптомы типичны для инфекции пиогенными стрептококками группы А, более высокая оценка по шкале МакАйзека), и менее чувствительны, когда предтестовая вероятность низкая. В экспертных руководствах рекомендуется избегать проведения тестирования, когда у пациентов есть признаки и симптомы, в большей степени характерные для вирусной инфекции.
Многие лаборатории заменили посев из глотки одним из высокочувствительных и специфичных молекулярных методов определения пиогенных стрептококков группы А. Доступны различные методы амплификации ДНК определенного гена пиогенных стрептококков группы А в мазке из горла менее чем за 1 ч. В исследованиях сообщается, что ЧС >98% по сравнению со стандартным посевом из глотки. Результаты ПЦР обычно совпадают с результатами молекулярного теста, когда ПЦР используется для устранения разногласий между культуральным и молекулярным методами. Некоторые из этих МАНК одобрены FDA для использования в лабораториях при кабинете врача и могут применяться в качестве начального теста на пиогенные стрептококки группы А или в качестве подтверждающего теста, если антигенный экспресс-тест «-».
В отличие от посева из глотки и антигенных экспресс-тестов, молекулярные тесты могут не характеризоваться систематической ошибкой выборки, т.е., хотя чувствительность теста чрезвычайно высока, она не зависит от предтестовой вероятности того, что пиогенный стрептококк группы А является причиной заболевания (на основании признаков и симптомов, по шкале МакАйзека), что ↑ возможность идентифицировать хронического носителя пиогенных стрептококков группы А, у которого на самом деле развилось интеркуррентное заболевание, не связанное с пиогенными стрептококками группы А (обсуждается далее).
Однако способность этих автономных тестов дать окончательный результат менее чем за 1 ч делает их привлекательными (есть один тест, который дает результат через 15 мин): можно взять мазок у детей с симптомами, попросить их подождать или отправить домой и выдать рецепт на АБ при «-» результате теста, что ускорит начало терапии и последующее возвращение в школу и к другим занятиям.
Роль молекулярных тестов в диагностике фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А, в настоящее время неясна из-за трех проблем: (1) они настолько чувствительны, что могут привести к ненужному лечению большего количества пациентов, являющихся носителями, чем при использовании антигенных экспресс-тестов и/или посева; (2) без строгого соблюдения методики возможна контаминация экзогенной ДНК пиогенных стрептококков группы А из других мазков, что является особой проблемой в кабинете врача, где эти тесты выполняются сотрудниками, не являющимися квалифицированными лабораторными техниками; и (3) они намного дороже, чем посев из горла.
Идентификация других бактерий, кроме пиогенных стрептококков группы А, проводится нечасто и должна выполняться у пациентов со стойкими симптомами и признаками специфического бактериального фарингита, не связанного с пиогенным стрептококком группы А, напр. когда есть опасения по поводу гонококковой инфекции или сексуального насилия. Для обнаружения гемолитического стрептококка группы А требуются специальные питательные среды и длительная инкубация. Большое количество атипичных лимфоцитов в ОАК и «+» реакция агглютинации на стекле могут помочь подтвердить клиническое подозрение на инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ.
Вирусологические методы часто недоступны и, как правило, слишком дороги и с поздним получением результата, чтобы быть полезными в клинической практике. ПЦР — более быстрый метод, а множественная ПЦР (панель респираторных вирусов) на возбудителей респираторных инфекций позволяет идентифицировать ряд вирусов и бактерий в течение нескольких часов. Это может быть полезно для определения необходимости изоляции госпитализированных пациентов, помощи в определении прогноза и эпидемиологии заболевания, но т.к. для большинства вирусных инфекций отсутствует специфическое лечение, такое тестирование обычно не является необходимым и эффективным. Фактически интерпретация таких тестов может быть сложной, если у пациента нет признаков или симптомов, характерных для определенного возбудителя.
в) Лечение. Специфической терапии для большинства вирусных фарингитов нет. Однако неспецифическая симптоматическая терапия может быть важной частью общего плана лечения. Пероральные жаропонижающие/обезболивающие ЛП (парацетамол или ибупрофен) могут ↓ лихорадку и боль в горле. Спреи и леденцы с анестетиками (часто содержащие бензокаин, фенол или ментол) обеспечивают местное облегчение симптомов у детей соответствующего возраста, в котором разрешено применение этих ЛП. Системные ГКС иногда используются при признаках нарушения проходимости ВДП из-за мононуклеоза. Несмотря на то что ГКС часто используются у взрослых с фарингитом, крупномасштабные исследования, способные предоставить данные о безопасности и эффективности, у детей отсутствуют. ГКС нельзя рекомендовать для лечения большинства фарингитов в детском возрасте.
РФ: не рекомендовано рутинное использование ГКС для системного применения при боли в горле, за исключением особых ситуаций [выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (напр., при инфекционном мононуклеозе)], при которых назначают дексаметазон 0,3 или 0,6 мг/кг. В РФ считается, что однократная доза ЛП группы ГКС для системного применения не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных ЛП при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект АБ при острых тонзиллитах и фарингитах, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, и возможность развития побочных эффектов ГКС для системного применения — аргументы против использования ГКС для системного применения в данной клинической ситуации*.
P.S. * КР РФ. Острый тонзиллит и фарингит у детей.
АБТ бактериального фарингита зависит от выявленного возбудителя. На основании данных о чувствительности in vitro пероральный пенициллин часто рекомендуется пациентам с изолятами стрептококков группы С, а пероральный эритромицин — пациентам со стрептококками группы A. haemolyticum, но клиническая польза такого лечения остается неопределенной.
Большинство эпизодов фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А, без лечения проходят без осложнений в течение нескольких дней, но ранняя АБТ ускоряет клиническое выздоровление на 12-24 ч, а также ↓ гнойные осложнения фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А, такие как перитонзиллярный абсцесс и шейный лимфаденит. Основное преимущество и цель АБТ — профилактика острой ревматической лихорадки; эффективность очень высока при начале терапии в течение 9 дней после появления симптомов. АБТ не позволяет предотвратить острый постстрептококковый гломерулонефрит. Не следует откладывать АБТ у детей с клинической картиной фарингита и положительным тестом на пиогенные стрептококки группы А.
Эмпирическая АБТ может быть начата при наличии клинического диагноза скарлатины, если у ребенка с соответствующими симптомами имеется домашний контакт с документально подтвержденным стрептококковым фарингитом или если у пациента или члена семьи в анамнезе была острая ревматическая лихорадка, но необходимо провести диагностический тест для подтверждения наличия пиогенных стрептококков группы А и прекратить АБТ, если пиогенные стрептококки группы А не выявлены.
При фарингите, вызванном пиогенными стрептококками группы А, эффективны различные противомикробные ЛП (табл. 4). Все стрептококки группы А чувствительны к пенициллину и другим β-лактамным АБ. Пенициллин недорог, имеет узкий спектр действия и мало нежелательных эффектов. У детей часто отдают предпочтение амоксициллину благодаря вкусу ЛП, наличию лекарственной формы в виде жевательных таблеток и сиропов, а также из-за удобства дозирования 1 р/сут. Продолжительность пероральной терапии пенициллином и амоксициллином — 10 дней. Однократная в/м доза бензатина бензилпенициллина или комбинации бензатина бензилпенициллина + прокаин пенициллина G эффективна и обеспечивает хорошее соблюдение схемы лечения.
Повторное тестирование на пиогенные стрептококки группы А после завершения терапии не требуется и не рекомендуется, если симптомы не рецидивируют.
РФ: назначать системную АБТ только в случае доказанной или высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии тонзиллитов и фарингитов. С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам рекомендуется в качестве ЛП выбирать при тонзиллитах, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, амоксициллин 50 мг/кг в сутки в два приема, максСД 1000 мг, 10 дней. Вместо амоксициллина может быть назначен феноксиметилпенициллин 125-250 мг 3-4 р/сут.
При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на пенициллины рекомендуется применение цефалоспоринов I—II поколения: цефалексин 25-50 мг/кг в сутки в два приема, максСД 1000 мг, 10 дней (детям с 3 мес).
При документированной непереносимости β-лактамных АБ рекомендовано применение макролидов или линкозамидов:
• азитромицин внутрь 20 мг/кг в сутки (максСД 500 мг) 3 дня детям с 6 мес или азитромицин 12 мг/кг в сутки (максСД 500 мг) 5 дней детям с 6 мес;
• кларитромицин внутрь 15 мг/кг в сутки в два приема (максСД 1000 мг), 10 дней;
• линкомицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 10 дней (лекарственная форма «капсулы 150 мг» предназначена для использования только у детей >12 лет), при необходимости назначения линкомицина детям до 12 лет выбирать лекарственную форму для парентерального введения (в/м 10-20 мг/кг в сутки в два введения, лечение госпитализированных пациентов) (с 3 лет);
• клиндамицин 15-25 мг/кг в сутки в три приема, 10 дней (детям >8 лет — внутрь 150 мг 3 р/сут); при необходимости назначения клиндамицина детям до 8 лет следует выбирать лекарственную форму для парентерального введения (в/м 20 мг/кг в сутки в три введения, лечение госпитализированных пациентов) (с 3 лет)*.
P.S. * Острый тонзиллит и фарингит у детей.
Пациентам с аллергией на пенициллины можно назначить 10-дневный курс цефалоспорина I поколения узкого спектра действия (цефалексин или цефадроксил), если предыдущая реакция на пенициллин не была реакцией ГНТ I типа. Часто пациентов с аллергией на пенициллин лечат в течение 10 дней эритромицином, кларитромицином или клиндамицином или в течение 5 дней азитромицином.
Рост использования макролидов и родственных им АБ для лечения различных инфекций, особенно азалида, азитромицина, сопровождается ↑ частоты резистентности к этим ЛП среди пиогенных стрептококков группы А во многих странах. Примерно 5% пиогенных стрептококков группы А в США и >10% в Канаде устойчивы к макролидам (устойчивость к макролидам включает резистентность к азалиду), но в обеих странах наблюдаются значительные местные различия. Во многих странах Европы и Азии частота резистентности намного выше. Некоторые изоляты пиогенных стрептококков группы А, устойчивые к макролидам, также резистентны к клиндамицину.
Это не является серьезным препятствием для лечения фарингита, но резистентность к клиндамицину может иметь важное значение при лечении инвазивных инфекций, вызванных пиогенными стрептококками группы А.
Использование макролидов и родственных им АБ должно быть ограничено пациентами, которые не могут безопасно получать β-лактамный ЛП для лечения фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А. Тетрациклины, фторхинолоны или сульфаниламиды не следует использовать для лечения фарингита, вызванного пиогенными стрептококками группы А.
г) Хронические носители стрептококка группы А. Носители стрептококков — пациенты, у которых пиогенный стрептококк группы А продолжает обнаруживаться в глотке, несмотря на соответствующую АБТ, или пиогенные стрептококки группы А выявляются у клинически здоровых людей. У носителей признаки воспалительной реакции организма выражены слабо или отсутствуют. Патогенез хронического носительства не известен; оно определенно не связано с резистентностью к пенициллину или несоблюдением схемы терапии, и получено лишь небольшое количество прямых доказательств, подтверждающих концепцию совместной патогенности (наличие в глотке микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу). Носительство, как правило, представляет небольшой риск для пациентов и контактных лиц, но может затруднить интерпретацию результатов тестирования при последующих эпизодах боли в горле.
У ребенка с хронической колонизацией пиогенным стрептококком группы А (носитель стрептококка) может быть «+» тест на пиогенные стрептококки группы А при обследовании на фарингит, который на самом деле вызван вирусной инфекцией. Пациенты с повторными фарингитами и положительными тестами вызывают беспокойство у членов их семей и врачей. Обычно нет необходимости пытаться излечить хроническое носительство. Вместо этого оценка и лечение клинически явного фарингита должны проводиться без учета хронического носительства, с использованием клинических критериев для определения потребности в тестировании на пиогенные стрептококки группы А, стандартном лечении пациентов с «+» тестом и неиспользовании АБ у пациентов с «-» результатами тестов. Такой подход часто требует значительных усилий, чтобы убедить пациента и семью в том, что хроническое носительство не представляет значительного риска для здоровья.
По мнению экспертов, в определенных ситуациях могут быть предприняты попытки эрадикации стрептококка: вспышка острой ревматической лихорадки или острого постстрептококкового гломерулонефрита в популяции; личный или семейный анамнез острой ревматической лихорадки; вспышка фарингита, вызванного пиогенным стрептококком группы А в закрытом или полузакрытом сообществе, доме престарелых или МО; повторные эпизоды клинически выраженного фарингита, вызванного пиогенным стрептококком группы А в семье с поочередной передачей заболевания среди членов семьи, несмотря на адекватную терапию; когда рассматривается целесообразность тонзиллэктомии из-за хронического носительства или рецидивирующего стрептококкового фарингита; и крайне выраженная, неконтролируемая тревожность, связанная с носительством пиогенных стрептококков группы А («стрептофобия») среди членов семьи.
Клиндамицин внутрь 10 дней — эффективная терапия (20 мг/кг в сутки в три приема; доза для взрослых 150-450 мг 3 р/сут). Также используются амоксициллин + клавулановая кислота (40 мг/кг в сутки, максСД 2000 мг, в три приема, 10 дней) и 4 дня терапии пероральным рифампицином (20 мг/кг в сутки до 600 мг, в два приема), плюс бензатина бензилпенициллин в/м однократно либо пенициллин внутрь 10 дней (рифампицин начинают в первый день терапии пенициллином).
РФ: выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причастности к патологии, т.к. довольно часто здоровый человек — носитель возбудителя. На долю носительства приходится 10-28% случаев. Однако в практической деятельности врача «+» тесты на β-гемолитический стрептококк группы А (экспресс-тест или бактериологический посев) чаще трактуются как острая стрептококковая инфекция даже у детей без клинических проявлений острого тонзиллофарингита, и, как следствие, назначается АБТ.
Для ДД требуется правильная оценка эпидемиологических и клинических данных с обязательным серологическим исследованием — определением антистрептолизина О в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней. Отсутствие нарастания АТл свидетельствует о носительстве.
Носители β-гемолитического стрептококка группы А в большинстве случаев не нуждаются в АБТ. Однако она необходима при наличии в анамнезе или риске развития ревматической лихорадки, острого постстрептококкового гломерулонефрита АБТ*.
P.S. * КР РФ. Острый тонзиллит и фарингит у детей.
д) Рецидивирующий фарингит. Истинные рецидивы фарингита, вызванного пиогенным стрептококком группы А, возможны по нескольким причинам: повторное инфицирование тем же М-типом, если не образовались типоспецифические АТл; плохое соблюдение пероральной АБТ; резистентность к макролидам, если для лечения использовались макролиды; и заражение новым М-типом. К сожалению, определение М-типа пиогенных стрептококков группы А при острой инфекции недоступно в клинической практике. Лечение бензатина бензилпенициллином в/м устраняет проблему несоблюдения схемы терапии. Кажущиеся рецидивы могут быть фарингитом другой причины при наличии носительства стрептококков. Хроническое носительство пиогенных стрептококков группы А особенно вероятно, если заболевание протекает в легкой форме и в остальном нетипично для фарингита, вызванного пиогенным стрептококком группы А.
Тонзиллэктомия позволяет снизить частоту фарингита в течение 1-2 лет у детей с частыми эпизодами документально подтвержденного фарингита (>7 эпизодов в предыдущем году или >5 в каждом из предыдущих 2 лет, или >3 эпизодов в каждом из предыдущих 3 лет). Однако частота фарингита (вызванного пиогенным стрептококком группы А и непиогенным стрептококком группы А) обычно ↓ с течением времени. Через 2 года после тонзиллэктомии частота фарингита у детей с тяжелым течением заболевания будет такой же, как у детей, которым тонзиллэктомия не выполнялась, поэтому клиническая польза от тонзиллэктомии для большинства детей должна быть сопоставлена с рисками, связанными с анестезией и хирургическим вмешательством.
Внимание! Рецидивирующий фарингит, не подтвержденный документально, не является достаточным основанием для рекомендации тонзиллэктомии.
Рецидивирующий фарингит, вызванный пиогенным стрептококком группы А, крайне редко является признаком патологии иммунной системы. Однако рецидивирующий фарингит может развиваться в рамках рецидивирующей лихорадки или аутовоспалительного синдрома, напр. синдром, включающий периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит, аденоидит или синдром Маршалла — сложное генетическое заболевание и один из наиболее распространенных синдромов периодической лихорадки.
Длительный фарингит (>1 нед) возможен при инфекционном мононуклеозе и синдроме Лемьера (сочетание тромбоза яремной вены, септицемии и образования метастатических очагов анаэробной инфекции, являющееся осложнением тонзиллогенного заглоточного абсцесса), но он также указывает на вероятность другого заболевания, такого как нейтропения, синдром рецидивирующей лихорадки или аутоиммунное заболевание, напр. СКВ или ВЗК. В таких случаях фарингит — одно из клинических проявлений, которые в совокупности должны указывать на основной диагноз.
е) Осложнения и прогноз. Вирусные инфекции ДП могут ↑ риск бактериальных инфекций среднего уха и бактериального синусита. Осложнения фарингита, вызванного пиогенным стрептококком группы А, включают местные гнойные осложнения, такие как паратонзиллярный абсцесс, и последующие негнойные заболевания, такие как острая ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, постстрептококковый реактивный артрит и, возможно, PANDAS-синдром (иногда называемый CANS) или PANS-синдром (нейропсихиатрический синдром детского возраста с острым началом) — эти названия указывают на то, что многие инфекции, кроме пиогенного стрептококка группы А, могут быть предрасполагающими факторами этих синдромов.
ж) Профилактика. Разрабатываются вакцины, предназначенные для предотвращения заражения различными вирусами (напр., респираторно-синцитиальный вирус) и пиогенными стрептококками группы А. В рекомбинантной поливалентной вакцине против пиогенных стрептококков группы А на основе М-типа используются концевые части различных М-белков как факторов иммуногенности. Другие вакцины против пиогенных стрептококков группы А основаны на более консервативных эпитопах, чтобы избежать необходимость соответствия вакцины М-типам, преобладающим в обществе или целевой популяции. Ни одна из исследуемых вакцин против пиогенных стрептококков группы А не находится на стадии лицензирования.
Недавнее подробное исследование иммунного ответа на попадание пиогенных стрептококков группы А в глотку у детей поднимает вопросы о том, как лучше всего разработать эффективные вакцины. Проблема разработки эффективной вакцины осложняется разнообразием клинической картины и клинических синдромов, связанных с пиогенным стрептококком группы А. Противомикробная профилактика с помощью ежедневного перорального приема пенициллина предотвращает повторные инфекции пиогенным стрептококком группы А, но рекомендуется только для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки.
