Большинство новорожденных без труда завершают переход к внематочной жизни, но небольшой части после рождения требуется реанимация (рис. 1). У новорожденного ребенка потребность в реанимации часто вызвана проблемами с дыханием, что приводит к недостаточной вентиляции легких. Это отличается от остановки сердца у взрослых, которая обычно обусловлена недостаточным кровообращением.
Рисунок 1. Оценка количества детей, которым потребуется реанимация при рождении.
Целями реанимации новорожденных являются восстановление адекватного спонтанного дыхания, достижение необходимого сердечного выброса и предотвращение осложнений и смертности, связанных с гипоксически-ишемическим повреждением тканей (ГМ, сердце, почки). Ситуации с высоким риском следует прогнозировать на основании истории беременности и родов. Улучшение перинатальной помощи и пренатальная диагностика пороков развития плода позволяют обеспечить необходимую транспортировку матери для родов с высоким риском.
Младенцы, родившиеся вялыми, синюшными, с апноэ или без пульса, нуждаются в немедленной реанимации, до выполнения оценки по шкале Апгар через минуту после рождения. Быстрые и правильные реанимационные мероприятия снижают вероятность повреждения ГМ и достижения хороших результатов.
а) Реанимация новорожденных. См. также отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Руководство программы реанимации новорожденных* основано на рекомендациях Консенсуса по рекомендациям о проведении реанимации Международного комитета по связям (International Liaison Committee on Resuscitation Consensus on Treatment Recommendations). Эти рекомендации предлагают комплексный подход/оценку эффективности для первоначального обследования младенца, состоящий из одновременной оценки общего внешнего вида ребенка и факторов риска.
Основные принципы включают оценку проходимости ДП и обеспечение эффективного дыхания и адекватного кровообращения. В рекомендациях также освещается оценка ЧСС у новорожденных и соответствующие действия.
P.S. * NRP (Neonatal Resuscitation Program) — Программа реанимации новорожденных.
Перед рождением ребенка необходима достаточная подготовка к родам. При родах должен присутствовать, по крайней мере, один специалист, умеющий проводить реанимацию новорожденных, а если ожидается расширенная реанимация, требуется дополнительный персонал, способный оказать помощь. В наличии должно быть необходимое оборудование: кроватка с подогревом, одеяла, шапочка, стетоскоп, груша для аспирации, аспирационный катетер с отсосом на стенке, мешок Амбу, источник кислорода со смесителем, пульсоксиметр, ларингоскоп с клинком и эндотрахеальные трубки (ЭТТ).
В зависимости от особенностей беременности необходимо приготовить дополнительное оборудование, которое может потребоваться. Оборудование заранее проверяют с целью убедиться, что оно функционирует надлежащим образом. Члены бригады должны представиться, определить руководителя, распределить роли для реанимации и обсудить, какие действия они будут предпринимать во время реанимации. В случае сложных реанимационных мероприятий м.б. выделен сотрудник, единственная задача которого — отслеживать время и записывать, какие вмешательства предпринимаются; это нужно как для обеспечения своевременного выполнения правильных шагов, так и для последующего анализа во время разбора ситуации.
Сразу после рождения всех доношенных детей следует высушить, согреть и стимулировать. Если младенцу не требуется реанимация, эти шаги можно выполнять, когда новорожденный находится на животе матери во время отсроченного пережатия пуповины. Одновременно оценивают мышечный тонус младенца, дыхание и ЧСС (рис. 2).
Рисунок 2. Алгоритм реанимации новорожденного. ЭТТ — эндотрахеальная трубка; PPV — вентиляция с положительным давлением; КПВ — катетеризация пупочной вены. * На этом этапе в реанимацию вводят 100% кислород.
Неспособность инициировать или поддерживать дыхательное усилие довольно часто наблюдается у новорожденных, при этом 5-10% родов требуют определенного вмешательства. Младенцы с первичным апноэ реагируют на стимуляцию с восстановлением нормального дыхания. Детям со вторичным апноэ требуется ИВЛ, чтобы вызвать спонтанное дыхательное усилие. Вторичное апноэ обычно обусловлено патологией ЦНС в результате асфиксии или периферическими нервно-мышечными нарушениями. При гипоплазии легких и недоношенности легочная паренхима м.б. ригидной, и начальные попытки дыхания не всегда эффективны для инициирования достаточной вентиляции.
Реанимация новорожденных проводится по схеме АВС: А — прогнозировать (anticipate) и поддерживать проходимость ДП, расположив ребенка со слегка разогнутой шеей, в положении для интубации, выполнив аспирацию секрета, если он закрывает ДП; В — сначала инициировать дыхание (breathing), используя тактильную стимуляцию, затем начать вентиляцию с положительным давлением (PPV) с помощью мешка Амбу и ввести ЭТТ, если у ребенка сохраняется апноэ или PPV не обеспечивает эффективной вентиляции; и С — при необходимости поддерживать кровообращение (circulation) с помощью компрессий ГК и ЛС. На рис. 2 показаны шаги, которые необходимо выполнить для немедленной оценки и реанимации новорожденных.
Доношенным новорожденным после стимуляции, если дыхание отсутствует или если ЧСС <100 уд/мин, следует начать PPV через плотно прилегающую лицевую маску подходящего размера. PPV начинают при давлении ок. 20 см вод.ст. с частотой 40-60 вдохов/мин, первоначально с FiO2 21% для доношенных детей.
Одновременно с началом PPV на правой руке новорожденного (предуктально) размещают пульсоксиметр, а на ГК накладывают электроды ЭКГ. В прошлом рекомендовалось назначать 100% кислород для реанимации новорожденных. Тем не менее, реанимация доношенных детей атмосферным воздухом не менее эффективна и может ↓ риск гипероксии, которая связана с уменьшением мозгового кровотока и образованием свободных радикалов кислорода. Атмосферный воздух является предпочтительным исходным газом для реанимации новорожденных доношенных детей.
Затем концентрацию O2 следует изменять по мере необходимости для получения ожидаемой сатурации O2 у доношенного ребенка после рождения в соответствии с диапазоном нормальных значений для каждой минуты жизни (см. рис. 2).
Успешная и эффективная вентиляция легких определяется на основании достаточных экскурсий ГК, симметричных дыхательных шумов, появления розовой окраски кожи, ЧСС >100 уд/мин, увеличения сатурации O2, наличия спонтанного дыхания и улучшения мышечного тонуса. Если через 30 с после начала PPV никаких признаков эффективной вентиляции нет, следует выполнить корректирующие действия для улучшения вентиляции.
С помощью мнемонического правила MRSOPA можно запомнить 6 этапов для коррекции вентиляции: изменение положения маски (Mask readjustment), изменение положения головы (Reposition the head), отсасывание секрета из полости рта и носа (Suction mouth and nose), открывание рта (Open the mouth), повышение давления (Pressure increase) и альтернативные ДП (Alternative airway).
У младенцев с тяжелым угнетением дыхания, которые не реагируют на PPV с помощью мешка Амбу, после выполнения корректирующих мер следует провести эндо-трахеальную интубацию. Для младенцев без патологии ДП и с МТ <1000 г размер ЭТТ обычно составляет 2,5 мм; для новорожденных с МТ 1000-2000 г — 3 мм; и для младенцев с МТ >2000 г — 3,5 мм. Общее правило для глубины введения от верхней губы в см — 6 + МТ ребенка в кг.
Плохая эффективность вентиляции м.б. связана с плохим прилеганием маски, неправильным расположением ЭТТ, введением ЭТТ в пищевод, непроходимостью ДП, недостаточным давлением, плевральным выпотом, пневмотораксом, избыточным количеством воздуха в желудке, что приводит к конкуренции с БП, асистолией, гиповолемией, диафрагмальной грыжей или длительной в/утробной асфиксией. Существуют разл. устройства для определения CO2 в выдыхаемом воздухе и подтверждения точного размещения ЭТТ. Воздуховод ларингеальной маски также м.б. эффективным инструментом для обеспечения проходимости ДП, особенно если PPV неэффективна и попытки интубации не увенчались успехом.
Основная причина низкой ЧСС у подавляющего большинства младенцев — не заболевание сердца, а результат неэффективной вентиляции. Следовательно, если ЧСС остается <60 уд/мин после 60 с PPV с корректирующими мерами MRSOPA, младенца следует интубировать (если это еще не сделано) для достижения эффективной вентиляции. После интубации, если ЧСС остается <60 уд/мин, следует начать компрессии ГК с продолжением вентиляции и увеличить FiO2 до 100%. Компрессии ГК проводят с частотой 90/мин, надавливая на нижнюю треть грудины.
Соотношение числа компрессий к числу вдохов составляет 3:1 (90 компрессий : 30 вдохов). Компрессии ГК должен выполнять др. специалист (не тот, кто проводит вентиляцию легких). Существуют две разл. методики компрессии ГК: надавливание большим пальцем и надавливание двумя пальцами. При надавливании большим пальцем кончиками обоих больших пальцев надавливают на грудину, при этом остальные пальцы врача пальцы охватывают ГК с каждой стороны; это предпочтительный метод компрессий ГК, поскольку было показано, что он обеспечивает более высокое АД, увеличивает коронарную перфузию и приводит к меньшему утомлению реаниматолога.
Методика компрессий двумя пальцами подразумевает надавливание на грудину кончиками среднего и указательного пальцев, а ладонь др. руки поддерживает спину. Независимо от обеспечения проходимости альтернативных ДП, компрессии ГК всегда координируют с PPV. Компрессии ГК должны продолжаться непрерывно в течение 45-60 с перед повторной оценкой ЧСС для определения следующих шагов.
ЛС требуются редко, но эпинефрин («Адреналин») следует вводить, когда ЧСС составляет <60 ударов/мин после 60 с комбинированной вентиляции и компрессий ГК или во время асистолии. Стойкая брадикардия у новорожденных обычно связана с гипоксией в результате остановки дыхания и часто быстро реагирует на эффективную вентиляцию легких. Стойкая брадикардия, несмотря на адекватные на первый взгляд реанимационные мероприятия, указывает на недостаточную вентиляцию или более тяжелое нарушение функции сердца.
Как правило, пупочную вену можно легко канюлировать, и это предпочтительный метод введения ЛС и проведения инфузионной терапии во время реанимации новорожденных (рис. 3). ЭТТ можно использовать для введения эпинефрина («Адреналина»), если в/в доступ невозможен. Эпинефрин («Адреналин») (р-р 1:10 000 в концентрации 0,1-0,3 мл/кг в/в или 0,5-1 мл/кг интратрахеально) вводят при асистолии или при сохранении ЧСС <60 уд/мин после 60 с комбинированной реанимации. Эту дозу можно повторно вводить каждые 3-5 мин. Если адекватная реанимация продолжается в течение 10 мин, но ЧСС не определяется, реанимационные мероприятия целесообразно прекратить.
Рисунок 3. Экстренно установленный пупочный венозный катетер, который можно использовать при реанимации новорожденных
б) Реанимация недоношенных новорожденных. Реанимация недоношенного ребенка должна осуществляться в том же порядке, что и у доношенного младенца, но с некоторыми особенностями. Реанимацию доношенных детей следует начинать с вентиляции атмосферным воздухом, но у большинства недоношенных детей реанимацию можно начинать при несколько более высоком значении FiO2, 21-30%. Пульсоксиметрию предуктальной (правой) кисти следует использовать для коррекции концентраций O2 с целью достижения целевой сатурации в соответствии с алгоритмом Программы реанимации новорожденных (см. рис. 2).
Особое внимание следует уделять сохранению тепла тела недоношенного ребенка в родильном зале. В рамках проектов по повышению качества МП были начаты комплексные мероприятия для улучшения ТТ недоношенных детей при поступлении в ОРИТ новорожденных и включены такие вмешательства, как повышение температуры окружающей среды в родильном зале, немедленное помещение недоношенных детей в полиэтиленовый мешок или оборачивание новорожденного в полиэтиленовую пленку вместо высушивания, а также экзотермический матрас для реанимации и транспортировки недоношенных детей.
Отсроченное пережатие пуповины на 1-3 мин может выполняться как у недоношенных, так и у доношенных детей, но особенно рекомендуется для недоношенных детей. Преимущества для доношенных детей включают более высокий уровень Hb при рождении с улучшением запасов железа в первые несколько месяцев жизни. Дополнительные преимущества для недоношенных детей включают повышение стабильности гемодинамики, снижение потребности в инотропной поддержке, уменьшение необходимости в переливаниях крови и снижение риска некротического энтероколита и в/желудочкового кровотечения.
Амер. коллегия акушеров и гинекологов рекомендует пережимать пуповину минимум через 30-60 с после рождения для крепких доношенных и недоношенных детей.
Но неясно, следует ли продолжать тактику отсроченного пережатия пуповины, если младенцу требуется реанимация. В исследованиях изучается, полезно ли начало дыхания до отсроченного пережатия пуповины как для улучшения гемодинамической стабильности, так и для снижения неонатальной смертности.
в) Особые ситуации в родильном зале:
1. Меконий. Окрашивание околоплодных вод меконием м.б. признаком дистресса плода. В прошлом наличие околоплодных вод, окрашенных меконием, и вялость младенца требовали интубации трахеи для попытки аспирации мекония из подскладочного пространства; рекомендации Программы реанимации новорожденных (7-е издание) больше не поддерживают эту практику. Если околоплодные воды окрашены меконием, не имеет значения, активен ли ребенок или нет; младенцу необходимы все те же начальные этапы базовой реанимации и оценка как у любого др. новорожденного.
Интубация трахеи может отсрочить начало эффективной PPV, которая поможет ребенку дышать и достичь эффективного газообмена.
2. Отслойка плаценты. Отслойка плаценты (abruptio placentae) при рождении может привести к массивной фетальной кровопотере и рождению ребенка с гиповолемией и анемией. Младенцы м.б. бледными, с апноэ и плохим мышечным тонусом, снижением перфузии и брадикардией. В дополнение к стандартной реанимации новорожденных, при подозрении на отслойку плаценты следует экстренно установить низкорасположенный катетер в пупочную вену и заказать Rh«-» кровь группы 0 (I). При острой кровопотере кровь следует вводить как можно быстрее в родильном зале, аликвотами 10 мл/кг.
Грамотное сотрудничество между акушерами и педиатрами при подозрении на отслойку плаценты имеет решающее значение для ранней диагностики и лечения новорожденного.
3. Энцефалопатия новорожденных. Младенцы с неонатальной энцефалопатией рождаются с нарушениями неврологических функций, включая уровень сознания, мышечный тонус и рефлексы. Существует много возможных этиологий, но, если симптомы сопровождаются определенным перинатальным событием, таким как выпадение пуповины или отслойка плаценты, предполагаемой причиной является гипоксически-ишемическое повреждение ГМ. Такие дети часто рождаются с нарушением дыхания. В дополнение к стандартной реанимации доношенных новорожденных, детей с неонатальной энцефалопатией следует пассивно охлаждать в родильном зале, не включая подогрев в кроватке.
После первоначальной реанимации и стабилизации состояния можно провести более тщательное неврологическое обследование, чтобы оценить, соответствует ли ребенок формальным критериям энцефалопатии средней и тяжелой степени, для перехода к охлаждению всего тела.
4. Обструкция дыхательных путей. Гипоплазия нижней челюсти со смещением языка назад может привести к обструкции ВДП (синдромы Пьера Робена, Стиклера, ДиДжорджи и др.). Иногда симптомы могут временно ↓, если вывести язык или нижнюю челюсть вперед или положить ребенка на живот. К др. редким причинам обструкции ВДП при рождении относятся атрезия или стеноз гортани, тератомы, гигромы и опухоли полости рта. Критическая обструкция ДП у плода, а затем у новорожденного — это неотложная ситуация в родильном зале. Перинатальная помощь группам высокого риска привела к повышению частоты пренатальной диагностики этих заболеваний. При пренатальной диагностике можно планировать место родов и возможные интранатальные вмешательства.
Процедура лечения в родах вне матки (EXIT*) дает время, чтобы обеспечить проходимость ДП младенца с пренатально диагностированной критической обструкцией, до отделения новорожденного от плаценты (рис. 4). На протяжении всей процедуры сохраняется маточно-плацентарный газообмен.
Рисунок 4. Процедура EXIT. Ребенок с тератомой и синдромом критической обструкции ВДП. Трахея смещена в латеральную часть шеи. EXIT (Ex-utero intrapartum treatment) — внеутробное интранатальное лечение
5. Респираторный дистресс-синдром. ВПР и ятрогенные причины вследствие необходимых реанимационных мероприятий могут способствовать развитию РДС у новорожденного. Ладьевидная брюшная стенка указывает на диафрагмальную грыжу также, как и асимметрия контура или движений ГК. Младенца с пренатально диагностированной диафрагмальной грыжей следует немедленно интубировать в родильном зале и установить орогастральный зонд, чтобы избежать растяжения кишечника газами при плаче или PPV. Затем ребенка переводят в специализированный центр для хирургического обследования и лечения.
У младенцев с пренатально диагностированной водянкой при рождении может обнаруживаться плевральный выпот, что препятствует адекватному расправлению легких и газообмену. Точно так же у детей, которым требуется PPV в родильном зале, ↑ риск развития пневмоторакса. У новорожденных с гипоплазией легких или окрашиванием околоплодной жидкости меконием также ↑ риск этого осложнения. Клинически у младенцев с плевральным выпотом или пневмотораксом наблюдается РДС и гипоксия с ослаблением дыхания на пораженной стороне. Для подтверждения диагноза может помочь диафаноскопия. Экстренное дренирование пневмоторакса или плеврального выпота без рентгенологического подтверждения показано при неэффективности реанимационных мероприятий, асимметричных дыхательных шумах, брадикардии и цианозе.
Для эвакуации следует использовать ангиокатетер, соединенный с краном и шприцом. При пневмотораксе ангиокатетер вводят перпендикулярно грудной стенке по верхнему краю ребра во II межреберье по среднеключичной линии и удаляют воздух. При плевральном выпоте ребенок находится в положении лежа на спине, а ангиокатетер вводят в IV или V межреберье по передней подмышечной линии и проводят назад для эвакуации жидкости.
5. Дефекты брюшной стенки и нервной трубки. Правильное ведение пациентов с дефектами брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис) в родильном зале предотвращает чрезмерную потерю жидкости и минимизирует риск повреждения находящихся за пределами БП внутренних органов. Гастрошизис — более распространенный дефект, и обычно кишечник не покрыт оболочкой. После родов находящийся снаружи брюшной стенки кишечник следует аккуратно поместить в стерильный прозрачный пластиковый пакет. Омфалоцеле часто покрыто мембраной, и следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить ее разрыва. Устанавливают назогастральный зонд и переводят младенца в специализированный центр для консультации хирурга и поиска сопутствующих пороков развития.
Точно так же новорожденные с дефектами нервной трубки, напр., миеломенингоцеле, нуждаются в особом уходе при родах для защиты обнаженной ткани нервной трубки от травм и инфекций; для реанимации младенца укладывают на бок или на живот. На место дефекта нервной трубки следует наложить влажную стерильную повязку для предотвращения высыхания и инфицирования. Затем младенца переводят в специализированный центр для хирургического обследования и лечения.
г) Родовая травма:
1. Центральная нервная система. У новорожденных могут наблюдаться как экстракраниальные, так и в/черепные родовые травмы. Экстракраниальные повреждения включают кефалогематому, родовую опухоль и подапоневротическое кровоизлияние. В/черепные родовые травмы — это субдуральное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние и эпидуральная гематома. Самым частым в/черепным повреждением в родах является субдуральное кровоизлияние, частота которого возрастает при родах через естественные родовые пути с помощью дополнительных инструментов.
2. Переломы. Во время родов чаще всего происходит перелом ключицы. Она особенно уязвима к травмам при затруднении рождения плечиков в случае дистоции, а также при запрокидывании ручек за голову при тазовом предлежании. При дистоции плечиков акушер может намеренно сломать ключицу, чтобы роды могли продолжиться. Симптомы перелома ключицы включают отсутствие свободных движений рукой на пораженной стороне, пальпируемую крепитацию или костную неровность, а также асимметричный или отсутствующий рефлекс Моро на стороне повреждения. Прогноз при этом переломе превосходный. Часто специального лечения не требуется, хотя в некоторых случаях руку и плечо на пораженной стороне иммобилизируют для комфорта ребенка.
Переломы длинных трубчатых костей встречаются довольно редко. Травмы часто манифестируют отсутствием произвольных движений конечностей. Также возможно сопутствующее поражение нервов. Лечение включает иммобилизацию пораженной конечности с помощью шины и наблюдение ортопедом.
3. Травмы плечевого сплетения. Травмы плечевого сплетения возникают в результате растяжения и разрыва плечевого сплетения (спинных корешков С5-Т1) во время родов. Риск ↑ при дистоции плечиков, но повреждения плечевого сплетения возможны и во время обычных родов.
д) Лечение после реанимации. В течение «золотого часа» после рождения ребенка особое внимание должно уделяться эффективной реанимации новорожденных, лечению после реанимации, профилактике гипотермии, немедленному началу грудного вскармливания, если оно возможно, профилактике гипогликемии и терапевтической гипотермии при умеренной и тяжелой энцефалопатии новорожденных (асфиксия в родах). После стабилизации состояния младенца с помощью поддерживающих мер, следует установить точный диагноз и назначить соответствующее последующее лечение.
После первоначальной реанимации и стабилизации состояния младенцу со значительным метаболическим ацидозом может потребоваться дальнейшее лечение натрия гидрокарбонатом и/или 10 мл/кг плазмозаменителя. Если есть подозрение на инфекцию, следует как можно скорее назначить соответствующие АБ. Тяжелая неонатальная энцефалопатия также способна привести к угнетению функции миокарда и кардиогенному шоку, несмотря на восстановление ЧСС и дыхания. Инфузионную терапию и допамин или эпинефрин («Адреналин») в виде непрерывной инфузии следует начать после первоначальных попыток реанимации, чтобы улучшить сердечный выброс у младенца с плохой периферической перфузией, слабым пульсом, артериальной гипотензией, тахикардией или снижением диуреза.
Независимо от тяжести неонатальной энцефалопатии или эффективности реанимации, младенцы, перенесшие асфиксию, должны находиться под тщательным наблюдением для своевременной диагностики признаков полиорганного гипоксически-ишемического повреждения тканей.
