Нетуберкулезные микобактерии, также называемые атипичными микобактериями и микобактериями, отличными от туберкулеза, являются членами рода Mycobacterium и включают виды, отличные от Mycobacterium tuberculosis complex и Mycobacterium leprae. Нетуберкулезные микобактерии — очень разнообразная группа бактерий, которые отличаются от бактерий М. tuberculosis complex своей патогенностью, межчеловеческой трансмиссивностью, потребностями в питании, способностью производить пигменты, ферментативной активностью и чувствительностью к ЛП. В отличие от комплекса М. tuberculosis, нетуберкулезные микобактерии приобретаются из источников окружающей среды, а не от человека к человеку, хотя последнее — предмет обсуждения, особенно у пациентов с муковисцидозом.
Их вездесущность в окружающей среде означает, что клиническая значимость выделения нетуберкулезных микобактерий из клинических образцов иногда неясна; положительный посев может отражать случайное присутствие или заражение, а не истинное заболевание нетуберкулезными микобактериями. Нетуберкулезные микобактерии связаны с детским лимфаденитом, отомастоидитом, серьезными легочными инфекциями и, в редких случаях, с диссеминированным заболеванием. Лечение длительное и обременительное и часто требует дополнительного хирургического вмешательства. Всеобъемлющие рекомендации по диагностике и лечению предоставлены Американским и Британским торакальными обществами.
а) Этиология. Нетуберкулезные микобактерии широко распространены в окружающей среде по всему миру, существуя в виде сапрофитов в почве и воде (включая городское водоснабжение, водопроводную воду, горячие ванны и душевые лейки), экологических нишах, которые являются предполагаемыми источниками инфекций среди людей. С введением инструментов молекулярной идентификации, таких как секвенирование гена рекомбинантной ДНК 16S, количество идентифицированных видов нетуберкулезных микобактерий выросло (более 150); клиническая значимость (т.е. процент изолятов, которые являются возбудителями истинного заболевания от нетуберкулезных микобактерий, а не случайными контаминантами) значительно различается по видам.
Комплекс Mycobacterium avium (М. avium, Mycobacterium intracellulare и несколько близкородственных, но более редких видов) и Mycobacterium kansasii чаще всего выделяют из клинических образцов, но частота выделения этих видов значительно различается в зависимости от географического района. Бактерии комплекса Mycobacterium avium часто выделяют из естественной и синтетической окружающей среды, а случаи заболевания Mycobacterium avium успешно связывают с домашним воздействием душа и водопроводной воды. Хотя обозначение М. avium предполагает, что инфекции человека передаются от птиц (лат. Avium), молекулярное типирование установило, что штаммы М. avium, вызывающие детский лимфаденит и легочные заболевания взрослых, представляют подгруппу М. avium hominis suis, в основном встречающуюся у людей и свиней, а не птиц.
У некоторых нетуберкулезных микобактерий есть четко определенные экологические ниши, которые помогают объяснить характер заражения. Естественный резервуар Mycobacterium marinum — рыба и другие хладнокровные животные, а гранулема аквариума — локализованная кожная инфекция, вызываемая М. marinum, возникает после повреждения кожи в водной среде. Комплексные бактерии Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium chelonae повсеместно распространены в воде и вызывают заражение в/больничных хирургических ран и инфекций, связанных с венозным катетером. Mycobacterium ulcerans связана с тяжелыми хроническими кожными инфекциями (язвенная болезнь Бурули) и является эндемической в основном в Западной Африке и Австралии, хотя существуют и другие очаги. Заболеваемость наиболее высока у детей до 15 лет.
М. ulcerans был обнаружен в образцах окружающей среды с помощью ПЦР, но только недавно был извлечен путем культивирования водомерок (насекомых из рода Gerris) из Бенина.
б) Эпидемиология. Люди подвергаются воздействию нетуберкулезных микобактерий ежедневно. В сельских округах США, где М. avium распространен на болотах, распространенность бессимптомных инфекций, вызванных М. avium complex, по оценке сенсибилизации кожных проб, приближается к 70% в зрелом возрасте. Тем не менее частота и распространенность различных типов болезней от нетуберкулезных микобактерий остаются в значительной степени неизвестными, особенно в отношении педиатрических заболеваний от нетуберкулезных микобактерий. У австралийских детей общая заболеваемость от нетуберкулезных микобактерий составляет 0,84:100 000, причем на лимфаденит приходится 2/3 случаев. Заболеваемость педиатрическими нетуберкулезными микобактериями в Нидерландах оценивается в 0,77 случаев инфицирования на 100 000 детей в год, при этом лимфаденит составляет 92% всех инфекций.
Для сравнения: оценка распространенности нетуберкулезных микобактерий из респираторных проб у взрослых составляет 5-15 на 100 000 человек в год с существенными различиями между странами и регионами. Поскольку легочная болезнь от нетуберкулезных микобактерий прогрессирует медленно, в течение многих лет, а не месяцев, и обычно на ее излечение уходит несколько лет, распространенность легочной болезни от нетуберкулезных микобактерий намного выше, чем можно было бы предположить по показателям заболеваемости.
Меняется парадигма, согласно которой болезнь от нетуберкулезных микобактерий — редкое явление, ограниченное развитыми странами. В недавних исследованиях, проведенных в африканских странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, было обнаружено, что нетуберкулезные микобактерии могут играть гораздо большую роль в качестве причины туберкулезоподобных заболеваний у детей и взрослых, чем предполагалось ранее, и, таким образом, затрудняют диагностику туберкулеза.
Хотя обычно считается, что инфекции нетуберкулезными микобактериями передаются из окружающей среды, данные анализа полногеномной последовательности штаммов Mycobacterium abscessus пациентов в клинике муковисцидоза в Соединенном Королевстве повысили вероятность нозокомиальной передачи среди пациентов с муковисцидозом.
в) Патогенез. Гистологические проявления поражений, вызванных М. tuberculosis и нетуберкулезными микобактериями, часто неразличимы. Классическое патологическое поражение состоит из казеозных гранулем. По сравнению с инфекциями М. tuberculosis, инфекции нетуберкулезными микобактериями с большей вероятностью приводят к неказеозным, плохо определенным (nonpalisading) гранулемам (нерегулярным или серпигинозным или даже отсутствующим) с наблюдаемыми только хроническими воспалительными изменениями. Гистология, вероятно, отражает иммунный статус пациента.
У пациентов со СПИДом и диссеминированной инфекцией нетуберкулезными микобактериями воспалительная реакция обычно незначительна, а ткани заполнены большим количеством гистиоцитов, заполненных кислотоустойчивыми бациллами. Эти диссеминированные инфекции нетуберкулезными микобактериями обычно возникают только после того, как количество Т-лимфоцитов CD4 упадет ниже 50/мкл, что позволяет предположить, что для иммунитета к микобактериям требуются определенные продукты или активность Т-клеток.
Ключевая роль интерферона-γ, IL-12 и ФНО-а в патогенезе заболевания демонстрируется высокой частотой в основном диссеминированного нетуберкулезными микобактериями заболевания у детей с метаболизмом интерферона-γ и IL-12 и у лиц, получавших ЛП, нейтрализующие ФНО-а.
Наблюдаемые различия в патогенности, клинической значимости и спектре клинических заболеваний, связанных с различными видами нетуберкулезных микобактерий, подчеркивают важность бактериальных факторов в патогенезе болезни, вызванной нетуберкулезными микобактериями, хотя точные факторы вирулентности остаются в значительной степени неизвестными.
г) Клинические проявления. Лимфаденит верхних передних шейных или подчелюстных ЛУ — наиболее частое проявление инфекций, вызванных нетуберкулезными микобактериями у детей (табл. 1). Иногда поражаются преаурикулярные, задние шейные, подмышечные и паховые ЛУ Лимфаденит чаще всего встречается у детей в возрасте от 1 до 5 лет и связан с воздействием почвы (напр., играми в песочнице) и прорезыванием зубов, хотя точных предрасполагающих условий не обнаружено. Учитывая постоянное воздействие нетуберкулезных микобактерий в окружающей среде, возникновение этих инфекций может также отражать атипичный иммунный ответ подгруппы инфицированных детей во время или после их первого контакта с нетуберкулезными микобактериями.
Однако у здоровых детей с изолированным лимфаденитом, вызвванным нетуберкулезными микобактериями, иммунодефицит встречается очень редко.
Пораженные дети обычно не имеют конституциональных симптомов, а имеют односторонний подострый и медленно увеличивающийся ЛУ или группу близко расположенных ЛУ >1,5 см в диаметре, которые являются твердыми, безболезненными, свободно подвижными и не эритематозными (рис. 1). Иногда пораженные ЛУ рассасываются без лечения, но в большинстве случаев через несколько недель происходит быстрое нагноение (рис. 2). Центр ЛУ становится неустойчивым, а покрывающая его кожа истончается, становится эритематозной и часто даже фиолетовой. В конце концов, ЛУ разрываются и могут образовывать кожные синусовые ходы, которые могут постоянно дренировать, напоминая золотуху при туберкулезе (рис. 3).
Рисунок 1. Увеличение шейного лимфатического узла, инфицированного Mycobacterium avium complex. Узел плотный, безболезненный, подвижный и не эритематозный
Рисунок 3. Разрыв шейного лимфатического узла, инфицированного комплексом Mycobacterium avium, который напоминает классическую скрофулу
В США и Западной Европе комплекс М. avium составляет 80% всех случаев лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями у детей. М. kansasii — причина большинства других случаев лимфаденита в США. Mycobacterium malmoense и Mycobacterium haemophilum также были описаны как возбудители лимфаденита. М. malmoense распространена только в Северо-Западной Европе. Для М. haemophilum недооценка его важности, вероятно, связана с тем, что бактерии требуют особых условий культивирования (среды, обогащенные гемином, низкие температуры инкубации). На основании ПЦР-анализа образцов ЛУ от больных лимфаденитом в Нидерландах М. haemophilum — вторая по частоте причина этой инфекции после комплекса М. avium.
Одно исследование предполагает, что дети с комплексным лимфаденитом М. avium значительно моложе детей, инфицированных М. haemophilum, что, возможно, связано с возрастным воздействием окружающей среды. Mycobacterium lentiflavum также является новой нетуберкулезной микобактерией, связанной с лимфаденитом.
Кожные заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями, у детей встречаются редко (см. табл. 1). Заражение обычно происходит после п/к-инокуляции пресной или соленой водой, зараженной М. marinum. В течение 2-6 нед после заражения на месте незначительных ссадин на локтях, коленях или ступнях (гранулема бассейна), а также на руках и пальцах владельцев аквариумов появляется эритематозная папула, чаще всего возникающая во время чистки аквариума (аквариумная гранулема).
Эти поражения обычно безболезненны и ↑ в течение 3-5 нед, образуя фиолетовые бляшки. Могут развиваться узелки или пустулы, которые иногда изъязвляются, что приводит к серозно-кровянистым выделениям. Поражения иногда напоминают споротрихоз со сателлитными поражениями около места проникновения, распространяющимися вдоль поверхностных лимфатических сосудов. Лимфаденопатия обычно отсутствует. Хотя большинство инфекций остаются локализованными на коже, проникающие инфекции М. marinum могут привести к тендосиновиту, бурситу, остеомиелиту или артриту.
Инфекция М. ulcerans — третья по распространенности микобактериальная инфекция у иммунокомпетентных пациентов после инфекции М. tuberculosis и М. leprae. Она вызывает кожные заболевания у детей, живущих в тропических регионах Африки, Южной Америки, Азии и некоторых частях Австралии. В некоторых сообществах в Западной Африке затронуто до 16% людей. Дети до 15 лет особенно страдают от этого заболевания в сельских тропических сообществах, что составляет 48% инфицированных в Африке.
Заражение происходит в результате чрескожной инокуляции при незначительных травмах, таких как уколы и порезы от растений или укусы насекомых. После инкубационного периода (~3 мес) поражения появляются в виде эритематозных узлов, обычно на ногах или руках. Поражение подвергается центральному некрозу и изъязвлению. Поражение, которое часто называют язвой Бурули, в честь региона в Уганде, где было зарегистрировано большое количество случаев заболевания, имеет характерный подрезанный край, разрастается в течение нескольких недель и может привести к обширному и глубокому разрушению мягких тканей или поражению костей.
Поражения обычно безболезненны, а конституциональные симптомы необычны. Поражения могут медленно заживать в течение 6-9 мес или могут продолжать распространяться, приводя к деформациям, контрактурам и инвалидности.
Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные быстрорастущими микобактериями, такими как М. fortuitum, М. chelonae или М. abscessus, редко встречаются у детей и обычно возникают после чрескожной инокуляции в результате прокола или хирургических ран, незначительных ссадин или татуировок. Произошла крупная вспышка М. fortuitum furunculosis, связанная с ванночками для ног в маникюрных салонах. Клиническое заболевание обычно возникает после 4-6 нед инкубационного периода и проявляется в виде локализованного целлюлита, болезненных узелков или дренирующего абсцесса. М. haemophilum может вызывать болезненные п/к-узелки, которые часто изъязвляются и нагнаиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно после трансплантации почки.
Нетуберкулезные микобактерии — редкая причина ка-тетер-ассоциированных инфекций, но в этом отношении они получают все большее признание. Инфекции, вызываемые М. fortuitum, М. chelonae или М. abscessus, могут проявляться как бактериемия или локализованные инфекции катетерного канала.
Отомастоидит, или хронический средний отит, — редкий тип внелегочного заболевания, вызванного нетуберкулезными микобактериями, которое специфически поражает детей с тимпаностомическими трубками и местным применением АБ или ГКС в анамнезе. М. abscessus — наиболее частый возбудитель, за которым следует М. avium complex (см. табл. 1). Пациенты поступают с безболезненной хронической отореей, резистентной к АБТ. КТ может выявить деструкцию сосцевидного отростка с отеком слизистой оболочки (рис. 4).
Рисунок 4. Компьютерно-томографические изображения среднего уха 6-летнего ребенка, инфицированного Mycobacterium abscessus, демонстрируют обширное разрушение кости в правом сосцевидном отростке и связанный с ним отек слизистой оболочки с правой стороны:
А — настройка окна костной ткани;
В — настройка окна мягкой ткани
Несвоевременное или безуспешное лечение может привести к необратимой потере слуха. В необычных обстоятельствах нетуберкулезные микобактерии вызывают другие инфекции костей и суставов, которые неотличимы от инфекций, вызванных М. tuberculosis или другими бактериальными агентами. Такие инфекции обычно возникают в результате оперативного разреза или случайных колотых ран. Инфекции, вызванные М. fortuitum при колотых ранах стопы, напоминают инфекции, вызываемые Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.
Легочные инфекции — наиболее частая форма болезни, вызванной нетуберкулезными микобактериями у взрослых, но редко встречаются у детей. Бактерии М. avium complex, наиболее часто идентифицируемые организмы (см. табл. 1), способны вызывать острый пневмонит, хронический кашель или хрипы, связанные с паратрахеальным или перибронхиальным лимфаденитом и сдавлением ДП у здоровых детей. Сопутствующие конституциональные симптомы, такие как лихорадка, анорексия и потеря веса, встречаются у 60% этих детей.
Рентгенологические данные ГК очень похожи на таковые при первичном туберкулезе с односторонними инфильтратами и в/грудной лимфаденопатией (рис. 5). Плевральный выпот встречается редко. Сообщалось о редких случаях прогрессирования эндобронхиальной грануляционной ткани.
Рисунок 5. Рентгенограмма органов грудной клетки 2-летнего ребенка, инфицированного комплексом Mycobacterium avium, демонстрирующая инфильтрат левой верхней доли и лимфаденопатию левого корня
Легочные инфекции обычно возникают у взрослых с хроническим заболеванием легких. Начало коварное и состоит из кашля и усталости, прогрессирующего до потери веса, ночного потоотделения, субфебрильной ТТ и в тяжелых случаях общего недомогания. Характерны тонкостенные полости с минимальными окружающими паренхиматозными инфильтратами, но рентгенологические данные могут напоминать туберкулезные. Отдельное проявление болезни возникает у женщин в постменопаузе и радиологически характеризуется бронхоэктазами и узловыми поражениями, часто поражающими среднюю долю и язычок.
Хронические легочные инфекции поражают детей с муковисцидозом и обычно вызываются М. abscessus и М. avium complex. М. abscessus в первую очередь поражает детей, а М. avium complex наиболее распространен среди взрослых. Процент пациентов с муковисцидозом с хотя бы одним положительным результатом посева мокроты на нетуберкулезные микобактерии составляет в целом 6-8,1% и Т с возрастом; сообщалось о распространенности 3,9% у пациентов с муковисцидозом <12 лет. Высокая репрезентативность М. abscessus у этих пациентов примечательна, поскольку эта бактерия — необычный изолят для других категорий пациентов.
Есть признаки того, что инфицирование нетуберкулезными микобактериями у пациентов с муковисцидозом еще больше ускоряют ↓ функции легких; антимикобактериальная терапия может привести к ↑ веса и улучшению функции легких у пораженных пациентов.
Распространенное заболевание обычно связано с инфекцией М. avium complex и встречается у детей с ослабленным иммунитетом. К 1-й категории пациентов с диссеминированным заболеванием относятся люди с мутациями в генах, кодирующих рецептор интерферона-γ или рецептор IL-12, или продукцию IL-12. Пациенты с полным дефицитом интерферона-γ имеют тяжелое, трудно поддающееся лечению заболевание. Пациенты с частичным дефицитом интерферона-γ или мутациями пути IL-12 имеют более легкое заболевание, которое может реагировать на интерферон-γ и антимикобактериальную терапию.
Мультифокальный остеомиелит особенно распространен у людей с мутацией интерферона-γ 1818del4. Рецидивы, даже через годы после курса лечения, и множественные инфекции хорошо документированы. Вторая категория больных с распространенным заболеванием — пациенты со СПИДом. Диссеминированная болезнь, вызванная нетуберкулезными микобактериями, у пациентов со СПИДом обычно возникает, когда количество клеток CD4 составляет <50 кл./мкл; у детей младшего возраста, особенно детей до 2 лет, эти инфекции возникают при более высоком уровне клеток CD4. Самая последняя оценка частоты диссеминирования нетуберкулезными микобактериями — 0,14-0,2 эпизода на 100 человеко-лет, что в 10 раз меньше, чем до появления высокоактивной антиретровирусной терапии.
Колонизация ДП или ЖКТ, вероятно, предшествует диссеминированным инфекциям М. avium complex, но скрининговые исследования респираторных секретов или образцов стула не приносят пользы для прогнозирования распространения. Непрерывная бактериемия высокой степени — обычное явление. Инфицируются несколько органов, обычно включая ЛУ, печень, селезенку, костный мозг и ЖКТ. Кроме того, могут быть задействованы ЩЖ, ПЖЖ, надпочечники, почки, мышцы и ГМ.
Наиболее частые признаки и симптомы диссеминированных инфекций М. avium complex у пациентов со СПИДом — лихорадка, ночная потливость, озноб, анорексия, выраженная потеря МТ, истощение, слабость, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Возможны желтуха, повышенный уровень ЩФ или ЛДГ, анемия и нейтропения. Визуализирующие исследования обычно демонстрируют массивную лимфаденопатию в/грудных, средостенных, брыжеечных или забрюшинных ЛУ. Выживаемость детей, больных СПИДом, значительно улучшилась благодаря доступности высокоактивной антиретровирусной терапии. Диссеминированное заболевание у детей без видимого иммунодефицита встречается крайне редко.
д) Диагностика. При инфекциях ЛУ, кожи, костей и мягких тканей для постановки диагноза обычно достаточно выделения возбудителей нетуберкулезных микобактерий с помощью культуры Mycobacterium, предпочтительно с гистологическим подтверждением гранулематозного воспаления (табл. 2). ДД лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микабактериями, включает острый бактериальный лимфаденит, туберкулез, болезнь кошачьих царапин (Bartonella henselae), мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, туляремию и ЗНО, особенно лимфомы.
ДД между нетуберкулезными микобактериями и М. tuberculosis может быть трудной, но у детей с лимфаденитом, вызванном нетуберкулезными микобактериями, обычно наблюдается реакция кожной пробы Манту <15 мм, одностороннее поражение переднего шейного ЛУ, нормальная РОГК и отсутствие в анамнезе контакта с туберкулезом у взрослых.
Окончательный диагноз требует иссечения пораженных ЛУ для посева и гистологии. Аспирация тонкой иглой для ПЦР и посева может позволить более раннюю диагностику до эксцизионной биопсии.
Диагностика легочной инфекции, вызванной нетуберкулезными микобактериями, у детей затруднена, потому что многие виды нетуберкулезных микобактерий, включая М. avium complex, повсеместно присутствуют в нашей среде и могут загрязнять клинические образцы или присутствовать, но не быть причиной заболевания. В результате выделение этих бактерий из нестерильных образцов (дыхательных и пищеварительных трактов) не обязательно отражает истинное заболевание. ДК Американского и Британского торакальных сообществ — опора для определения клинической значимости изоляции нетуберкулезных микобактерий.
Эти ДК учитывают клинические и рентгенологические особенности, патологические и микробиологические данные.
Их отличительная черта — потребность в нескольких положительных культурах, дающих одни и те же виды нетуберкулезных микобактерий для окончательного диагноза легочной болезни, вызванной нетуберкулезными микобактериями. У детей для постановки окончательного диагноза часто требуются инвазивные процедуры (бронхоскопия и легочная или эндобронхиальная биопсия); у пациентов с муковисцидозом необходима более агрессивная предварительная обработка образцов, чтобы предотвратить чрезмерный рост других видов, особенно Pseudomonas.
Вероятность того, что выделение нетуберкулезных микобактерий будет клинически значимым, значительно различается в зависимости от вида; некоторые виды с большей вероятностью являются возбудителями истинного легочного заболевания (M. avium, М. kansasii, М. abscessus, М. malmoense), тогда как другие более вероятно контаминанты {Mycobacterium gordonae, М. fortuitum, М. chelonae).
У больных СПИДом с диссеминированной инфекцией чувствительность посевов крови составляет 90-95%. Комплекс М. avium может быть обнаружен в течение 7-10 дней после инокуляции почти у всех пациентов с помощью автоматизированных систем культивирования крови. У взрослых некоторые исследования показали, что посевы биопсии печени и окрашивание более чувствительны, чем посев крови или биопсия костного мозга. Имеющиеся в продаже ДНК-зонды позволяют дифференцировать нетуберкулезные микобактерии от М. tuberculosis.
Если ДНК-зонды не могут идентифицировать микобактерии, вызывающие заболевание, секвенирование ДНК генов бактерий домашнего хозяйства всегда даст ключ к идентификации этих нетуберкулезных микобактерий.
Идентификация гистиоцитов, содержащих большое количество кислотоустойчивых бацилл из костного мозга и других тканей биопсии, обеспечивает быстрый презумптивный диагноз диссеминированной микобактериальной инфекции.
е) Лечение. Терапия инфекций, вызванных нетуберкулезными микобактериями, длительная и трудоемкая; рекомендуется консультация специалиста. Терапия включает медикаментозное, хирургическое или комбинированное лечение (табл. 3). Выделение инфекционного штамма с последующим тестированием на лекарственную чувствительность — идеальный вариант, т.к. обеспечивает исходный уровень для определения лекарственной чувствительности.
Существуют важные расхождения между чувствительностью к ЛП in vitro и реакцией на лечение in vivo, что частично объясняется синергизмом, в основном среди противотуберкулезных ЛП первого ряда.
In vitro медленные виды (М. kansasii, М. marinum, Mycobacterium xenopi, М. ulcerans, М. malmoense) обычно чувствительны к противотуберкулезным ЛП первой линии рифампицину и этамбутолу; бактерии М. avium complex часто устойчивы только к этим ЛП, но чувствительны к комбинации и имеют переменную чувствительность к другим АБ, в первую очередь к макролидам. Быстро растущие виды (М. fortuitum, М. chelonae, М. abscessus) обладают высокой устойчивостью к противотуберкулезным ЛП и часто имеют индуцируемые механизмы устойчивости к акролидам. Чувствительность к макролидам, аминогликозидам, карбапенемам, тетрациклинам и глицилциклинам наиболее важна для руководства по терапии.
При всех инфекциях нетуберкулезными микобактериями необходима множественная лекарственная терапия, чтобы избежать развития резистентности.
Предпочтительное лечение лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями, — полное хирургическое удаление. Клинические испытания показали, что хирургическое вмешательство более эффективно, чем АБТ (см. табл. 3). Узлы необходимо удалять, пока они еще твердые и герметизированы. Иссечение труднее, если произошел обширный казеоз с распространением на окружающие ткани, и в таких случаях более вероятны осложнения, связанные с повреждением лицевого нерва или рецидивирующей инфекцией. Неполное хирургическое удаление не рекомендуется, поскольку может развиться хронический дренаж.
Если есть опасения или факторы риска для возможной инфекции М. tuberculosis, назначать терапию изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом до тех пор, пока посевы не подтвердят, что причина — нетуберкулезные микобактерии. Если операция по поводу лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями, не может быть выполнена по какой-либо причине, или удаление инфицированной ткани не завершено, или развивается рецидив или хронический дренаж, рекомендуется трехмесячный пробный курс ХТ. Кларитромицин или азитромицин в сочетании с рифабутином или этамбутолом — наиболее распространенные схемы терапии (см. табл. 3).
Нагноение все еще может возникнуть на фоне АБТ. У отдельных пациентов можно выбрать выжидательный подход, поскольку болезнь может исчезнуть спонтанно, хотя разрешение может занять несколько месяцев.
Посттравматические кожные поражения нетуберкулезными микобактериями у иммунокомпетентных пациентов обычно заживают спонтанно после разреза и дренирования без другой терапии (см. табл. 3). М. marinum чувствителен к рифампицину, амикацину, этамбутолу, сульфаниламидам, триметоприм-сульфаметоксазолу и тетрациклину. Терапия комбинацией этих ЛП, особенно кларитромицина и этамбутола, может проводиться до 1 мес. После исчезновения поражения. Не применять инъекции ГКС. Поверхностные инфекции, вызванные М. fortuitum или М. chelonae, обычно проходят после хирургического разреза и открытого дренажа, но глубокие инфекции или инфекции, связанные с катетером, требуют удаления инфицированных центральных линий и терапии парентеральным амикацином плюс цефокситин, ципрофлоксацин или кларитромицин.
Некоторые локализованные формы кожного заболевания, вызванного М. ulcerans (язва Бурули), могут зажить спонтанно; для большинства форм рекомендуется эксцизионная операция с первичным закрытием или пересадкой кожи. Предварительные рекомендации ВОЗ рекомендуют лечение рифампицином и стрептомицином, с хирургическим вмешательством или без него. В настоящее время полностью пероральные схемы приема рифампицина и фторхинолонов или макролидов проходят клинические испытания. Согласно клиническому опыту, продолжительность лечения ЛП 8 нед обычно приводит к низкому уровню рецидивов.
Физиотерапия после операции необходима для предотвращения контрактур и функциональных нарушений.
Легочные инфекции сначала лечить изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом до идентификации посева и тестирования лекарственной чувствительности, особенно если у них высокое подозрение на туберкулез. Для медленно растущих нетуберкулезных микобактерий — комбинация рифампицина или рифабутина, этамбутола и кларитромицина (или азитромицина); исключения — М. kansasii, для которых рекомендован режим изониазида, рифампицина и этамбутола, и М. simiae, эффективный режим для которых неизвестен, и схемы обычно разрабатываются на основе чувствительности к ЛП in vitro.
После конверсии культуры продолжать лечение не менее 1 года. При легочном заболевании, вызванном быстрорастущими нетуберкулезными микобактериями, оптимальная терапия — комбинация макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов, цефокситина и карбапенемов; схемы из 3 или 4 ЛП выбираются по результатам тестирования лекарственной чувствительности. У пациентов с муковисцидозом ингаляционные АБ могут иметь значение.
Пациентов с диссеминированным комплексом М. avium и дефектами пути IL-12 или дефицитом рецепторов интерферона-γ лечить не менее 12 мес кларитромицином или азитромицином в сочетании с рифампицином или рифабутином и этамбутолом. Определение чувствительности к кларитромицину in vitro важно для выбора терапии. После разрешения клинического заболевания рекомендуется ежедневная пожизненная профилактика азитромицином или кларитромицином для предотвращения рецидива заболевания. Использование дополнительной терапии интерфероном определяется конкретным генетическим дефектом.
У детей, больных СПИДом, показана профилактика азитромицином или кларитромицином для предотвращения заражения комплексом М. avium. Хотя существует несколько педиатрических исследований, ООЗ США рекомендует либо азитромицин (перорально 20 мг/кг 1 р/нед, максД 1200 мг; или 5 мг/кг 1 р/сут, максД 250 мг для пациентов, не переносящих более высокую дозу) или кларитромицин (перорально 7,5 мг/кг 2 р/сут; максД 500 мг) для ВИЧ-инфицированных детей со значительным иммунодефицитом, как определено по количеству CD4 (дети >6 лет, количество CD4 <50 кл./мкл; 2-6 лет, <75/мкл; 1-2 года, <500/мкл; <1 год, <750/мкл).
Первичная профилактика может быть безопасно прекращена у детей >2 лет, получающих стабильную высокоактивную антиретровирусную терапию в течение >6 мес и у которых наблюдается устойчивое (>3 мес) восстановление клеток CD4, значительно превышающее возрастной целевой показатель для начала профилактики: >100 кл./мкл для детей >6 лет и >200 кл./мкл для детей 2-5 лет. Для детей до 2 лет конкретных рекомендаций по прекращению профилактики комплекса Mycobacterium avium не существует.
Видео диагностика и лечение микобактериоза. Д.м.н., профессор В.Н. Зимина
