Фрамбезия (Treponema pertenue) у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Невенерические трепонемные инфекции — фрамбезия, беджель (эндемический сифилис) и пинта. Они вызываются различными подвидами Treponema pallidum и встречаются в тропических и субтропических регионах. Возбудителей невенерических трепонематозов — Т. pallidum pertenue, Т. pallidum подвидов endemicum и Treponema carateum — нельзя отличить от Т. pallidum подвида pallidum с помощью морфологических или серологических исследований.
Для невенерических трепонематозов характерны выраженные кожные проявления и рецидивирующее течение, как при венерическом сифилисе, но они не встречаются в городских центрах, не передаются половым путем и трансплацентарно или интранатально. Передача происходит через контакт с зараженным в условиях плохой гигиены, скученности населения и при плохом доступе к МП.
Дети — основной резервуар для микроорганизмов. Они распространяют инфекцию через контакт кожа к коже и кожа к слизистой оболочке, а также через фомиты. Пенициллин остается препаратом выбора при сифилисе и трепонемных инфекциях, не связанных с венерическими заболеваниями.
Фрамбезия — самый распространенный невенерический трепонематоз. Возбудитель Treponema pertenue имеет близкое геномное сходство с Т. pallidum подвидом pallidum. Общая идентичность последовательностей между геномами Т. pallidum pertenue и Т pallidum подвидов pallidum — 99,8%.
Фрамбезия — заразная хроническая рецидивирующая инфекция кожи и костных структур, вызываемая спирохетой Т. pertenue, которая микроскопически и серологически идентична с Т. pallidum. Заражение происходит в тропических регионах с сильными дождями и годовой температурой >27°С. Практически все случаи заболевания возникают у детей в тропических и субтропических странах.
Др. названия болезни — «фрамбоэзия», «пианино», «паранджи» и «буба». Высокий процент населения инфицирован в эндемичных районах.
Т. pertenue передается при прямом контакте с инфицированным человеком через ссадину или повреждение кожи. Передаче инфекции способствуют перенаселенность и плохая личная гигиена в тропических странах мира. Фрамбезия чаще поражает детей, 75% случаев регистрируются у детей <15 лет. Детская популяция — резервуар для передачи болезни. Через 2-8 нед после заражения на коже возникает папула, которая представляет собой фрамбезиому, также описываемую как материнская фрамбезия.
Поражение кожи затрагивает ягодицы или нижние конечности. Папула увеличивается и покрывается бородавчатыми разрастаниями, придающими ей вид малины, часто сопровождается регионарной лимфаденопатией. Кожная патология похожа на патологию венерического сифилиса, состоящую из эпидермальной гиперплазии и папилломатоза (рис. ниже). Фрамбезиома изъязвляется, а затем заживает, оставляя гипопигментированный рубец.
Поражения фрамбезией у пациента при неэффективном лечении, связанном с устойчивостью к макролидам Т. pertenue. (А) Первичное поражение (красная влажная язва 2,5 см) на левой ноге у 11-летнего пациента с фрамбезией, обнаруженной при 30-месячном обследовании. ПЦР мазков из пораженных участков выявило положительный результат на содержание Т. pertenue с 23S рРНК дикого типа. (В) Вторичные фрамбезии (множественные узелки с гранулированной поверхностью желтого цвета), наблюдаемые при обследовании через 36 мес. ПЦР-положительные высыпания (выявили Т. pertenue с мутацией A2059G в 235 рРНК). (С) Микрофотография биопсии кожи более крупного очага с бородавчатым разрастанием на фотографии (в) с многочисленными спирохетами, окрашенными в ярко-красный цвет при иммуногистохимическом окрашивании на Treponema pallidum (увеличение х400). Т. pertenue — подвид Treponema pallidum pertenue.
Вторичные элементы могут локализоваться на любом участке тела до или после заживления материнской фрамбезии и могут сопровождаться лимфаденопатией, анорексией и недомоганием. Возникают множественные кожные поражения (дочерняя фрамбезия, пианомы или фрамбезии), которые распространяются диффузно, изъязвляются и покрываются экссудатом, содержащим трепонемы. Вторичные поражения заживают без рубцов. Рецидив высыпаний возникают в течение 5 лет после первичного поражения.
Появление высыпаний часто ассоциировано с болью в костях (особенно пальцев, носа и большеберцовой кости), обусловленной периоститом или остеомиелитом. За начальным периодом клинической активности следует латентный период длительностью 5-10 лет. У некоторых больных в дальнейшем (обычно в период полового созревания) возникают третичные проявления фрамбезии. Они представлены высыпаниями в виде болезненных бородавчатых разрастаний на руках и ногах, гуммами кожи, которые изъязвляются, оститом.
Часто встречаются разрушение и деформация костей, околосуставные узелки, депигментация и болезненный гиперкератоз (сухая фрамбезия) ладоней и подошв. У 10% пациентов может прогрессировать и развиваться третичное проявление фрамбезии после >5 лет отсутствия лечения, но в настоящее время такой исход встречается редко.
Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений болезни у лиц, проживающих в эндемичной зоне. Для подтверждения диагноза используют темнопольную микроскопию отделяемого из язв, а также трепонемные и нетрепонемные серологические тесты на сифилис, положительные из-за перекрестной реактивности. Тесты на нетрепонемную агглютинацию, такие как экспресс-реакция на плазменный реагин и лабораторные тесты на исследования венерических заболеваний, дают положительный результат в нелеченых случаях.
Кроме того, эти тесты могут быть использованы для подтверждения излеченности, потому что они возвращаются к отрицательному результату после лечения.
Трепонемные тесты (анализ гемагглютинации Т. pallidum, анализ агглютинации частиц Т. pallidum и абсорбция флуоресцентных трепонемных АТл) более специфичны и остаются положительными на всю жизнь. Новые иммунохроматографические тест-полоски, которые можно использовать для тестирования цельной крови и сыворотки, просты, дешевы и удобны в использовании и не требуют охлаждения. Однако для них характерна более низкая чувствительность по сравнению с тестами на АТл. Кроме того, они лучше работают у людей при активном проявлении заболевания.
ДД включает состояния со сходными кожными проявлениями: экзему, псориаз, хроническую чесотку с раздражениями, тунгиаз, лейшманиоз, микозы кожи, тропические язвы и бородавки. Поражение костей может имитировать дактилит, который ассоциирован с СКА.
Лечение фрамбезии состоит из однократной дозы бензатин-пенициллина G длительного действия (1,2 млн ЕД в/м для взрослых и 0,6 млн ЕД для детей <10 лет) для основных пациентов и всех контактных. Пациентов с аллергией на пенициллин можно лечить эритромицином, доксициклином или тетрациклином в соответствующих дозах для лечения венерического сифилиса. Одна пероральная доза азитромицина (30 мг/кг; максД 2 г) эффективна как и доза бензатин-пенициллина G.
АБТ излечивает поражения при активной фрамбезии, делает их неинфекционными и предотвращает рецидивы. Члены семьи, контактные лица и пациенты с латентной инфекцией должны получать ту же дозу, что и пациенты с активным заболеванием. Искоренение фрамбезии в некоторых эндемичных районах было достигнуто путем лечения всего населения (массовое лечение) азитромицином, хотя сообщалось о его повторном появлении у тех, кто не получал массовой АБТ.
