Сопротивление ДП обратно пропорционально их радиусу в четвертой степени. Поскольку просвет ДП у младенца или ребенка узкий, незначительное уменьшение площади поперечного сечения в результате отека слизистой оболочки или др. воспалительных процессов вызывает увеличение сопротивления воздухоносных путей и значительное усиление работы дыхательных мышц.
Гортань формируют четыре хряща (надгортанный, черпаловидные, щитовидный и перстневидный) и окружающие их мягкие ткани. Перстневидный хрящ находится ниже голосовых связок и определяет у детей <10 лет самую узкую часть ВДП.
Воспаление голосовых связок и структур, расположенных в подсвязочном пространстве, называется ларингитом, ларинготрахеитом или ларинготрахеобронхитом, а воспаление структур, расположенных выше связок [т.е. выше черпаловидного хряща, черпалонадгортанных складок («вестибулярных складок»), надгортанника], называется эпиглоттитом.
Термин «круп» определяет гетерогенную группу в основном острых и инфекционных процессов, которые характеризуются сухим лающим или с металлическим оттенком кашлем и могут сопровождаться осиплостью голоса, инспираторным стридором и нарушением дыхания.
Стридор — это грубый, высокочастотный хрип, обычно на вдохе, но может иметь и двухфазный характер, если вызван турбулентным потоком воздуха. Стридор — это признак обструкции ВДП, а не самостоятельный диагноз. При крупе обычно поражается не только гортань, в процесс могут вовлекаться трахея и бронхи. Симптомы поражения гортани преобладают в клинической картине заболевания.
Различают спастический или рецидивирующий круп и ларинготрахеобронхит. Некоторые врачи считают, что спастический круп может иметь аллергическую природу и быстро купироваться без лечения, тогда как ларинготрахеобронхит всегда связан с вирусной инфекцией ДП. Др. авторы полагают, что признаки и симптомы аллергической и инфекционной природы заболевания достаточно сходны, кроме того, вирусная инфекция нередко сопровождает и рецидивирующий круп.
В российской практической медицине острый ларинготрахеобронхит вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выражает сущность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, лающий кашель, осиплость голоса) в отличие от истинного крупа, который наблюдается при дифтерии*.
P.S. * Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром обструктивном ларинготрахеите у детей / Под ред. А.А. Баранова и С.Ф. Багненко.
1. Этиология и эпидемиология. Большинство острых инфекционных обструкций ВДП вызвано вирусами, но обструкция ВДП может наблюдаться при дифтерии, бактериальном трахеите и эпиглоттите. На вирусы парагриппа (типы 1, 2 и 3) приходится 75% случаев заболевания, реже выделяют вирусы гриппа А и В, аденовирус, РСВ и вирус кори. Тяжелый ларинготрахеобронхит нередко вызывает вирус гриппа.
Mycoplasma pneumoniae встречается редко у детей при крупе и вызывает легкое течение заболевания. У большинства пациентов круп развивается в возрасте 3 мес — 5 лет, с пиком заболеваемости на втором году жизни. Крупом чаще болеют мальчики. Обычно случаи крупа регистрируются поздней осенью и зимой, но возможны эпизоды и в течение всего года. При сборе семейного анамнеза у 15% пациентов есть указания на круп у близких родственников.
Рецидивы крупа встречаются часто у детей 3-6 лет, и их число уменьшается по мере роста ребенка и увеличения диаметра ДП. Два и более эпизода обструкции ВДП в анамнезе ребенка позволяют поставить диагноз «рецидивирующий круп». Пациенты с рецидивирующим крупом часто страдают БА, др. аллергическими заболеваниями и ГЭР.
В то же время при бронхоскопии клинически значимые признаки, предрасполагающие к формированию обструкции (напр., стеноз подсвязочного пространства, рефлюкс-эзофагит, бронхо-/трахеомаляция) обнаруживают у <9% пациентов с повторными эпизодами крупа.
В прошлом Haemophilus influenzae типа b была самой частой причиной острого эпиглоттита. С начала широкого использования вакцинации против Н. influenzae типа b количество инвазивных гемофильных инфекций у детей снизилось на 99%.
Следовательно, у вакцинированных детей в этиологии эпиглоттита преобладают др. возбудители; Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, нетипируемые H. influenzae и Staphylococcus aureus. В то время, когда не проводилась вакцинация против Н. influenzae типа b, наиболее часто эпиглоттитом болели дети 2-4 лет и реже др. возрастных групп, хотя случаи заболевания наблюдались как на первом году жизни, так и у пациентов в 7 лет. В настоящее время эпиглоттит чаще встречается у взрослых и непривитых детей. Неэффективность вакцины наблюдается редко.
2. Клинические проявления:
- Круп (ларинготрахеобронхит, «ложный круп»). Круп, вызываемый респираторными вирусами, является самой частой формой острой обструкции ВДП. Термин «ларинготрахеобронхит» используется для определения вирусного воспаления гортани. Некоторые клиницисты используют термин «ларинготрахеит» для самой распространенной и типичной формы крупа и оставляют термин «ларинготрахеобронхит» для более тяжелой формы, которая считается осложнением ларинготрахеита, связанного с бактериальной суперинфекцией, и развивается через 5-7 дней от начала заболевания.
У большинства пациентов в течение 1-3 дней до появления признаков и симптомов обструкции наблюдается инфекция ВДП с умеренной ринореей, фарингитом, легким кашлем и субфебрильной ТТ. Затем у ребенка появляется характерный лающий кашель, охриплость и стридор на вдохе. Субфебрильная лихорадка может сохраняться, хотя иногда ТТ ↑ 39-40 °C; у некоторых детей лихорадка отсутствует. Симптомы обычно усиливаются ночью, часто повторяются и постепенно уменьшаются с интенсивностью в течение нескольких дней и полностью исчезают в течение недели. Возбуждение и плач значительно усугубляют симптомы заболевания.
Ребенок предпочитает сидеть в постели или просит, чтобы его держали в вертикальном положении. У др. членов семьи также отмечаются признаки легкого респираторного заболевания с ларингитом. У большинства маленьких детей с крупом отмечается стридорозное дыхание, легкая одышка и быстрое выздоровление.
При физикальном обследовании можно обнаружить хриплый голос, насморк, легкое или умеренное воспаление глотки и умеренное тахипноэ. Степень нарушения дыхания существенно различается у пациентов. В редких случаях обструкция ВДП прогрессирует и сопровождается учащением дыхания; раздуванием крыльев носа; втяжением податливых участков ГК и упорным стридором.
Круп — это заболевание ВДП, и альвеолярный газообмен обычно не страдает. Гипоксия и ↓ SaO2 крови наблюдаются только при угрожающей полной обструкции ДП. Ребенку с гипоксией, цианозом, бледностью или заторможенностью требуется немедленное восстановление проходимости ДП. Иногда тяжелый ларинготрахеобронхит трудно отличить от эпиглоттита, для которого характерно более острое начало и быстрое течение.
Круп — это клинический диагноз, который не требует проведения рентгенографии шейного отдела. При рентгенографии в переднезадней проекции обнаруживают типичное сужение подсвязочного пространства или характерный для крупа признак в форме «шпиля» (рис. 1). Однако этот признак может отсутствовать у пациентов с крупом, м.б. вариантом нормы и в редких случаях может обнаруживаться у пациентов с эпиглоттитом. Рентгенографии плохо коррелируют с тяжестью заболевания.
Рисунок 1. Рентгенография дыхательных путей пациента с крупом: видно типичное сужение подсвязочного пространства (признак «шпиля»)
У детей с атипичной картиной или нехарактерным клиническим течением рентгенографию можно выполнить только после стабилизации проходимости ДП. Рентгенография может помочь отличить тяжелый ларинготрахеобронхит от эпиглоттита, но приоритетом всегда должно быть обеспечение проходимости ДП.
- Острый эпиглоттит (супраглоттит). Это редкое в настоящее время, но все еще тяжелое и потенциально опасное для жизни состояние характеризуется острым, быстро прогрессирующим, иногда молниеносным течением, с повышением ТТ, болью в горле, одышкой и быстро прогрессирующей обструкцией ДП. Степень нарушения дыхания на момент осмотра м.б. различной. Первоначальное отсутствие респираторных нарушений может ввести в заблуждение невнимательного врача; в др. случаях ДН м.б. первым проявлением эпиглоттита.
Часто у здорового ребенка внезапно появляется боль в горле и лихорадка. В течение нескольких часов развивается интоксикация, затруднения глотания и нарушения дыхания. Обычно наблюдается слюнотечение, в попытке пациента сохранить проходимость ДП его шея находится в переразогнутом состоянии. Ребенок может принимать позу треножника: сидит прямо, наклонившись вперед и опираясь на руки, запрокинув голову и открыв рот.
Вслед за кратковременным периодом нехватки воздуха может развиваться быстро нарастающий цианоз и кома. Стридор — поздний признак, указывающий на субтотальную обструкцию ДП. Без незамедлительного оказания помощи пациенту может наступить полная обструкция ДП и гибель. Лающий кашель, характерный для крупа, встречается редко. Обычно у др. членов семьи нет признаков ОРВИ.
Пациенту, у которого на основании клинических данных диагноз эпиглоттита достоверный или вероятный, необходимо быстро выполнить ларингоскопию в условиях ОРИТ или операционной. Диагностический признак эпиглоттита — отечный, вишнево-красный и опухший надгортанник. Иногда др. надгортанные структуры, особенно черпалонадгортанные складки, поражены в большей степени, чем сам надгортанник.
До тех пор, пока не будет обеспечена проходимость ДП, следует избегать провоцирующих вмешательств, таких как флеботомия, установка в/в-катетера, укладывание ребенка на спину или прямой осмотр ротовой полости. При подозрении на острый эпиглоттит у пациента с острой обструкцией ВДП необходимо выполнить рентгенографию ВДП в боковой проекции. На рентгенограммах у ребенка с эпиглоттитом определяется классический симптом «большого пальца» (рис. 2).
Рисунок 2. На боковой рентгенограмме верхних дыхательных путей виден опухший надгортанник (признак большого пальца)
Для того чтобы избежать ошибок при проведении боковой рентгенограммы шеи, связанных с интерпретацией полученных данных, крайне важна правильная укладка пациента. Необходимо достаточное переразгибание шеи с запрокидыванием головы. Кроме того, надгортанник может выглядеть круглым, если боковая рентгенограмма выполнена не под прямым углом. Если после рентгенографии сохраняются опасения по поводу эпиглоттита, следует провести ларингоскопию.
При подозрении на эпиглоттит рядом с пациентом должен постоянно находиться врач, обладающий навыками интубации трахеи. Ребенок более старшего возраста, способный выполнять указания врача, может открыть рот достаточно широко, чтобы стал виден воспаленный надгортанник.
Проведение эндотрахеальной или назотрахеальной интубации, реже трахеотомии, независимо от степени выраженного респираторного расстройства, позволило снизить смертность пациентов с эпиглоттитом с 6 до >1%. В настоящее время не обнаружено клинических признаков, позволяющих прогнозировать фатальное течение эпиглоттита. В ряде случаев отек легких может осложнять течение острой обструкцией ДП. Продолжительность интубации зависит от клинического течения заболевания и выраженности отека надгортанника, которую определяют с помощью прямой или гибкой волоконно-оптической ларингоскопии.
АБТ при эпиглоттите высокоэффективна, поэтому интубации, как правило, достаточно в течение 2-3 дней. У большинства пациентов наблюдается сопутствующая бактериемия; иногда развивается пневмония, шейная лимфаденопатия или средний отит. Менингит, артрит и др. инвазивные инфекции, вызванные Н. influenzae типа b, редко сочетаются с эпиглоттитом.
- Острый инфекционный ларингит. Острый инфекционный ларингит — распространенное заболевание вирусной этиологии. Исключение составляет дифтерия, крайне редко встречающаяся в развитых странах. Начало заболевания обычно характеризуется симптомами ОРВИ: боль в горле, кашель и осиплость голоса. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме; нарушения дыхания наблюдаются редко, чаще у младенцев. Осиплость и потеря голоса могут не соответствовать выраженности основных симптомов заболевания.
При осмотре обычно наблюдается только фарингит. Воспалительный отек голосовых связок и подсвязочного пространства диагностируют с помощью ларингоскопии. Основным местом обструкции обычно является подсвязочная область гортани.
- Рецидивирующий/спастический круп. Спастический круп чаще всего встречается у детей в 1-3 года и клинически похож на острый ларинготрахеобронхит, за исключением того, что в анамнезе пациента и членов его семьи продромальный период в виде признаков ОРВИ и лихорадки часто отсутствует. В некоторых случаях причина рецидива крупа — вирусная инфекция, но определенную роль в патогенезе заболевания могут играть аллергические и др. факторы.
Для заболевания характерно внезапное начало, чаще всего в вечернее или ночное время; возможен предшествующий легкий или умеренный насморк и осиплость голоса. Обычно ребенок просыпается с характерным лающим, металлическим кашлем, шумным вдохом и нарушениями дыхания, выглядит встревоженным и напуганным. Лихорадка, как правило, отсутствует. В течение нескольких часов выраженность симптомов чаще всего уменьшается, а на следующий день у пациента сохраняется лишь небольшая осиплость и кашель.
Подобные, но обычно менее тяжелые приступы без нарушений дыхания могут повторяться в течение последующих 1-2 ночей. Такие эпизоды могут рецидивировать. Спастический круп, вероятно, представляет собой аллергическую реакцию на вирусные АГн, а не прямое воздействие возбудителя, хотя точный патогенез заболевания до конца неизвестен.
3. Дифференциальная диагностика (ДД). При симптомах обструкции ВДП необходимо провести ДД четырех нозологических форм, описанных выше, и со множеством др. состояний, которые могут сопровождаться такими же симптомами. Бактериальный трахеит — самое важное заболевание в рамках ДД; он имеет высокий риск обструкции ДП. Дифтерийный, или истинный, круп крайне редко встречается в Северной Америке, но в странах бывшего СССР, начиная с 1990 г., произошла крупная эпидемия дифтерии из-за отсутствия плановой вакцинации. Ранние симптомы дифтерии включают недомогание, боль в горле, анорексию и субфебрильную ТТ.
Через 2-3 дня начинают обнаруживаться в глотке типичные серо-белые налеты разного размера, от небольшого пятна на миндалинах до пленок, охватывающих большую часть мягкого нёба. Пленка плотно прикреплена к подлежащей ткани, и попытки снять ее вызывают кровотечение. Заболевание обычно протекает достаточно легко, но внезапно может развиться обструкция ДП. Коревой круп почти всегда совпадает по времени с полными проявлениями системного заболевания, и течение м.б. молниеносным.
Внезапное развитие обструкции ДП м.б. вызвано аспирацией инородного тела, что чаще происходит у детей в возрасте 6 мес — 3 лет. В таких случаях появляется внезапное удушье и кашель, обычно без продромальных признаков инфекции, хотя дети с вирусной инфекцией также могут аспирировать инородное тело. Заглоточный или перитонзиллярный* абсцесс может напоминать обструкцию ДП. КТ ВДП помогает верифицировать заглоточный абсцесс.
Др. возможные причины обструкции ВДП включают сдавление ДП (врожденная мембрана гортани, врожденный ларингостеноз, сосудистое кольцо) и обтурацию просвета гортани объемными образованиями (папиллома, подсвязочная гемангиома); в этих случаях, как правило, отмечаются хронические или рецидивирующие симптомы обструкции.
P.S. * В РФ принят термин «паратонзиллярный».
Обструкция ВДП иногда связана с ангионевротическим отеком подсвязочного пространства при анафилаксии и генерализованных аллергических реакциях, с постинтубационным отеком трахеи при общей анестезии или ДН, гипокальциемической тетанией, инфекционным мононуклеозом, травмами и опухолями или пороками развития гортани. Крупозный кашель м.б. ранним признаком БА. Дисфункция голосовых связок сопровождается симптомами обструкции.
Ожоги глотки в результате случайного воздействия очень горячей жидкости приводят к развитию эпиглоттита, слюнотечению, дисфагии и стридору.
4. Осложнения. Осложнения возникают у ~15% пациентов при вирусном крупе. Чаще всего инфекционный процесс распространяется на др. области респираторного тракта, напр. терминальные бронхиолы или паренхиму легких. Инфекция, вызванная S. aureus или S. pyogenes, может осложниться развитием токсического шока. Бактериальный трахеит м.б. осложнением вирусного крупа, для него типично двухфазное течение, вторая фаза наступает после крупоподобного заболевания, характеризуется ↑ ТТ, интоксикацией и обструкцией ДП.
При эпиглоттите может развиться пневмония, шейный лимфаденит, средний отит, в редких случаях — менингит или септический артрит. Пневмомедиастинум и пневмоторакс — самые частые осложнения трахеотомии.
5. Лечение. Основой лечения детей с крупом является обеспечение проходимости ДП и устранение гипоксии. Любое обследование ребенка можно начинать только после восстановления проходимости ДП. Большинство детей с острым спастическим или инфекционным крупом можно безопасно лечить в амбулаторных условиях. Существует мнение, что холодный ночной воздух облегчает дыхание у больных крупом, но в опубликованном Кокрейновском обзоре этот факт не нашел доказательств.
Ингаляции рацемического эпинефрина* с помощью небулайзера — общепринятое ЛС при среднетяжелом или тяжелом течении крупа.
P.S. * В России рацемический эпинефрин (адреналин) не зарегистрирован и не применяется. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации.
Полагают, что механизм действия рацемического эпинефрина заключается в сужении прекапиллярных артериол за счет активации а-адренорецепторов, что вызывает резорбцию жидкости из интерстициального пространства и уменьшение отека слизистой оболочки гортани. Рацемический эпинефрин («Адреналин») представляет собой смесь D- и L-изомеров адреналина в соотношении 1:1. Для ингаляции используют 0,25-0,5 мл 2,25% рацемического эпинефрина («Адреналина») в 3 мл физиологического раствора, при необходимости ингаляцию повторяют каждые 20 мин в течение 1 ч.
Рацемический эпинефрин («Адреналин») был выбран вместо l-адреналина, чтобы минимизировать побочные эффекты со стороны ССС, такие как тахикардия и АГ, однако современные данные не указывают на преимущество рацемического эпинефрина («Адреналина») перед l-адреналином (5 мл раствора 1:1000 для ингаляции) с точки зрения эффективности или безопасности.
Показания к ингаляционному применению эпинефрина («Адреналина») включают среднетяжелое или тяжелое течение крупа в состоянии покоя, возможную необходимость интубации, нарушения дыхания и гипоксию.
Продолжительность действия рацемического эпинефрина («Адреналина») <2 ч, симптомы крупа могут рецидивировать, следовательно необходимо постоянно наблюдать за состоянием пациента. Рацемический эпинефрин («Адреналин») не вызывает ухудшения проходимости ДП. Пациентов можно безопасно выписать домой через 2-3 ч наблюдения, если у них нет стридора в состоянии покоя; сохраняется проходимость ДП, нормальные результаты пульсоксиметрии и нормальный уровень сознания; а также если пациенты получали ГКС.
Эпинефрин («Адреналин») через небулайзер следует с осторожностью применять у пациентов с тахикардией, заболеваниями сердца, такими как тетрада Фалло или нарушение оттока СМЖ из желудочковой системы ГМ из-за возможных побочных эффектов.
Эффективность ГКС для приема внутрь при вирусном крупе хорошо известна. ГКС снижают отек слизистой оболочки гортани за счет противовоспалительного действия. Пероральное назначение стероидов показано даже при легком крупе, о чем свидетельствует сокращение частоты госпитализаций и длительности нахождения детей в больнице, снижение потребности в последующих вмешательствах, таких как введение эпинефрина («Адреналина»).
В большинстве исследований, которые продемонстрировали эффективность приема, назначали дексаметазон внутрь 0,6 мг/кг однократно; низкая доза 0,15 мг/кг может не оказать положительного эффекта. Прием внутрь и в/в-введение дексаметазона одинаково эффективно. Введение дексаметазона в/м и ингаляции будесонида через небулайзер также имеют одинаковый клинический эффект.
Однократное назначение преднизолона внутрь менее эффективно, однако в результате одного РКИ не было обнаружено различий в эффективности преднизолона 2 мг/кг в сутки — 3 сут по сравнению с приемом дексаметазона 0,6 мг/кг однократно. Единственным зарегистрированным нежелательным явлением лечения крупа ГКС было развитие ларинготрахеита, вызванного Candida albicans, у пациента, получавшего дексаметазон 1 мг/кг в сутки — 8 дней. ГКС не следует назначать детям с ветряной оспой или туберкулезом (если пациент не получает соответствующую противотуберкулезную терапию), поскольку они ухудшают клиническое течение этих заболеваний.
Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер (0,5-2 мг на одну ингаляцию). В 85% случаев (обычно при стенозе гортани первой степени) бывает достаточно одной процедуры, ингаляции повторяют 2 р/сут до полного разрешения стеноза. Дексаметазон в дозе 0,1-0,6 мг/кг вводится в/м (или в/в) детям со стенозом гортани второй степени или при неэффективности будесонида при стенозе первой степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона пациенту м.б. назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона), однако эффект м.б. несколько слабее. Повторного ведения системных ГКС детям с обструктивным ларинготрахеитом в большинстве случаев не требуется. Прием дексаметазона внутрь так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, и м.б. показан детям, которые негативно реагируют на ингаляционную терапию. При ↓ сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия*.
P.S. * КР РФ. Острая воспалительная обструкция верхних дыхательных путей (круп, эпиглоттит, ларингит и бактериальный трахеит).
При крупе АБ не показаны. Безрецептурные ЛП от кашля и простуды не применяют у детей <6 лет. Гелиевокислородная смесь (гелиокс) может использоваться при лечении детей с тяжелым крупом, у которых решается вопрос о целесообразности интубации, хотя данные об эффективности этого метода недостаточно убедительны. Детей с крупом следует госпитализировать при любом из следующих состояний: прогрессирующий стридор, тяжелый стридор в покое, нарушения дыхания, гипоксия, цианоз, угнетение сознания, затруднение глотания или необходимо наблюдение врача.
Эпиглоттит — это неотложная ситуация, требующая немедленного оказания МП пациенту с возможностью интубации трахеи в контролируемых условиях: в операционной или в ОРИТ. Кислородотерапия показана всем пациентам, кроме случаев, когда маска вызывает чрезмерное возбуждение и страх у ребенка. Рацемический эпинефрин («Адреналин») и ГКС неэффективны при эпиглоттите. Посевы крови, мазка с поверхности надгортанника и в отдельных случаях СМЖ следует брать после стабилизации проходимости ДП.
Цефтриаксон, цефепим или меропенем вводят парентерально до получения результатов посева и чувствительности к АБ, поскольку в 10-40% случаев Н. influenzae типа b устойчивы к ампициллину. После интубации состояние пациента улучшается, а нарушения дыхания и цианоз исчезают. Положительная динамика в лечении эпиглоттита наступает через несколько дней АБТ, что позволяет экстубировать пациента; прием АБ следует продолжать >10 дней. ХПр у детей контактных с инвазивной инфекцией, вызванной Н. influenzae типа b, обычно не рекомендуется, но за контактировавшими детьми должно быть тщательное наблюдение, если у них развивается заболевание с гипертермией.
Профилактика рифампицином (внутрь 20 мг/кг 1 р/сут, максСД 600 мг, 4 дня) проводится для всех членов семьи, включая детей до 4 лет и непривитых детей, а также младенцев до 12 мес, не завершивших первичную вакцинацию против гемофильной палочки, или детей с иммунодефицитом.
При остром аллергическом отеке гортани эффективен эпинефрин («Адреналин») в/м (1:1000, 0,01 мл/кг, максСД 0,5 мл) или ингаляции рацемического эпинефрина («Адреналина») через небулайзер [0,5 мл 2,25% рацемического эпинефрина («Адреналина») в 3 мл физиологического р-ра] (см. главу 174). Нередко в лечении используют кортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, 3-5 дней). После выздоровления пациента и его родителей обеспечивают заполненным шприцем с эпинефрином для использования в экстренных случаях.
После эндотрахеальной интубации при общей анестезии у детей может развиться реактивный отек слизистой оболочки гортани, тяжелый стридор и нарушения дыхания, рефрактерные к терапии холодным влажным воздухом. В этой ситуации используют ингаляции рацемическим эпинефрином («Адреналином») и ГКС.
6. Эндотрахеальная/назотрахеальная интубация и трахеостомия. С введением в стандарты лечения эпиглоттита интубации или реже трахеотомии смертность от этого заболевания снизилась практически до нуля. Если позволяет время, эти процедуры следует выполнять в операционной или в ОРИТ; предварительная интубация и общая анестезия значительно облегчают выполнение трахеотомии. Для облегчения интубации и уменьшения отдаленных последствий рекомендуется использование эндотрахеальной или назотрахеальной трубки, размеры которых на 0,5-1,0 мм меньше, чем предполагается для пациента данного возраста или роста.
Выбор процедуры зависит от опыта врача и возможности должного послеоперационного ухода.
Если большинству пациентов с дифтерией и эпиглоттитом необходима интубация, реже трахеотомия, то у пациентов с ларинготрахеобронхитом, спастическим крупом или ларингитом в ней чаще всего нет необходимости. Однако тяжелые формы заболевания, потребовавшие интубации у значительного числа пациентов, были зарегистрированы во время обширных эпидемий кори и гриппа А. Следует отметить, что эту процедуру необходимо провести до развития цианоза и психомоторного возбуждения ребенка.
Эндотрахеальную трубку или трахеостому извлекают только тогда, когда отек, спазм и гиперсекреция ликвидированы. Если при ларингоскопии не отмечается воспаление надгортанника, то через 24 ч возможно перевести пациента на самостоятельное дыхание. При постинтубационном отеке гортани используют ингаляции рацемического эпинефрина («Адреналина») и также введение дексаметазона [0,5 мг/кг за 6-12 ч до экстубации, затем Q6H 6 доз (максСД 10 мг)].
7. Прогноз. В целом длительность госпитализации и смертность при острой инфекционной обструкции ВДП зависит от распространенности поражения. Исключение составляет эпиглоттит, при котором даже локализованное воспаление надгортанника может привести к летальному исходу. Большинство случаев смерти от крупа вызваны обструкцией гортани или осложнениями после трахеотомии. В редких случаях описаны случаи смерти младенцев от вирусного ларинготрахеобронхита, особенно при бактериальном осложнении. Смертность при эпиглоттите без лечения составляет 6%, своевременная диагностика и лечение обеспечивают практически 100% выживаемость.
Исход острого ларинготрахеобронхита, ларингита и спастического крупа в подавляющем большинстве случаев благоприятный.
б) Бактериальный трахеит. Бактериальный трахеит — это острая бактериальная инфекция ВДП, которая потенциально опасна для жизни. Самым частым возбудителем является S. aureus (см. раздел 208.1), также описаны случаи инфекции, вызванные метициллин-резистентным S. aureus. S. pneumoniae, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis, нетипируемыми H. influenzae или анаэробными микроорганизмами. Средний возраст пациентов — 5-7 лет с небольшим преобладанием мальчиков.
Бактериальный трахеит часто развивается после ОРВИ (особенно ларинготрахеита), поэтому его можно рассматривать как бактериальное осложнение вирусного заболевания, а не как первичную бактериальную инфекцию. Эта опасная для жизни инфекция встречается в вакцинированных популяциях чаще, чем эпиглоттит.
1. Клинические проявления. Обычно у ребенка появляется лающий кашель, по-видимому, как признак вирусного ларинготрахеобронхита. Высокая лихорадка и интоксикация с нарушениями дыхания могут возникать сразу же или через несколько дней после кажущегося улучшения. Пациент может находиться в горизонтальном положении, без слюнотечения и дисфагии, как при эпиглоттите. Обычное лечение крупа [рацемический эпинефрин («Адреналин»)] неэффективно. Может потребоваться интубация или трахеотомия, но только 50-60% пациентов нуждаются в интубации для лечения; вероятность интубации обратно пропорциональна возрасту ребенка.
Основным патологическим признаком является отек слизистой оболочки на уровне перстневидного хряща, осложненный обильными густыми гнойными выделениями, иногда вызывающими образование псевдомембран. Аспирация этих выделений в некоторых случаях обеспечивает временное облегчение, но обычно не устраняет необходимость в интубации.
2. Диагностика. Диагноз основан на признаках бактериального заболевания ВДП, включая ↑ ТТ, гнойные выделения из ДП и отсутствие классических симптомов эпиглоттита. Рентгенография не нужна, но может выявлять классические изменения (рис. 3). Во время интубации трахеи видно гнойное отделяемое под голосовыми связками (рис. 4).
Рисунок 3. Боковая рентгенограмма шеи у пациента с бактериальным трахеитом: видна отслаивающаяся псевдомембрана в трахее.
Рисунок 4. Толстые мембраны (пленки) в трахее, видимые при жесткой бронхоскопии. Надгортанник изменен: А — густые мембранозные выделения, плотно прикрепленные к подлежащим тканям; В — дистальное трахеобронхиальное дерево без особенностей. В отличие от крупа, вязкие выделения наблюдаются на всей протяженности трахеи, а бронхи, в отличие от бронхита, не поражены.
3. Лечение. Соответствующая противомикробная терапия, обычно включающая антистафилококковые ЛП, должна быть назначена каждому пациенту, у которого клиническая картина указывает на возможный бактериальный трахеит. Рекомендации по эмпирической терапии бактериального трахеита включают ванкомицин или клиндамицин и цефалоспорин III поколения (напр., цефтриаксон или цефепим). Когда бактериальный трахеит диагностирован с помощью прямой ларингоскопии или имеется веское подозрение на основании клинических данных, настоятельно рекомендуется интубация трахеи. Обычно необходима кислородотерапия.
4. Осложнения. На РОГК часто видны очаговые инфильтраты и могут обнаруживаться области уплотнения легочной ткани. Также нередко видно сужение подскладочного пространства и неровный, неоднородный столб воздуха в трахее. Если проходимость ДП нарушена, может произойти остановка сердца и дыхания. При синдроме токсического шока возможен трахеит, вызванный стафилококками и стрептококками группы А.
5. Прогноз. Прогноз для большинства пациентов хороший. ТТ обычно нормализуется в течение 2-3 дней после начала соответствующей противомикробной терапии, но может потребоваться длительная госпитализация. В последние годы наблюдается тенденция к менее тяжелому течению заболевания. После уменьшения отека слизистой оболочки и гнойных выделений возможна безопасная экстубация, и за пациентом следует внимательно наблюдать, пока продолжается АБТ и кислородотерапия.
