Апноэ — длительная остановка дыхания, которую следует отличать от периодического дыхания, поскольку апноэ часто сочетается с серьезным заболеванием. Единого определения нет, но обычно апноэ определяют как остановку дыхания продолжительностью >20 с или <20 с в сочетании с изменением мышечного тонуса, бледностью, цианозом или брадикардией (<80-100 уд/мин).
В зависимости от отсутствия дыхательного усилия или воздушного потока апноэ м.б. обструктивным, центральным или смешанным. Обструктивное апноэ (нестабильность стенок глотки, сгибание шеи) характеризуется отсутствием воздушного потока, но сохраняющимися движениями ГК.
Коллапс глотки м.б. следствием «-» давления в ДП во время вдоха или результатом нарушения координации языка и др. мышц ВДП, участвующих в поддержании проходимости ДП. Центральное апноэ, обусловленное уменьшением стимуляции ЦНС дыхательных мышц, приводит к отсутствию воздушного потока и движений ГК. Гестационный возраст — самый важный фактор, определяющий контроль дыхания. При этом частота центрального апноэ обратно пропорциональна гестационному возрасту.
Незрелость дыхательных центров ствола мозга проявляется в ослабленной реакции на CO2 и парадоксальной реакции на гипоксию, которая приводит к центральному апноэ, а не к гипервентиляции. Смешанное апноэ чаще всего наблюдается при апноэ недоношенных (50-75% случаев), при этом центральному апноэ предшествует обструктивное апноэ. Короткие эпизоды апноэ обычно считаются центральными, а длительные — смешанными. Апноэ зависит от фазы сна: его частота выше во время активного (фаза быстрого движения глаз) сна.
Апноэ наблюдается у недоношенных детей в результате незрелости контроля дыхания или сопутствующего заболевания. У доношенных детей апноэ встречается редко, сочетается с серьезной патологией и требует незамедлительного обследования. Апноэ характерно для многих первичных заболеваний новорожденных (табл. 1).
Эти патологии вызывают апноэ в результате прямого угнетения контроля дыхания со стороны ЦНС (гипогликемия, менингит, ЛС, в/черепное кровоизлияние, судороги), нарушения доставки кислорода (шок, сепсис, анемия) или дефектов вентиляции (обструкция ДП, пневмония, мышечная слабость). Доношенный новорожденный с апноэ должен находиться под постоянным кардиореспиратор-ным мониторингом во время обследования. Это необходимо для исключения бактериального или вирусного сеп-сиса/менингита, в/черепного кровоизлияния, судорог и нестабильности ДП.
Поддерживающая терапия и внимательный мониторинг крайне важны, пока не обнаружена этиология и не начато соответствующее лечение.
а) Апноэ у недоношенных детей. Апноэ у недоношенных детей обусловлено незрелостью дыхательного контроля и чаще всего возникает у младенцев с гестационным возрастом (ГВ) <34 нед в отсутствие идентифицируемых предрасполагающих заболеваний. Частота идиопатического апноэ недоношенных обратно пропорциональна ГВ. Апноэ недоношенных почти всегда наблюдается у младенцев, родившихся на сроке <28 нед ГВ, и его частота быстро снижается, составляя 85% младенцев, родившихся на сроке <30 нед, и 20% младенцев, родившихся на сроке <34 нед. Апноэ у недоношенных может развиваться в первые дни или недели жизни. Отсроченное начало возможно при РДС или др. причинах нарушения дыхания.
У недоношенных детей без заболеваний дыхательной системы эпизоды апноэ могут возникать в течение первых 7 дней после рождения с одинаковой частотой.
Апноэ у недоношенных детей определяется как остановка дыхания продолжительностью >20 с или любой продолжительности, если оно сопровождается цианозом и брадикардией (<80-100 уд/мин). Частота сопутствующей брадикардии увеличивается пропорционально продолжительности предшествующего апноэ и коррелирует с тяжестью гипоксии.
Короткие эпизоды апноэ (10 с) редко сочетаются с брадикардией, а более длинные эпизоды (>20 с) чаще вызывают брадикардию. Брадикардия развивается через 1-2 с после апноэ в >95% случаев. Чаще всего она синусовая, но иногда м.б. узловой. Причины брадикардии без апноэ — действие блуждающего нерва и, в редких случаях, АВ-блокада. Короткие, самостоятельно проходящие эпизоды снижения SaO2, отмеченные при постоянном мониторинге, считаются вариантом нормы для новорожденных. В этих случаях лечение не требуется.
Недоношенные дети, родившиеся на сроке <35 нед ГВ, находятся в группе риска апноэ недоношенных, и поэтому им необходим кардиореспираторный мониторинг. Апноэ, возникающее при отсутствии др. клинических признаков заболевания в первые 2 нед у недоношенного ребенка, относится к апноэ недоношенных, и поэтому дополнительное обследования для поиска др. этиологии не оправдано. Однако появление апноэ у ранее здорового недоношенного новорожденного после 2-й нед жизни (или, как указано ранее, у доношенного ребенка в любое время) считается неотложной ситуацией, которая м.б. вызвана серьезной фоновой патологией.
Необходимо быстрое обследование для выявления побочных эффектов ЛС, метаболических нарушений, структурных аномалий ЦНС, в/черепных кровоизлияний, судорог или сепсиса / менингита.
б) Лечение. Осторожная тактильная стимуляция или обеспечение потока или дополнительного кислорода через назальную канюлю — достаточная терапия для легких и интермиттирующих эпизодов. Назальная вентиляция с СРАР в ДП (пСРАР, 3-5 см вод.ст.) и подача подогретой увлажненной высокопоточной газовой смеси через назальные канюли (HHHFNC, 1-4 л/мин) считаются подходящими методами лечения смешанного или обструктивного апноэ.
Эффективность пСРАР и HHHFNC обусловлена их способностью поддерживать проходимость ВДП для предотвращения их обструкции. Оба метода широко используются, но пСРАР м.б. предпочтительнее у глубоко недоношенных детей благодаря доказанной эффективности и безопасности.
Рецидивирующее или стойкое апноэ недоношенных эффективно лечится метилксантинами. Метилксантины усиливают центральную стимуляцию дыхания, снижают порог реакции на гиперкапнию. Также они повышают сократительную способность и предотвращают усталость диафрагмы. Кофеин и теофиллин — одинаково эффективные метилксантины, но кофеин предпочтительнее из-за его более длительного периода полувыведения и меньшего риска побочных эффектов (реже возникает тахикардия и пищевая непереносимость).
У недоношенных новорожденных кофеин снижает частоту и тяжесть апноэ, способствует успешной экстубации после ИВЛ, уменьшает частоту бронхолегочной дисплазии (БЛД) и улучшает показатели развития НС. Терапию кофеином можно безопасно назначать внутрь или в/в с максНД 20 мг/кг кофеина цитрата. Через 24 ч назначают поддерживающую дозу по 5 мг/кг 1 р сут (с увеличением до 10 мг/кг 1 р/сут в случае необходимости при стойком апноэ). Поскольку терапевтический диапазон достаточно широкий (терапевтический уровень 8-20 мкг/мл), а серьезные побочные эффекты, связанные с кофеином, возникают редко, мониторинг концентрации ЛС в сыворотке крови не требуется. Мониторинг осуществляется с помощью наблюдения за показателями жизнедеятельности (тахикардия) и клинической реакцией.
Более высокие дозы кофеина м.б. эффективней без серьезных нежелательных явлений, но для подтверждения безопасности необходимы дополнительные исследования.
Ретроспективные когортные исследования показывают, что начало терапии кофеином в первые 3 дня жизни у крайне недоношенных детей (<28 нед ГВ) может улучшить исходы. Однако целесообразно отложить терапию кофеином до появления апноэ. Терапия кофеином продолжается до исчезновения клинически значимого апноэ или брадикардии в течение 5-7 дней без респираторной поддержки «+» давлением или до гестационного возраста 34 нед.
У младенца со значительной анемией переливание эритроцитарной массы улучшает способность крови переносить O2, повышает оксигенацию тканей и сопровождается кратковременным уменьшением апноэ. Однако долгосрочная польза в отношении апноэ маловероятна. ГЭР часто встречается у новорожденных, но, несмотря на эпизодически описанное сочетание с апноэ, данные не подтверждают причинно-следственную связь между ГЭР и приступами апноэ. У недоношенных детей ЛС, которые подавляют выработку желудочного сока, оказывают потенциально опасные побочные эффекты (повышенная частота сепсиса, некротического энтероколита (НЭК), смерть) и могут фактически увеличивать частоту апноэ и брадикардии.
Поэтому не рекомендуется рутинное использование ЛС, которые подавляют синтез кислоты в желудке или стимулируют моторику ЖКТ, для уменьшения частоты апноэ у недоношенных детей.
в) Прогноз. У 92% детей при достижении ГВ 37 нед и у 98% детей к ГВ 40 нед апноэ недоношенных проходит самостоятельно. Однако у младенцев, родившихся задолго до 28 нед беременности, апноэ и брадикардия могут сохраняться до 44 нед ГВ. После достижения ГВ 44 нед экстремальные события (апноэ >30 с и/или брадикардия <60 уд/мин в течение >10 с) встречаются редко. Период наблюдения за младенцем для диагностики разрешения апноэ и брадикардии не определен и значительно различается в разных клиниках.
Многие эксперты рекомендуют зарегистрировать отсутствие событий в течение 5-7 дней перед выпиской. Природа и тяжесть событий должны определять продолжительность наблюдения. Но крупные ретроспективные когортные исследования дают основания полагать, что бессобытийный период продолжительностью 1-3 дня (младенцы, родившиеся на сроке >30 нед гестации), 9-10 дней (27-28 нед гестации) или 13-14 дней (<26 нед гестации) позволяет успешно прогнозировать разрешение апноэ у 95% младенцев. Кратковременные изолированные эпизоды брадикардии, связанные с пероральным питанием, часто наблюдаются у недоношенных детей и не считаются значимыми в бессобытийный период.
В редких случаях ребенок со стойким длительным апноэ м.б. выписан с домашним кардиореспираторным мониторингом, хотя это не рекомендуется в повседневной практике для недоношенных детей с апноэ. При отсутствии значимых событий домашний мониторинг можно безопасно прекратить после достижения 44 нед ГВ. Нет доказательств, что домашний мониторинг позволяет предотвратить летальный исход.
Несмотря на высокую частоту апноэ недоношенных, вред, связанный с этим заболеванием, неизвестен. Легкое апноэ без рецидивирующего течения, отвечающее на терапию, не влияет на прогноз. Своевременная эффективная терапия и мониторинг помогают избежать длительной тяжелой гипоксии, которая может увеличить риск смерти и нарушения развития НС.
г) Апноэ недоношенных и синдром внезапной детской смерти (СВДС). У недоношенных детей выше риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС), но апноэ недоношенных дополнительно не увеличивает этот риск. Пик заболеваемости СВДС наступает раньше у младенцев, родившихся на сроке 24-28 нед гестации (47,1 нед в сравнении с 53,5 нед). Эпидемиологические данные, показывающие, что укладывание младенцев на спину во время сна снижает уровень смертности от СВДС более чем на 50%, дают основания полагать, что именно поза во время сна, а не недоношенность, влияет на частоту СВДС.
Положение лежа на спине на твердой поверхности для сна в отдельной от родителей кровати, поощрение грудного вскармливания и использование пустышки во время сна снижают частоту СВДС. Избегание воздействия сигаретного дыма и отказ родителей от употребления алкоголя или запрещенных наркотиков во время беременности и после родов также важны для профилактики СВДС.
