Проказа (болезнь Ганзена) — гетерогенная излечимая инфекция, вызываемая Mycobacterium leprae, в первую очередь поражающая ВДП, кожу, периферические нервы. Проявления заболевания в основном определяются иммунологической реакцией хозяина на инфекцию, приводя к широкому клиническому спектру. У большинства лиц, подвергшихся воздействию, никогда не развивается клиническое заболевание. Болезнь Ганзена — общепринятое определение лепры в настоящее время, и, вопреки расхожему мнению, она не имеет высокой контагиозности, поддается лечению. Развитие сопутствующих заболеваний и инвалидность можно предотвратить с помощью ранней диагностики, соответствующего лечения.
а) Микробиология. Mycobacterium leprae — облигатная в/кл кислотоустойчивая грамположительная палочка семейства Mycobacteriaceae длиной 1-8 мкм, оптимально растет при температуре 27-33 °C (80,6-91,4 °F), ее невозможно культивировать in vitro. Бацилла размножается медленно, время удвоения составляет 11-13 дней. Это единственная известная бактерия, которая поражает шванновские кл. периферических нервов. Выявление кислотоустойчивых бацилл в периферических нервах патогномонично для лепры.
1. Эпидемиология. Распространенность лепры варьирует, большинство случаев выявляется в тропических и субтропических регионах. Цель ВОЗ по ликвидации лепры как проблемы общественного здравоохранения — сокращение ее распространенности до <1:10 000 населения — была достигнута на глобальном уровне в 2000 г. Несмотря на общее снижение зарегистрированной распространенности, лепра по-прежнему поражает >2 млн человек во всем мире. В 2014 г. во всем мире было зарегистрировано ~213 899 новых случаев заболевания, >94% случаев — в Юго-Восточной Азии (в основном в Индии), Африке и Южной Америке (в основном в Бразилии), из них 8,8% — дети.
В 2016 г. ВОЗ опубликовала Глобальную стратегию борьбы с лепрой на 2016-2020 гг.: ускорение движения к миру без лепры.
С 1984 г. болезнь Ганзена — заболевание, подлежащее регистрации в США, и к концу 2015 г. было зарегистрировано 13 950 случаев. Из 178 новых случаев заболевания в США, зарегистрированных в 2015 г., 72% были выявлены в Техасе, Луизиане, Калифорнии, Флориде, Нью-Йорке, Йорке, Арканзасе и на Гавайях.
Из всех случаев заболевания в США 57% были выявлены у иммигрантов, в основном жителей Азии или островов южной части Тихого океана; однако >1/3 случаев — автохтонные, пациенты не сообщают о контактах с зарубежными странами/людьми, больными проказой. В 2015 г. в США <3% случаев заболевания зарегистрировано у детей <16 лет. Более молодые пациенты преобладают в районах с высокой эндемичностью.
Вероятность развития болезни Ганзена определяется несколькими переменными: возрастом (с двумя пиками заболеваемости — 10-14 лет и 30 лет), полом (М : Ж — 2:1, у детей нет различий), генетикой, иммунным статусом, типом проказы (с повышенным риском у пациентов с мультибактериальной болезнью) и, возможно, контактами с броненосцами. Секвенирование всего генома позволило идентифицировать гены и полиморфизмы, связанные с повышенной восприимчивостью к заболеванию (~5% людей генетически предрасположены к инфекции М. leprae).
Сообщалось, что болезнь Ганзена зарегистрирована у реципиентов трансплантатов солидных органов и костного мозга, у пациентов, получающих моноклональные АТл, блокирующие α-ФНО. Пациенты с ВИЧ-инфекцией не подвергаются повышенному риску заражения проказой, увеличения тяжести заболевания или плохой реакции на лечение. Однако клиницисты должны знать, что одновременные ВИЧ-инфекция и проказа могут привести к ухудшению симптомов проказы во время лечения ВИЧ в результате восстановления иммунитета.
Точный механизм передачи полностью не изучен, но считается, что основной путь передачи — респираторный. Естественная инфекция встречается у людей и броненосцев, являющиеся единственным признанным резервуаром нечеловеческого происхождения. Риск передачи от броненосцев человеку кажется низким, но механизм полностью не изучен. Инкубационный период между естественным инфицированием и явным клиническим заболеванием у людей — 3 мес-20 лет, в среднем 4 года для туберкулоидной лепры и 10 лет для лепроматозной лепры.
До 107 жизнеспособных бацилл в день могут выделяться с выделениями из ДП пациентов с мультибациллярной лепрой. Относительный риск развития болезни у лиц, контактирующих с домочадцами, составляет 8-10 раз для лепроматозной болезни и 2-4 раза для туберкулоидной формы. Сообщалось о передаче через грудное молоко, трансплацентарным путем, через поврежденную кожу. Факторы окружающей среды и субклинически инфицированные люди могут играть роль в передаче болезни. Инфекционность пациентов с болезнью Ганзена становится незначительной в течение 24 ч после первого приема эффективной терапии.
б) Патогенез. В коже М. leprae проявляет сродство к кератиноцитам, макрофагам, гистиоцитам, а в периферических нервах м.б. обнаружен в кл. Шванна. Считается, что механизм распространения микобактерий из ДП к коже и нервам происходит гематогенно, но до конца не выяснен. М. leprae вызывает демиелинизацию, связывается с гликопротеином ламинин-2, присутствующим в базальной пластинке шванновских кл. периферических нервов, где он медленно реплицируется в течение нескольких лет. Инфекция стимулирует дедифференцировку шванновских кл. в незрелые кл. за счет активации пути Erkl/2. Такое перепрограммирование шванновских кл., по-видимому, связано с распространением болезни.
Помимо прямой инвазии нервов, иммунный ответ на инфекцию также способствует повреждению нервов. Кл. Шванна экспрессируют молекулы HLA II класса и представляют микобактериальные пептиды ограниченным по II классу HLA CD4+ Т-кл., которые инициируют воспалительный ответ. Эти события объясняют повреждение нервов, наблюдаемое при малобациллярной болезни и обратных реакциях. Набухание периневрия приводит к ишемии, дальнейшему повреждению нервов и, в конечном итоге, к фиброзу, гибели аксонов.
в) Классификация заболевания. Классификация важна для определения потенциально инфекционных случаев и прогноза. На основе кл. иммунного ответа и распространения болезни часто используются 2 схемы классификации лепры: шкала Ридли-Джоплинга и классификация ВОЗ.
А. Шкала Ридли-Джоплинга используется в США, описывает 5 типов лепры в соответствии с клиническим спектром заболевания, бактериальной нагрузкой, результатами гистопатологии.
1. Туберкулоидная форма. Пациенты обычно имеют сильный и специфический кл. иммунный ответ на АГн М. leprae и имеют небольшое количество кожных поражений, обычно 1-3 четко обозначенных пятна/бляшки с приподнятыми краями (рис. 1), снижением/отсут-ствием чувствительности. Поражения инфильтрируются Т-хелперами 1 (Thl), продуцирующими обильное количество γ-интерферона, α-ФНО, образуя хорошо разграниченные гранулемы с небольшим количеством бацилл, обнаруживаемых в очагах поражения.
Рисунок 1. Туберкулезная проказа у пациента с единичным поражением кожи с приподнятым краем и уплощенным центром
2. Пограничная туберкулоидная форма.
3. Пограничная форма.
4. Пограничный лепроматоз.
5. Лепроматозная форма: у пациентов нет специфического кл. иммунитета к М. leprae (но неимунный к Mycobacterium tuberculosis), представляющие собой наиболее тяжелую форму заболевания. Они проявляются клинически очевидной инфильтрацией периферических нервов, кожными поражениями (обычно много поражений, но не все гипоэстетики или анестетики) с высокой бактериальной нагрузкой при отсутствии эффективного кл.-опосредованного иммунного ответа.
При биопсии кожи выявляются обширная инфильтрация кожи, нервов, содержащая информационную РНК для цитокинов Th2 (IL-4, IL-10), плохо сформированные гранулемы, неконтролируемое размножение бацилл в пенистых макрофагах.
Присутствует большое количество циркулирующих АТл к М. leprae, но не существует защитного иммунитета. Со временем у пациентов с лепроматозной формой развивается системное заболевание с симметричным поражением периферических нервов, диффузная инфильтративная дермопатия, вклющая утолщение кожи лица, выпадение волос на ресницах и бровях (мадароз), что приводит к классическому проявлению «львиной» фации. Поражается слизистая носа, вызывающая заложенность носа, носовое кровотечение.
Большинство пациентов страдают пограничной формой. От пограничных туберкулоидных до пограничных лепроматозных форм наблюдается прогрессирующее снижение кл. иммунного ответа, увеличение бактериальной нагрузки, более частые гипопигментированные поражения кожи, поражение нервов, более высокие титры АТл (рис. 2). Считается, что пациенты с крайними формами заболевания (туберкулоидная и лепроматозная) обладают стабильным кл.-опосредованным иммунитетом, поскольку их проявления болезни не сильно меняются с течением времени.
Рисунок 2. Пограничная проказа у пациента с многочисленными пигментными очагами с плохо очерченными границами
Напротив, пациенты с пограничным заболеванием обладают нестабильным кл.-опосредованным иммунитетом и демонстрируют изменения своих клинических проявлений с течением времени в сторону полярных форм (понижение)/имеют внезапные обратные реакции (повышение).
Проказа неопределенного происхождения — самая ранняя форма болезни, которая чаще встречается у маленьких детей. Характерно наличие единичного гипопигментированного пятна с плохо очерченными границами, без эритемы/уплотнения. Анестезия минимальная/отсутствует, особенно если поражение находится на лице. Диагноз обычно является одним из исключений при проведении контактного расследования. Биопсия ткани показывает диагностические признаки лепры, но не отвечает достаточным критериям для классификации. До 50-75% этих поражений заживают спонтанно, а остальные переходят в др. форму проказы.
Б. Классификация ВОЗ может использоваться, когда гистологическая оценка и подтверждающий диагноз недоступны, что часто встречается в эндемичных районах. Эта упрощенная схема основана на количестве поражений кожи:
1. Пауцибактериоз (1-5 пятен).
2. Мультибациллярный (>5 пятен).
г) Клинические проявления. Иммунный ответ хозяина определяет клинический спектр лепры. Кожные и серологические исследования показывают, что <90% инфицированных людей формируют иммунитет после контакта, не проявляя клинических проявлений заболевания. У генетически восприимчивых людей с достаточным воздействием, чтобы заразиться, иммунологический ответ кл.-хозяина на инфекцию и уникальный тропизм для периферических нервов определяют широкий спектр клинических и гистологических проявлений.
Независимо от подтипа заболевания, болезнь Ганзена поражает кожу и периферические нервы. Поражения при проказе обычно не чешутся и не болят.
1. Вовлечение кожи. Наиболее распространенные поражения кожи — пятна/бляшки с нечеткими внешними границами, с/без неврологических симптомов. Диффузные инфильтративные поражения, подкожные узелки встречаются реже. Первоначальные поражения — гипопигментированные пятна, хотя на бледной коже они могут выглядеть эритематозными. Поражения могут поражать любую область тела, более выражены в более прохладных областях (например, мочки ушей, носа) и реже возникают в коже черепа, подмышечных впадинах/промежности.
Приблизительно у 70% кожных повреждений снижена чувствительность; степень гипестезии зависит от локализации и размера поражения, а также степени иммунного ответа Th1. В идеале обследование кожи следует проводить при естественном солнечном свете и проверять на гипестезию от легкого прикосновения, укола булавкой, температуры, ангидроза. Исследования в эндемичных районах у детей <15 лет показали преобладание малобациллярных форм с преобладанием единичных поражений.
2. Вовлечение нервов. Периферические нервы чаще поражаются на ранней стадии заболевания, и их следует пальпировать на предмет толщины и чувствительности (рис. 3), а также оценивать двигательную и сенсорную функцию, особенно на температуру и легкое прикосновение. Чаще поражается задний большеберцовый нерв (медиальная лодыжка), за ним следуют локтевой (локоть), срединный (запястье), латеральный подколенный нерв (шея малоберцовой кости), лицевые нервы. Повреждения кожи, расположенные над распределением нервного ствола, предсказывают поражение нервов поблизости.
Рисунок 3. Утолщенный поверхностный малоберцовый нерв при проказе
Существует чистая невритическая форма проказы, чаще встречающаяся в Индии и Непале, при которой пациенты имеют асимметричную невропатию, но у них отсутствуют кожные поражения.
3. Вовлечение других органов. Поражение глаз, ведущее к потере зрения, — результат прямого бактериального поражения глаз, повреждения зрительного нерва. Лагофтальм возникает, когда происходит разрушение лицевого нерва (VII ЧМН), а разрушение тройничного нерва (V ЧМН) вызывает анестезию роговицы и конъюнктивы, приводя к ссадинам. Поражения кожи лица связаны с 10-кратным повышением риска повреждения лицевого нерва. Системное поражение др. органов наблюдается в основном у пациентов с лепроматозной лепрой, у которых высокая бактериальная нагрузка приводит к инфильтрации слизистой носа, костей, яичек. Поражение почек и амилоидоз встречаются редко.
4. Иммунологические реакции. Проказные реакции — острые клинические обострения, отражающие нарушения иммунологического баланса в отношении инфекции М. leprae и встречающиеся у 30-50% всех больных лепрой. Эти внезапные изменения возникают у пациентов с пограничной и лепроматозной лепрой, обычно в первые годы после заражения (иногда в качестве начального проявления), но могут происходить до, во время и после завершения лечения. Существуют 2 основных типа реакций проказы, которые требуют немедленного лечения, чтобы предотвратить долгосрочные осложнения. У детей <15 лет в 1-30% развиваются реакции проказы, являющиеся реакциями 1-го типа.
Реакции 1-го типа (также известные как обратные реакции) возникают у 1/3 пациентов с пограничным заболеванием, характеризуются острым отеком и эритемой, повышением ТТ, болезненным воспалением уже существующих кожных бляшек/узелков с острым отеком и болезненностью периферических нервов, которые могут быстро прогрессировать, вызывая абсцессы, некроз нервов. М.б. периферический лимфоцитоз и повышенный цитокиновый ответ, но системные симптомы встречаются редко и, по-видимому, связаны с увеличением Th1-опосредованной реактивности к микобактериальным АТг. Повышенные концентрации хемокинового лиганда СХС10 в сыворотке были обнаружены при реакциях типа 1.
Быстрое и устойчивое обращение воспалительного процесса с помощью ГКС необходимо для предотвращения дальнейшего повреждения нервов.
Реакции 2-го типа/узловатая лепрозная эритема возникают при пограничных лепроматозных и лепроматозных формах, т.к. у этих пациентов самый высокий уровень АГн и АТл М. leprae, чаще в первые 2 года после начала терапии. Узловатая лепрозная эритема отличается от обратных реакций развитием новых болезненных, эритематозных подкожных узелков с сопутствующей системной воспалительной реакцией, сопровождается высокими циркулирующими концентрациями а-ФНО. У пациентов развивается высокая ТТ, признаки системной токсичности, в тяжелых случаях узловатая лепрозная эритема м.б. опасной для жизни, проявляя признаки, похожие на септический шок.
Отложение внесосудистых иммунных комплексов приводит к инфильтрации нейтрофилов, активации комплемента в коже и др. органах.
Болезненные, эритематозные кожные папулы/узелки (напоминающие узловатую эритему) возникают скоплениями, обычно на разгибательных поверхностях нижних конечностей, лице. Отложение иммунных комплексов способствует мигрирующим полиартралгиям, болезненному отеку ЛУ, селезенки, иридоциклиту, васкулиту, орхиту и, реже, нефриту. Пациенты могут иметь один острый эпизод, рецидивирующую форму, состоящую из нескольких острых эпизодов, хроническую непрерывную форму. Лечение реакций 2-го типа обычно сложнее из-за рецидивов и системного поражения.
Феномен Люцио (некротическая эритема) — необычная, но потенциально смертельная реакция, отличная от реакций 1-го или 2-го типа, возникает у пациентов с нелеченой лепроматозной лепрой, у пациентов мексиканского происхождения. Это некротический васкулит, вызываемый М. leprae, непосредственно проникающий в эндотелий. Клинически у пациентов появляются фиалковые/геморрагические бляшки с последующими изъязвлениями при отсутствии системных жалоб. Часто встречаются вторичные бактериальные инфекции.
д) Диагностика. Диагноз болезни Ганзена требует высокого клинического подозрения, должен рассматриваться у любого пациента с гипоэстезирующим/анестезирующим поражением кожи, не поддающимся стандартному лечению, особенно если в анамнезе есть история путешествий/проживания в эндемичном регионе/контакты с больными проказой, броненосцами. Не существует надежных тестов для диагностики субклинической лепры. Полнослойная биопсия кожи и ПЦР — основные лабораторные тесты, помогающие в диагностике.
Пациенты считаются больными болезнью Ганзена, если у них есть один или несколько из трех основных признаков: потеря чувствительности в локализованном пораженном участке кожи, утолщение периферического нерва с потерей чувствительности/слабость мышц, обессиленных этим нервом/наличие кислотоустойчивой бациллы при биопсии. Положительная прогностическая ценность диагноза лепры у пациентов, соответствующих всем трем критериям, — 98%.
Для подтверждения диагноза и определения степени поражения нервов и типа инфильтрата следует выполнить биопсию кожи на всю толщину наиболее активного поражения. М. leprae лучше идентифицируется в тканях с помощью окрашивания по Фите. Поражения пациентов с лепроматозной формой выявляют многочисленные кислотоустойчивые бациллы в скоплениях (глобусах), тогда как у пациентов с туберкулоидной формой микобактерии идентифицируются редко, но диагноз м.б. установлен путем демонстрации хорошо сформированных неказеозных гранулем и пораженных нервов.
Наличие неврального воспаления отличает лепру от др. гранулематозных заболеваний. Необходимо провести микобактериальный посев поражений, чтобы исключить М. tuberculosis и нетуберкулезные кожные инфекции.
Если нет доступных ресурсов, альтернатива — биопсия кожи (мазок кожи). Мазки соскоба кожи имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность; только 30% взрослых и 10-30% детей <15 лет имеют положительный мазок (обычно пациенты с лепроматозной формой).
Бактериальный индекс может варьироваться от 0 (отсутствие бацилл на 100 иммерсионных полях в масле), как это обычно наблюдается при малобациллярной болезни, до 6+ (>1000 бацилл на поле), как наблюдается при мультибациллярной болезни. Диагностические и гистопатологические консультации в США доступны через Национальную программу борьбы с болезнями Ганзена [NHDP; англ. National Hansens Disease Program (США)]. Образцы (залитые формалином/парафином) м.б. отправлены бесплатно в NHDP для патологического анализа.
Тест ПЦР на М. leprae не всегда доступен в клинической практике, но м.б. проведен в NHDP. В неэндемичных регионах ПЦР м.б. полезен для диагностики, когда кислотоустойчивые бациллы различимы в ткани, но клинические и гистопатологические признаки не типичны. ДНК М. leprae обнаруживается с помощью ПЦР в 95% лепроматозных заболеваний (чувствительность >90%) и 55% туберкулоидной лепры (чувствительность 34-80%). ПЦР позволяет обнаружить этот микроорганизм в выделениях из носа бессимптомных людей. Молекулярное тестирование мутаций, вызывающих лекарственную устойчивость, также доступно через NHDP и обычно используется при рецидиве.
АТл к М. leprae присутствуют у 90% пациентов с нелеченой лепроматозной болезнью, у 40-50% пациентов с малобациллярной болезнью и у 1-5% здоровых людей из контрольной группы. Однако серологические тесты нечувствительны и не используются для диагностики.
е) Лечение. Основная цель лечения — ранняя антимикобактериальная терапия для предотвращения стойкой невропатии. Проказа излечима. Для эффективного лечения требуется комплексная лекарственная терапия дапсоном, клофазимином, рифампицином. Комбинированная терапия используется для предотвращения устойчивости к антимикобактериальным ЛП. В США медицинские работники, рассматривающие диагноз и лечение пациента с болезнью Ганзена, должны консультироваться в NHDP.
Рекомендуемую комбинацию комплексной лекарственной терапии дапсоном, клофазимином, рифампицином можно получить бесплатно в NHDP (табл. 1), а в др. странах — через ВОЗ (табл. 2). По сравнению с ВОЗ, NHDP выступает за более длительный курс лечения и ежедневное, а не ежемесячное введение рифампицина, т.к. более короткие схемы приема антимикобактериального ЛП связаны с более высоким риском рецидива. Рекомендуемая ВОЗ продолжительность лечения туберкулоидной болезни — 6 мес, а лепроматозной болезни — 12 мес.
Перед началом комплексной лекарственной терапии дапсоном, клофазимином, рифампицином пациенты должны пройти тестирование на дефицит Г-6-ФД, пройти ОАК, функциональное тестирование печени, обследование на наличие активного туберкулеза, при котором следует избегать монотерапии рифампицином. Ответ на терапию клинически проявляется как уплощение/исчезновение кожных повреждений, улучшение функции нервов, чаще в течение 1-2 мес после начала комплексной лекарственной терапии.
Полное выздоровление/улучшение может занять 6-12 мес, в зависимости от тяжести инфекции. Большинство кожных повреждений заживают без рубцов.
Альтернативные ЛС для лечения болезни Ганзена — миноциклин, кларитромицин, некоторые фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин). Учитывая ограниченные данные, противомикробные ЛП используются в отдельных случаях непереносимости стандартного комбинированного режима комплексной лекарственной терапии/при подтвержденной устойчивости. Важно отметить, что у некоторых пациентов, прошедших адекватное лечение от болезни Ганзена, могут позже проявиться признаки хронических обратных реакций и поздних невропатий, но они отрицательны по бактериям и, следовательно, не должны рассматриваться как рецидивы.
Неврит необходимо лечить немедленно, чтобы минимизировать повреждение нервов, развитие инвалидности. Лечение ГКС улучшает функцию нервов у 2/3 пациентов.
Сообщалось о подавлении костного мозга, гепатотоксичности, которые следует контролировать каждые 3 мес. Во время терапии скрининговый ОАМ следует проводить ежегодно. Др. реакции, такие как метгемоглобинемия и реакции гиперчувствительности к дапсону, возникают редко. Всем пациентам с болезнью Ганзена следует регулярно проводить офтальмологическое обследование, т.к. могут возникнуть глазные осложнения.
Учитывая склонность к инвазии яичек при мультибациллярной лепре с вытекающей из этого дисфункцией яичек и бесплодием, мужчин следует обследовать на повышение концентрации ФСГ/ЛГ, снижение уровня тестостерона.
После завершения комплексной лекарственной терапии необходимо ежегодное наблюдение в течение >5 лет при малобациллярном заболевании и >10 лет при муль-тибациллярном заболевании. Рецидив заболевания после завершения комплексной лекарственной терапии случается редко (0,01-4%), его следует отличать от более распространенных иммунологических реакций на лепру. Пациенты с бактериальным индексом >4 до комплексной лекарственной терапии или >3 по завершении комплексной лекарственной терапии имеют самый высокий риск рецидива (20%).
Рецидив возникает в течение 5-10 лет после завершения комплексной лекарственной терапии в результате реактивации микобактерий, чувствительных к ЛС. Т.о., пациенты, у которых ожидается рецидив, обычно получают тот же режим комплексной лекарственной терапии. Доказана устойчивость к дапсону и рифампицину, хотя при комбинированной терапии она возникает редко.
1. Лепрозные реакции. Иммунологические реакции могут возникать до, во время и через годы после лечения, и их следует лечить агрессивно, чтобы предотвратить повреждение периферических нервов. В целом следует продолжить прием антимикобактериальных ЛП. Могут присутствовать усталость, недомогание, лихорадка, а воспаление, связанное с этими реакциями, может вызвать серьезное повреждение нервов. Своевременная терапия ГКС с/без др. противовоспалительных ЛП, адекватная анальгезия, физическая поддержка необходимы пациентам с активным невритом для предотвращения повреждения нервов.
Если ГКС показаны в течение длительного времени, частоту приема рифампицина следует уменьшить с ежедневного до ежемесячного приема (во избежание лекарственного взаимодействия).
При реакциях 1-го типа рекомендуется преднизон 1 мг/кг в сутки внутрь (40-60 мг) с медленным снижением (на 5 мг каждые 2-4 нед после появления признаков улучшения 3-6 мес) в дополнение к стандартной комплексной лекарственной терапии. Если есть доказательства ухудшения состояния периферических нервов, могут потребоваться более высокие дозы и более длинные снижения. Нервная функция улучшается после лечения ГКС у 30-80% пациентов, у которых не было ранее существовавшего неврита. У пациентов, не отвечающих на ГКС, циклоспорин можно использовать в качестве ЛС второго ряда.
При реакциях 2-го типа часто назначают преднизолон 1 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Однако, учитывая рецидив и хронизацию узловатой лепрозной эритемы, следует рассмотреть возможность применения ГКС-сберегающих ЛП для профилактики развития осложнений, связанных с их длительным применением. Талидомид (100-400 мг/сут в течение 48-72 ч с постепенным снижением в течение 2 нед до 100 мг/сут) эффективен при лечении этих типов реакций.
Учитывая тератогенность талидомида (противопоказан детям <12 лет, женщинам детородного возраста), ЛП доступен только в рамках программы ограниченного распространения, одобренной FDA. Клофазимин в низких дозах (50-100 мг 3 р/нед), отдельно/в комбинации с ГКС (300 мг/сут, с постепенным снижением до <100 мг/сут, в течение 12 мес), показан при ведении пациентов с хронической узловатой лепрозной эритемой до исчезновения всех признаков реакции. Др. иммунодепрессанты, включая циклоспорин, микофенолат, метотрексат, использовались для лечения реакций 2-го типа с противоречивыми результатами. Феномен Люцио лечится ГКС с лечением основных инфекций.
ж) Долгосрочные осложнения. Проказа — ведущая причина стойких физических недостатков среди инфекционных заболеваний во всем мире. Основные хронические осложнения и деформации проказы вызваны повреждением нервов. Поражение нервов м.б. чисто сенсорным, моторным, вегетативным/их сочетанием. Прогноз остановки прогрессирования повреждения тканей и нервов хороший при раннем начале лечения, но восстановление утраченной сенсорной и моторной функции варьируется, часто бывает неполным.
Нарушение функции нервов может произойти до постановки диагноза, во время комплексной лекарственной терапии или после нее и может развиваться без явных признаков воспаления кожи/нервов (немая невропатия). Пациенты с самым высоким риском поражения нервов — пациенты с мультибациллярной лепрой и ранее существовавшим повреждением нерва. Эти пациенты должны проходить регулярное ежемесячное наблюдение во время терапии и не <2 лет с момента постановки диагноза. У детей деформации могут возникать в 3-10% случаев, в основном у детей с расширением нервов. Др. факторы, способствующие риску деформаций — пожилой возраст, дети с задержкой обращения за МП, множественные поражения кожи, мультибациллярная болезнь, положительный результат мазка, множественное поражение нервов, проказная реакция при поступлении.
з) Профилактика. Помимо лечения случаев активной лепры, меры борьбы с болезнью Ганзена включают в себя ведение контактов с указанными пациентами. В эндемичных странах тщательный мониторинг домашних контактов пациентов с болезнью Ганзена, особенно пациентов с болезнью Ганзена с мультибациллярным заболеванием, необходим для обеспечения возможности раннего лечения при появлении доказательств раннего начала заболевания. Эти домашние контакты должны проверяться на исходном уровне, а затем ежегодно в течение 5 лет. В неэндемичных регионах заболевание, проявляющееся в контактах с больными болезнью Ганзена, встречается редко.
Разовая доза вакцины против БЦЖ обладает различной защитной эффективностью против проказы (10-80%); дополнительная доза приводит к усилению защиты. О любом подозреваемом/недавно диагностированном случае проказы следует сообщать в местные и государственные департаменты здравоохранения, в США — в CDC, NHDP. Вакцины против проказы отсутствуют/рекомендуются для использования в США. В условиях больницы следует соблюдать стандартные меры предосторожности. Гигиена рук рекомендуется всем людям, контактирующим с больным лепроматозной проказой.
