Сифилис — мультисистемное инфекционное заболевание с хроническим рецидивирующим течением, передающееся преимущественно половым путем или вертикально (от матери к ребенку), легко санируемое на ранней стадии и характеризующееся нарастающей тяжестью клинических проявлений при прогрессировании.
а) Этиология. Сифилис вызван Treponema pallidum — тонкой, закрученной в тугую спираль подвижной спирохетой с заостренными концами, принадлежащей к семейству Spirochaetaceae. Род Treponema помимо Т. pallidum вид pallidum (венерический сифилис) включает и др. патогенные виды: Т. pallidum вид pertenue (фрамбезия), Т. pallidum вид endemicum (бежель или эндемический сифилис) и Т. pallidum вид carateum (пинта).
Поскольку эти микроорганизмы плохо окрашиваются и не определяются при световой микроскопии, для их диагностики в образцах биологического материала используют темнопольную микроскопию, прямую РИФ или окраску тканевых срезов серебрением (импрегнация азотнокислым серебром). Т. pallidum нельзя культивировать in vitro. В последнее время специализированные лаборатории все чаще используют в качестве прямых методов диагностики ПЦР — амплификацию определенных участков ДНК возбудителя.
б) Эпидемиология. Несмотря на наличие специализированных учреждений для больных сифилисом, такие пациенты часто выявляются врачами первичного звена. У детей и подростков встречаются 2 формы сифилиса.
Приобретенный сифилис передается почти исключительно половым путем, включая вагинальный, анальный и оральный контакты. Менее распространенные пути передачи — переливание зараженной крови или прямой контакт с инфицированными тканями (мокнущими высыпаниями на коже и слизистых). Заболеваемость сифилисом в США достигла максимума к 1989 г., затем постепенно снижалась, уменьшилась на 90% к 2000 г., после чего вновь отмечался рост активных форм раннего сифилиса, особенно среди гомосексуалистов и ВИЧ-инфицированных.
Несмотря на относительное снижение числа женщин больных сифилисом в общей популяции, в 2004-2008 гг. отмечался рост случаев сифилиса среди женского населения. Заболеваемость врожденным сифилисом была наиболее низкой в 2005 г. с последующим повсеместным ростом и достижением пика заболеваемости в 2012 г. параллельно с ростом сифилиса у женщин, невзирая на расовые и этнические принадлежности (рис. 1).
Рисунок 1. Врожденный сифилис: зарегистрированные случаи с разбивкой по годам рождения и уровни зарегистрированных случаев первичного и вторичного сифилиса среди женщин 15-44 лет, США, 2008-2017 гг. Примечание: CS — врожденный сифилис; P&S — первичный и вторичный сифилис.
Врожденный сифилис возникает в результате трансплацентарной передачи спирохет или редко при прохождении через инфицированные половые пути матери. Женщины с первичным и вторичным сифилисом и спирохетемией с большей вероятностью передадут инфекцию плоду, чем женщины с латентной инфекцией. Передача может произойти в любом триместре беременности, приводя к в/утробной гибели плода, рождению недоношенных детей или младенцев с низкой МТ, мертворождению и появлению детей с врожденным сифилисом.
Частота врожденного сифилиса самая высокая у детей, рожденных от не леченных или плохо леченых женщин с первичным сифилисом, которые заразились <4 лет назад, а также у женщин с вторичным и ранним врожденным сифилисом. Факторы риска врожденного сифилиса — отсутствие дородового наблюдения, ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, употребление наркотиков, наличие нескольких половых партнеров, отказ от барьерных методов контрацепции, судимость, работа в секс-индустрии и неадекватное лечение сифилиса во время беременности.
Врожденный сифилис чаще возникает у детей, родившихся от больных женщин, которые не лечились или получили неполноценное лечение, документально не подтвержденное до или во время беременности.
Кроме того, мать могла получить соответствующее лечение без серологического контроля, новорожденный не был обследован на сифилис или у ребенка был диагностирован врожденный сифилис, но без регистрации в местном ООЗ. О подтвержденных случаях приобретенного и врожденного сифилиса необходимо сообщать в местный ООЗ.
в) Клинические проявления и лабораторные результаты. У многих людей сифилис может протекать латентно в течение многих лет, либо пациенты не обращают внимания на первые признаки болезни и не обращаются за МП. CDC рекомендуют обследовать всех беременных женщин и выборочно подростков с учетом клинических проявлений и факторов риска (больных др. ИППП, включая ВИЧ, гомосексуалистов, заключенных или лиц, занимающихся проституцией, в т.ч., чтобы заработать дозу наркотика).
Заболевание характеризуется волнообразным течением, сменой активных и латентных периодов. При первичном сифилисе появляется твердый шанкр — регионарный лимфаденит. Безболезненная папула (которую можно не заметить) появляется в месте проникновения трепонемы (обычно в области гениталий) через 2-6 нед после контакта с больным. Далее папула превращается в чистую, безболезненную, высококонтагиозную язву с приподнятыми краями (шанкр), в которой много Т. pallidum.
Экстрагенитальные шанкры могут возникать в др. местах первичного проникновения трепонемы, что создает диагностические трудности. Поражения полости рта можно принять за афтозные язвы или герпес. Поражения в области сосков ошибочно могут быть приняты за флегмону или экзему. Регионарные ЛУ увеличены и безболезненны. Шанкр самопроизвольно заживает в течение 4-6 нед, оставляя нежный рубчик.
У больных, не получавших лечение, через 2-10 нед с момента заживления шанкра развивается вторичный сифилис — результат спирохетемии. Клиническая картина характеризуется генерализованными макуло-папулезными высыпаниями, не сопровождающимися зудом, нередко с вовлечением кожи ладоней и подошв. Кроме того, могут появляться пустулезные элементы. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) — бляшки с бугристой поверхностью, серовато-белого или красного цвета, нередко возникают на участках кожи, где наблюдается трение и повышенная влажность: область заднего прохода, на больших и малых половых губах, мошонке (рис. 2).
Рисунок 2. Вторичный сифилис. Розеолезные высыпания на ладонях у подростка с вторичным сифилисом.
На любом участке слизистых оболочек могут образовываться беловатые папулы и бляшки. Необходимо проводить ДД высыпаний неясной этиологии со вторичными сифилидами. Вторичный сифилис часто сопровождается гриппоподобными состояниями: субфебрильной ТТ, головной болью, недомоганием, анорексией, потерей веса, болью в горле, миалгиями, артралгиями и генерализованной лимфаденопатией. Возможно поражение печени, почек и глаз. Менингит встречается у 30% пациентов с вторичным сифилисом и характеризуется плеоцитозом и повышенным уровнем белка в СМЖ. Неврологические расстройства у таких пациентов возникают не всегда.
Самопроизвольное разрешение вторичных сифилидов в течение 1-2 мес ведет к трансформации заболевания в латентную стадию. Рецидивы с вторичными проявлениями могут возникать в течение 1 года латентного периода сифилиса. При отсутствии клинических проявлений в течение года речь идет о раннем латентном сифилисе.
Затем следует поздний сифилис, который может протекать бессимптомно (поздний латентный сифилис) или с клинической симптоматикой (третичный сифилис). Третичный сифилис развивается у 1/3 нелеченых пациентов и характеризуется поражением НС, ССС и появлением гумм (инфекционные гранулемы, которые образуются в коже, костях и печени — результат активации реакций клеточного иммунитета).
В эпоху до АБ неврологические проявления третичного сифилиса (спинная сухотка и прогрессивный паралич) были очень распространены. Волнообразное течение сифилиса и клиническая картина заболевания зависит от реакций гуморального и клеточноопосредованного иммунитета. У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается быстрый переход ранних форм в поздние, нередко с отсутствием чередования периодов заболевания.
1. Врожденный сифилис. Врожденный сифилис почти в 100% отмечается у детей, родившихся от больных, не лечившихся женщин при трансплацентарном заражении в результате поражения сосудов ворсинок плаценты из-за облитерирующего эндартериита. В/утробная или перинатальная гибель наступает в 40% случаев. Кроме того, возможны преждевременные роды. Новорожденные могут инфицироваться во время прохождения через родовые пути инфицированной матери.
Возможно рождение детей без клинических симптомов, даже с отрицательными результатами исследования СМЖ в 40% случаев, которые выявляются только с помощью пренатального скрининга. При отсутствии лечения у них в последующем возникают проявления позднего врожденного сифилиса.
У младенцев с клиническими проявлениями заболевания при рождении или возникающими в первые несколько месяцев жизни выделяют 2 формы врожденного сифилиса: ранний и поздний. В ворсинках плаценты при сифилисе сначала обнаруживают явления панваскулита, далее развивается некроз и фиброз. Ранний врожденный сифилис проявляется в первые 2 года жизни, а поздний — постепенно в течение первых 20 лет. Клинические проявления раннего врожденного сифилиса вариабельны, характеризуются полиорганным поражением в результате спирохетемии у плода и в целом аналогичны вторичному приобретенному сифилису. Чаще др. симптомов встречаются гепатоспленомегалия, желтуха и повышение уровня печеночных ферментов.
При гистологическом исследовании печени обнаруживаются расширение желчных капилляров, фиброз и признак экстрамедуллярного гемопоэза. Лимфаденопатия чаще диффузная и разрешается самостоятельно, хотя увеличение отдельных ЛУ может быть постоянным.
Характерна гемолитическая анемия с отрицательными пробами Кумбса. Причина тромбоцитопении — секвестрация тромбоцитов в селезенке. Часто встречаются остеохондрит и периостит (рис. 3), пятнисто-папулезные высыпания (рис. 4) в виде эритематозных пятен, узелков или везикуло-буллезных элементов, диффузной инфильтрации кожи ладоней и подошв с последующим крупнопластинчатым шелушением (рис. 4).
Рисунок 3. Остеохондрит и периостит у новорожденного с врожденным сифилисом
Рисунок 4. Папулосквамозные высыпания у 2 детей с ранним врожденным сифилисом (А, В); С — крупнопластинчатое шелушение кожи ладоней новорожденного с ранним врожденным сифилисом.
Характерные признаки поражения слизистых оболочек при врожденном сифилисе — папулезная инфильтрация, сифилитический ринит (насморк) и широкие кондиломы (рис. 5), содержащие большое количество спирохет. Кровь и эрозивные высыпания у младенцев с врожденным сифилисом и детей с приобретенным первичным или вторичным сифилисом сохраняют свою контагиозность в течение 24 ч от начала специфической терапии.
Рисунок 5. Широкие кондиломы перианальной области
Часто встречается поражение костной системы. Рентгенографические аномалии включают полосы Вимбергера (деминерализация и эрозии в метафизе большеберцовых костей), множественные участки остеохондрита в области запястий, локтей, лодыжек и коленей, периостит длинных трубчатых костей, реже поражаются плоские кости черепа. Остеохондрит сопровождается выраженной болезненностью, в результате чего ребенок становится беспокойным и отказывается двигать пораженной конечностью (псевдопаралич Парро).
Врожденный нейросифилис в неонатальном периоде часто протекает бессимптомно, но даже при скрытой инфекции возникает патология в ликворе. Встречаются также задержка развития, хориоретинит, нефрит и нефротический синдром. Поражение почек проявляется АГ, гематурией, протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и гипокомплементемией, обусловленными отложением ЦИК в почечных клубочках. Редкие признаки раннего врожденного сифилиса — гастроэнтерит, перитонит, панкреатит, пневмония, поражение глаз (глаукома и хориоретинит), неиммунный специфический орхит.
Поздний врожденный сифилис (дети >2 лет) редко наблюдаются в развитых странах. Клиническая картина обусловлена хроническим гранулематозным воспалением, возникающим в костях, зубах и ЦНС (табл. 1). Поражения костной системы представлены ограниченным или диффузным рецидивирующим периоститом, приводящим к утолщению пораженной кости. Стоматологические аномалии — зубы Гетчинсона (рис. 6). Дефекты образования эмали приводят к повторному кариесу и возможному разрушению зубов. Седловидный нос (рис. 7) — деформация наружного носа с впадиной в средней части спинки — результат разрушения носовой перегородки.
Рисунок 7. Седловидный нос у новорожденного с врожденным сифилисом
Др. поздние проявления врожденного сифилиса могут рассматриваться как результат местной гиперергической реакции. К ним относятся односторонний или двусторонний паренхиматозный кератит и гонит Клаттона (табл. 1). Поражение органа зрения — хориоидит, ретинит, окклюзия сосудов и атрофия зрительного нерва. Гуммы мягких тканей (идентичные таковым при приобретенном заболевании) и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкие проявления ГЗТ.
г) Диагностика. Не существует абсолютного лабораторного критерия диагностики сифилиса. В постановке диагноза учитываются также анамнез заболевания и данные объективного обследования. При подозрении на сифилис на основании клинических и эпидемиологических данных врачи могут проводить превентивную терапию. Диагноз первичного сифилиса подтверждается обнаружением Т. pallidum методом темнопольной микроскопии или прямой РИФ образцов биологического материала, полученных с поверхности элементов на коже, из плаценты или пуповины.
Реакция амплификации определенных участков нуклеиновых кислот (ПЦР) также используется в некоторых специализированных лабораториях, но не имеет существенных преимуществ перед др. методами диагностики. Несмотря на отсутствие настоящего «золотого стандарта» в диагностике сифилиса, основными подтверждающими реакциями остаются серологические тесты, осуществляемые в 2 этапа: нетрепонемные (скрининговые) и трепонемные (подтверждающие) (рис. 8).
Рисунок 8. (а) Традиционный алгоритм лабораторного тестирования на сифилис. (б) Предлагаемый альтернативный алгоритм тестирования. EIA (англ. Enzyme immunoassay)/CIA — (иммуноферментный анализ/иммунохемилюминисценция); FTA-ABS (англ. Fluorescent treponemal antibody absorption) — реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией; RPR — экспресс-тест на реагины плазмы (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном); ТР-НА — реакция пассивной гемагглютинации; ТР-РА — реакция непрямой гемагглютинации; реакция микропреципитации с инактивированной сывороткой (VDRL; англ. Venereal Disease Research Laboratory), тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний.* Если нетрепонемный тест дает положительный результат, определяется титр разведения.
VDRL и экспресс-тест на реагины плазмы — чувствительные нетрепонемные тесты, выявляющие АТл против фосфолипидных АГн на поверхности трепонем, которые перекрестно реагируют с кардиолипин-лецитин-холестериновыми АГн поврежденных клеток-хозяев. Количественные результаты этих тестов используются при скрининге на сифилис и при мониторинге терапии. Титры увеличиваются при прогрессировании заболевания, неэффективности лечения или при повторном заражении, и снижаются при адекватной терапии (рис. 9).
Рисунок 9. Динамика серологических реакций у больных сифилисом. FTA-ABS — реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией; RPR — экспресс-тест на реагины плазмы, реакция прямой гемагглютинации, реакция непрямой гемагглютинации; VDRL — реакция микропреципитации или микрореакция; Ig М* определяли иммуноферментным анализом.
Нетрепонемные тесты негативируются в течение 1 года при проведении адекватной терапии и в течение 2 лет при вторичном периоде сифилиса. Около 15-20% пациентов становятся серорезистентными (титры нетрепонемных реакций остаются слабо положительными в течение длительного времени). При врожденном сифилисе эти тесты становятся отрицательными в течение нескольких месяцев после адекватно проведенной терапии. Определенные состояния (инфекционный мононуклеоз и др. вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания и беременность) могут давать л/п-результаты VDRL. Л/п-результаты менее вероятны при использовании очищенного комплекса кардиолипин-лецитин-холестерин.
Всем беременным женщинам должны выполняться неспецифические серологические реакции на ранних сроках беременности и во время родов. Положительные результаты серологических тестов на сифилис у беременных, независимо от их титра — повод для тщательного обследования. Избыток АТл может дать л/о-результат, если сыворотка не разбавлена (эффект прозоны). Л/о-результаты также возможны при раннем первичном сифилисе, при длительно протекающем скрытом сифилисе и при позднем врожденном сифилисе.
Трепонемные тесты традиционно используются для подтверждения диагноза и определения специфических АТл к Т. pallidum (IgG, IgM и IgA), которые появляются раньше, чем кардиолипиновые АТл. Эти трепонемные тесты включают РПГА, ее модификации и РИФ.
Титры трепонемных АТл становятся положительными вскоре после первичного инфицирования и сохраняются пожизненно, даже если лечение было адекватным (см. рис. 9). Эти титры АТл не коррелируют с активностью сифилиса. Традиционно они важны в диагностике первого эпизода сифилиса и для исключения л/п-результатов нетрепонемных реакций, но не могут использоваться для определения давности заболевания, эффективности терапии или реинфекции.
Существует ограниченная перекрестная реакция тестов на трепонемные АТл с др. спирохетами, включая возбудителей болезни Лайма (Borrelia burgdorferi), фрамбезии, эндемического сифилиса и пинты. В США из данных заболеваний присутствуют только сифилис и болезнь Лайма. Нетрепонемные тесты (VDRL, экспресс-тест на реагины плазмы) обычно отрицательны при болезни Лайма.
Были разработаны различные иммуноферментные, хемилюминесцентные и модификации ИФА для обнаружения трепонемных IgG и IgM. Эти анализы обладают повышенной чувствительностью, их можно автоматизировать и использовать для исследования большого количества образцов биологического материала. Они могут быть использованы по рекомендации ВОЗ в качестве скрининговых методов в условиях ограниченных ресурсов при оказании МП лицам, страдающим ИППП, которые ранее получали посиндромную терапию с учетом клинических проявлений и симптомов.
В США использование метода иммунологических анализов затрудняет скрининг, поскольку нарушает традиционный алгоритм лабораторного исследования: специфические реакции проводятся до неспецифических тестов. Поскольку специфические тесты могут оставаться положительными в течение всей жизни, требуется оценка клинических и эпидемиологических данных для выработки основной стратегии по определению критериев излеченности заболевания, диагностике раннего сифилиса, позднего латентного сифилиса и истинных л/п-реакций. Преимущество альтернативного алгоритма массового скрининга — возможность диагностировать ранние активные, скрытые и поздние формы заболевания.
Хотя CDC рекомендуют традиционный алгоритм скрининга на сифилис (см. рис. 8), они разработали и др. альтернативный алгоритм скрининга (см. рис. 8).
Интерпретацию нетрепонемных и трепонемных серологических реакций у новорожденных затрудняют материнские АТл класса IgG, прошедшие через плаценту. О пассивной иммунизации новорожденного свидетельствует титр АТл в 4 раза ниже, чем у матери. Это подтверждается постепенным снижением титра АТл у ребенка приблизительно к 3-6 мес, когда они перестают определяться. Поражение НС может произойти в любой период сифилитической инфекции. Диагностика нейросифилиса представляет определенные трудности: она основана на обнаружении плеоцитоза и повышенной концентрации белка в СМЖ, положительной реакции VDRL и наличии неврологических расстройств.
Реакция микропреципитации с кардиолипиновым АГн со СМЖ при нейросифилисе очень специфична, но малочувствительна (22-69%).
ПЦР со СМЖ и иммуноблоттинг для выявления IgM-АТл находятся в стадии разработки в качестве дополнительного подтверждающего теста при нейросифилисе. Темнопольная микроскопия или прямая РИФ образцов биологического материала, полученных от больных с проявлениями первичного, вторичного или врожденного сифилиса нередко позволяют выявить Т. Pallidum еще до того периода, когда серологические реакции станут положительны. Однако данные методы исследования малодоступны.
С 2015 г. различные методы ПЦР, включая рутинную ПЦР, вложенную ПЦР, ПЦР с обратной транскрипцией и количественную ПЦР, заключающуюся в амплификации определенных участков ДНК возбудителя, использовались лабораториями в качестве методов выявления Т. pallidum при подозрении на первичный сифилис.
Однако в настоящее время отсутствуют единые коммерческие наборы реагентов для ПЦР, и каждая тест-система должна пройти валидизацию для использования в конкретной лаборатории. Кроме того, эти тесты неинформативны для бессимптомных пациентов, и интерпретация результатов может быть затруднена: при ПЦР происходит амплификация определенных участков ДНК как мертвого, так и живого возбудителя. Ценную информацию для диагностики врожденного сифилиса получают при макро- и микроскопическом исследовании плаценты.
Характерна непропорционально крупная плацента, при гистологическом исследовании выявляют локальную пролиферацию и воспаление ворсин, эндоваскулярный и периваскулярный артериит, локальные и диффузные дегенеративные изменения ворсин.
1. Врожденный сифилис. Диагностика врожденного сифилиса требует тщательного изучения истории болезни матери до зачатия и обследования, лечения и динамики ответа во время текущей беременности. Независимо от лечения матери и наличия или отсутствия симптомов у младенца, проактивная оценка и лечение новорожденных имеют решающее значение (рис. 10, табл. 2). Младенцев с симптомами сифилиса следует обследовать и лечить.
Рисунок 10. Алгоритм оценки и лечения младенцев, рожденных от матерей, с помощью реактивных серологических тестов на сифилис.
На рис. 10 представлены рекомендации по оценке и ведению новорожденных без симптомов, которые считаются подверженными риску врожденного сифилиса, поскольку нетрепонемные и трепонемные серологические тесты матери положительные. Усыновленные, дети-беженцы и дети-иммигранты также должны пройти обследование независимо от истории болезни или сообщить о лечении.
Диагностика нейросифилиса у новорожденных с сифилитической инфекцией затруднена из-за низкой чувствительности теста VDRL в данной возрастной группе и отсутствия аномалий СМЖ. Положительный результат теста VDRL со СМЖ у новорожденного требует лечения нейросифилиса, даже если анализ отражает пассивный перенос АТл из сыворотки в СМЖ. Всех младенцев с предположительным диагнозом врожденного сифилиса следует лечить по схемам, эффективным при нейросифилисе, поскольку нельзя определенно исключить поражение ЦНС. При диагностике сифилиса после раннего младенчества следует исключить возможность жестокого обращения с детьми.
Младенцам с доказанным или весьма вероятным заболеванием или отклонениями от нормы необходимо провести полное обследование, включая серологические тесты (экспресс-тест на реагины плазмы или VDRL), развернутый ОАК с подсчетом тромбоцитов, функциональные пробы печени, рентгенограммы длинных костей, офтальмологическое обследование, слуховой ответ ствола ГМ и др. тесты. Младенцам с положительным результатом теста VDRL или экспресс-теста на реагины плазмы и нормальными данными физикального обследования, матери которых не лечились надлежащим образом, дальнейшая оценка не требуется, если проводится парентеральная терапия в течение 10 сут.
д) Лечение. Цели раннего выявления и лечения — лечение текущей инфекции и профилактика поздних стадий заболевания, половой или вертикальной передачи возбудителя. Т. pallidum остается чрезвычайно чувствительной к пенициллину, без каких-либо доказательств возникновения резистентности, и поэтому он остается препаратом выбора для лечения (табл. 3).
Парентеральное введение пенициллина G — единственное документально подтвержденное эффективное лечение врожденного сифилиса, сифилиса во время беременности и нейросифилиса. Водный кристаллический пенициллин G предпочтительнее новокаинового пенициллина. Он поддерживает минимальную концентрацию 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл) в течение 7-10 сут для достижения пролонгированных уровней трепонемицида, необходимых для длительного времени деления Т. pallidum.
Пациентам с аллергией на пенициллин доступны др. препараты, но десенсибилизация с последующей стандартной терапией пенициллином — наиболее надежная стратегия. Успех лечения также зависит от целостности иммунного ответа хозяина. Преходящая острая системная фебрильная реакция, называемая реакцией Яриша-Герксхаймера (вызванная массовым высвобождением эндотоксиноподобных АГн во время бактериального лизиса), возникает у 15-20% пациентов с приобретенным или врожденным сифилисом, получавших пенициллин. Это не является показанием для прекращения терапии пенициллином.
1. Приобретенный сифилис. Первичное, вторичное и раннее латентное заболевание лечат однократной дозой бензатин-пенициллина G (50 000 ЕД/кг в/м максД 2,4 млн ЕД). Больным с поздним латентным или третичным заболеванием требуется 3 дозы с интервалом в 1 нед. Небеременных пациентов с аллергией на пенициллин и нейросифилисом можно лечить доксициклином (по 100 мг внутрь 2 р/сут 2 нед) или тетрациклином (по 500 мг внутрь 4 р/сут 2 нед).
Возникающая резистентность к азалидам и макролидам задокументирована повсюду в США (точечная мутация 23S рРНК в положении 2058), а в последнее время и в мире (точечная мутация 23S рРНК в положении 2059), что ставит под угрозу эффективное использование этих АБ. Необходимо тщательное серологическое наблюдение. Документирование серологического излечения — важная часть терапии сифилиса. Снижение титра <4 раза свидетельствует о неэффективности лечения.
Центр по контролю заболеваемости сифилисом рекомендует, чтобы все люди с сифилисом прошли тестирование на ВИЧ. Пациенты с коинфекцией ВИЧ подвержены повышенному риску неврологических осложнений и более высокому риску неудач лечения. Руководства центра по контролю заболеваемости сифилисом рекомендуют для пациентов с ВИЧ-инфекцией стандартную терапию первичного и вторичного сифилиса, но некоторые специалисты рекомендуют вводить бензатин-пенициллин G 3 раза с недельным интервалом. ВИЧ-инфицированным пациентам с поздним скрытым сифилисом или латентным сифилисом неизвестной продолжительности показано исследование СМЖ, чтобы исключить нейросифилис до лечения.
Необходимо обследовать и лечить половых партнеров, инфицированных на любой стадии. Половым партнерам больного с активным сифилисом, контактировавшим с ним в течение <90 дней до постановки диагноза, должны пройти курс первентивной терапии даже при отрицательных результатах обследования. Лица, подвергшиеся воздействию >90 дней до постановки диагноза у полового партнера, должны пройти лечение при получении серопозитивных результатов или при невозможности пройти серологическое обследование. Последующее серологическое исследование должно проводиться у пролеченных пациентов для оценки адекватности терапии. Все пациенты должны пройти скрининг на др. ИППП, включая ВИЧ.
2. Сифилис беременных. Лечение показано в случаях, когда клинические или серологические данные свидетельствуют об активной инфекции или когда нельзя с уверенностью исключить диагноз активного сифилиса, Цели лечения беременной женщины — искоренение заболевания, профилактика передачи инфекции от матери к ребенку и лечение инфекции плода. Пациентам следует немедленно назначить схему приема пенициллина, соответствующую стадии сифилиса у женщины.
Женщинам, которые получили адекватное лечение в прошлом, дополнительная терапия не требуется, если только количественные серологические исследования не предполагают доказательств повторного инфицирования (4-кратное повышение титра АТл). Доксициклин и тетрациклин не следует назначать во время беременности, а макролиды неэффективно предотвращают инфицирование плода. Беременным пациенткам с аллергией на пенициллин следует провести десенсибилизацию и назначить терапию пенициллином.
3. Врожденный сифилис. Адекватное лечение матери за 30 сут до родов может предотвратить врожденный сифилис. Всех младенцев, рожденных от матерей с сифилисом, следует наблюдать до тех пор, пока нетрепонемные серологические тесты не станут отрицательными. Младенца следует лечить, если есть сомнения относительно адекватности терапии матери. Цель лечения грудных детей — профилактика поражения органов, деформации скелета и задержки развития. Любой младенец с риском врожденного сифилиса должен быть обследован на ВИЧ.
Врожденный сифилис лечат водным р-ром пенициллина G (100 000-150 000 ЕД/кг в сутки, разделенных на дозы для введения Q12H в/в в течение 1 нед жизни и Q8H далее) или прокаином пенициллина G (50 000 ЕД/кг в/м 1 р/сут) в течение 10 сут. Обе схемы признаны адекватной терапией врожденного сифилиса, но более высокие концентрации пенициллина достигаются в СМЖ младенцев, получавших в/в водный пенициллин G. Младенцев, прошедших лечение, следует наблюдать каждые 2-3 мес, чтобы подтвердить как минимум 4-кратное снижение титров АТл в нетрепонемных реакциях.
Младенцы с врожденным нейросифилисом, получающие лечение, должны проходить клиническую оценку и исследование СМЖ с интервалом в 6 мес до нормализации показателей СМЖ. В 2 года этим детям проводится полная оценка развития. В случае отсутствия симптомов у новорожденного из группы очень низкого риска, мать которого лечилась надлежащим образом, без признаков рецидива или повторного инфицирования, но с низким и стабильным титром АТл (серорезистентность), оценка не требуется. Некоторые специалисты лечат таких детей однократной дозой бензатинпенициллина G 50 000 ЕД/кг в/м.
е) Профилактика. Врожденный и приобретенный сифилис подлежит регистрации во всех 50 штатах и округе Колумбия. Обследование показано в любое время лицам с подозрительными высыпаниями, недавним сексуальным контактом с человеком с сифилисом или диагнозом др. ИППП, включая ВИЧ-инфекцию. Всплеск сифилиса вынуждает клиницистов не забывать о его разнообразных проявлениях, чтобы избежать ошибочной или поздней диагностики. Своевременное лечение снижает риск распространения инфекции среди населения. Несмотря на секвенирование генома Т. pallidum в 1998 г., вакцинация остается труднодостижимой в связи со способностью трепонемы уклоняться от иммунной системы.
1. Врожденный сифилис. Врожденный сифилис — заболевание, указывающее на несколько упущенных возможностей. Его можно предотвратить при своевременной диагностике. Первичная профилактика связана с профилактикой сифилиса у женщин детородного возраста, а вторичная профилактика — с ранней диагностикой и своевременным лечением женщин и их партнеров. Доступ к комплексной дородовой помощи и ее использование — ключевой момент, включающий тщательный сбор анамнеза (включая временных половых партнеров) при каждом посещении.
Регулярный пренатальный скрининг на сифилис остается наиболее важным фактором в выявлении младенцев с риском развития врожденного сифилиса. Скрининг всех женщин в начале дородовой помощи — стандарт оказания помощи, основанный на фактических данных. По закону скрининг проводится во всех штатах.
Беременным женщинам, не имеющим доступа к дородовой помощи, серологический скрининг на сифилис проводится при диагностике беременности. Любая женщина, родившая мертвого ребенка на сроке <20 нед, должна пройти обследование на сифилис. Беременным из групп населения с высокой распространенностью сифилиса и у пациентов с высоким риском (женщины с историей заключения, употребления наркотиков или имеющие одновременно нескольких партнеров) обследование нужно проводить как минимум 2 дополнительных раза: в начале III триместра (28 нед) и при родах. В некоторых штатах законодательство предусматривает повторное тестирование в родах для всех женщин.
Женщины с высоким риском сифилиса должны проходить обследование ежемесячно или (в случае непоследовательного дородового ухода) при каждом обращении к врачу. У них могут развиться повторные инфекции во время беременности или повторное инфицирование на поздних сроках. Последующее серологическое тестирование всех пролеченных женщин выполняется после лечения для документирования снижения титра АТл, рецидива или повторного инфицирования.
Нельзя выписывать из роддома ни одного новорожденного, мать которого не проходила серологического исследования на сифилис во время беременности хотя бы однократно. В штатах, где проводятся массовые обследования новорожденных на сифилис, перед выпиской необходимо получить серологические результаты матери и ребенка. Кроме того, необходимо обследовать всех детей инфицированной матери, ранее не обследованных. Для комплексной профилактики приобретенного и врожденного сифилиса необходимы прочные связи взаимодействия между клиницистами и специалистами ОЗО.
