а) Заболеваемость. Респираторный дистресс-синдром (РДС) развивается в основном у недоношенных детей. Его частота обратно пропорциональна гестационному возрасту и МТР. РДС возникает у 60-80% детей, рожденных на сроке <28 нед ГВ, у 15-30% детей, рожденных на сроке 32-36 нед, и редко у детей, рожденных на сроке >37 нед ГВ.
Риск развития РДС увеличивается при СД у матери, многоплодной беременности, кесаревом сечении, стремительных родах, асфиксии, холодовом стрессе и наличии РДС в предыдущих родах. Риск РДС снижается при хронической или связанной с беременностью АГ, употреблении героина матерью, длительном безводном периоде и антенатальной профилактике ГКС.
б) Этиология и патофизиология. Основная причина РДС — дефицит сурфактанта (уменьшение синтеза и секреции). В отсутствие легочного сурфактанта значительное увеличение поверхностного натяжения в альвеолах приводит к ателектазу, и нарушается способность достигать необходимой ФОЕ. Из-за прогрессирующего повреждения эпителиальных и эндотелиальных клеток в результате ателектаза (ателектравмы), волюмотравмы, ишемического повреждения и токсического действия кислорода выделение белкового материала и остатков клеток в альвеолярные пространства (с образованием классических гиалиновых мембран) еще больше ухудшает оксигенацию.
Альвеолярный ателектаз, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек снижают растяжимость легких при РДС, поэтому требуется большее давление для расширения альвеол и мелких ДП. По сравнению с доношенным ребенком большая податливость грудной стенки недоношенного новорожденного обеспечивает меньшее сопротивление естественной тенденции легких к коллапсу. В конце выдоха объем ГК и легких приближается к остаточному объему. Сурфактант в высоких концентрациях присутствует в гомогенатах легких плода на 20 нед гестации, но он не достигает поверхности легких вплоть до поздних сроков беременности.
Сурфактант появляется в околоплодных водах между 28 и 32 нед в/утробного развития. Зрелые уровни легочного сурфактанта обнаруживают после 35 нед беременности.
Основные компоненты сурфактанта — дипальмитоил-фосфатидилхолин (лецитин), фосфатидилглицерол, апопротеины (белки сурфактанта: сурфактант-ассоциированный белок (SP) A, SP-B, SP-C и SP-D) и холестерин (рис. 1). По мере развития плода все больше фосфолипидов синтезируется и откладывается в альвеолярных клетках II типа (рис. 2).
Рисунок 2. Легкое плода крысы (при малом увеличении), день 20 (продолжительность беременности: 22 дня). Видны развивающиеся клетки II типа, накопленный гликоген (бледные области), секретируемые пластинчатые тельца и тубулярный миелин (A). Возможный путь транспорта, секреции и обратного захвата сурфактанта (B). ЭР — эндоплазматический ретикулум; ЗГ — зона Гольджи; МР — миелиновая решетка (тубулярный миелин); ЗПТ — зрелое пластинчатое тельце; МВТ — мультивезикулярное тельце; Я — ядро; МПТ — мелкое пластинчатое тельце.
Эти поверхностно-активные в-ва выделяются в альвеолы, где они снижают поверхностное натяжение и помогают поддерживать стабильность альвеол в конце выдоха. Синтез сурфактанта частично зависит от нормального значения pH, температуры и перфузии. Асфиксия, гипоксемия и ишемия легких, особенно в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией и холодовым стрессом, могут подавлять синтез сурфактанта.
Эпителиальная выстилка легких также может повреждаться из-за действия высоких концентраций O2 и механической вентиляции, что дополнительно снижает секрецию сурфактанта.
Ателектаз приводит к отсутствию вентиляции альвеол при сохранении перфузии, что вызывает гипоксию. Уменьшение растяжимости легких, маленькие дыхательные объемы, увеличение физиологического мертвого пространства и недостаточная альвеолярная вентиляция приводят к гиперкапнии. Сочетание гиперкапнии, гипоксии и ацидоза вызывает вазоконстрикцию ЛА с усилением шунтирования крови справа налево через овальное окно и артериальный проток и внутри самого легкого. Прогрессирующее повреждение эпителиальных и эндотелиальных клеток и образование гиалиновых мембран еще больше ухудшает оксигенацию.
Это приводит к порочному кругу — снижение выработки сурфактанта, усугубление ателектаза, повреждение легких и тяжелая гипоксия (рис. 3).
Рисунок 3. Факторы, участвующие в патогенезе болезни гиалиновых мембран. Потенциальный порочный круг усугубляет гипоксию и легочную недостаточность. V/Q — вентиляционно-перфузионное соотношение.
в) Клинические проявления. Признаки РДС появляются в течение нескольких минут после рождения. У более крупных недоношенных детей они могут не распознаваться в течение нескольких часов, пока быстрое поверхностное дыхание не станет более заметным. Более позднее развитие тахипноэ должно указывать на др. заболевания. Некоторым пациентам требуется реанимация при рождении из-за асфиксии в родах или начального тяжелого нарушения дыхания (особенно у детей с МТР <1000 г). Характерно тахипноэ, выраженное (часто слышимое) кряхтение/стоны на выдохе, втяжение межреберных промежутков и подреберных областей, раздувание крыльев носа и цианоз.
Дыхательные шумы м.б. нормальными или ослабленными, с выраженными бронхиальным компонентом, а при глубоком вдохе может выслушиваться крепитация. Естественное течение РДС без лечения характеризуется прогрессирующим усугублением цианоза и одышки. Если РДС лечат неправильно, АД может снижаться. Цианоз и бледность усиливаются, а кряхтение уменьшается или исчезает по мере ухудшения состояния. Апноэ и нерегулярное дыхание — тревожные признаки, требующие немедленного вмешательства. Без лечения также может развиваться смешанный респираторно-метаболический ацидоз, отеки, кишечная непроходимость и олигурия.
При быстром прогрессировании заболевания часто развивается ДН. В большинстве случаев симптомы достигают пика в течение 3 дней, после чего начинается постепенное улучшение. На улучшение часто указывает появление самостоятельного диуреза и нормализация показателей газов крови при более низких уровнях О2 во вдыхаемом воздухе или меньшей респираторной поддержке. Смерть может наступить в результате тяжелого нарушения газообмена, утечки воздуха из альвеол (интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс), легочного кровотечения или ВЖК.
г) Диагностика. Клиническая картина, результаты РОГК и значения газов крови помогают установить клинический диагноз. На РОГК легкие могут иметь характерный, но не патогномоничный вид, который включает небольшой объем легких, диффузную мелкую сетчатую зернистость паренхимы (вид «матового стекла») и симптом воздушной бронхографии (рис. 4). На ранних стадиях РДС рентгенография иногда не выявляет патологии, а типичная картина развивается в течение 1-го дня. Могут наблюдаться значительные различия в рентгенологических данных, особенно у младенцев, которые уже получали заместительную терапию сурфактантом или респираторную поддержку с «+» давлением. Это часто приводит к плохой корреляции между рентгенологическими и клиническими данными.
Рисунок 4. Младенец с респираторным дистресс-синдромом. Обратить внимание на зернистые легочные поля, воздушную бронхограмму и заполненный воздухом пищевод. Чтобы отличить пупочную артерию от вены и определить подходящий уровень введения катетера, необходимы рентгенограммы в передней прямой (А) и боковой проекции (В). В боковой проекции четко видно, что катетер введен в пупочную вену и находится в портальной системе печени. А: эндотрахеальная трубка. В: пупочный венозный катетер в месте соединения пупочной вены, венозного протока и воротной вены; С: катетер в пупочной артерии проведен вверх по аорте до уровня Т12.
При анализе газов крови первоначально обнаруживается гипоксемия, затем она прогрессирует, развивается гиперкапния и метаболический ацидоз различной степени тяжести.
При ДД сепсис с ранним началом м.б. неотличим от РДС. У новорожденных с пневмонией результаты РОГК м.б. идентичны РДС. Такие клинические факторы, как колонизация стрептококками группы В у матери с недостаточной АБ-профилактикой во время родов, лихорадка у матери (>38,6 °C) или хориоамнионит, либо длительный безводный период (>12 ч), сопровождаются повышенным риском раннего начала сепсиса. ОАК не считается чувствительным и специфичным методом для диагностики раннего сепсиса, наличие выраженной нейтропении сопряжено с повышенным риском осложнений. Цианотический ВПС (в частности, тотальный аномальный дренаж легочных вен) также м.б. похож на РДС клинически и рентгенологически.
При неэффективности заместительной терапии сурфактантом следует провести ЭхоКГ с цветным картированием, чтобы исключить цианотический ВПС, а также определить проходимость артериального протока и оценить легочное сосудистое сопротивление (ЛСС). У пациентов с атипичной клинической картиной в ДД входит персистирующая легочная гипертензия, синдромы аспирации (меконий, околоплодные воды), спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и врожденные аномалии (ВПР ДП, легочная лимфангиэктазия, диафрагмальная грыжа, долевая эмфизема). Обычно эти заболевания можно отличить от РДС с помощью рентгенографических и др. исследований.
Преходящее тахипноэ характеризуется более коротким и мягким клиническим течением и низкой потребностью в дополнительном O2 или отсутствием необходимости кислородотерапии.
В РФ для диагностики РДС определяют уровень СРБ в крови и проводят микробиологический посев крови (оценка результата не ранее, чем через 48 ч)*.
P.S. * КР «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г.
В редких случаях генетические нарушения также могут приводить к нарушениям дыхания. Патологии генов сурфактантных белков В и С, а также гена, отвечающего за транспортировку сурфактанта через мембраны, переносчика АВС транспортера 3, связаны с тяжелыми и часто летальными семейными респираторными заболеваниями. Врожденный альвеолярный протеиноз (врожденный дефицит сурфактантного белка В) — редкое семейное заболевание, которое проявляется в виде тяжелого и летального РДС преимущественно у доношенных и почти доношенных детей. В атипичных случаях РДС легочный профиль (соотношение лецитин/сфингомиелин и определение фосфатидилглицерола), выполненный на трахеальном аспирате, м.б. полезен для диагностики дефицита сурфактанта.
Др. семейные причины нарушений дыхания у новорожденных (не РДС) включают мукополисахаридоз, ацинарную дисплазию, легочную лимфангиэктазию и альвеолокапиллярную дисплазию.
д) Профилактика. Избегание ненужного или несвоевременного раннего (<39 нед гестации) кесарева сечения или индукции родов, правильное ведение беременности и родов высокого риска (включая антенатальное назначение ГКС) и прогнозирование незрелости легких с возможным в/утробным ускорением созревания — важные профилактические стратегии. Антенатальный и интранатальный мониторинг плода может снизить риск асфиксии плода. Асфиксия связана с повышенной частотой и тяжестью РДС.
Антенатальное назначение ГКС женщинам на сроке до 37 нед беременности значительно снижает заболеваемость и смертность от РДС, а также общую неонатальную смертность. Антенатальные ГКС также уменьшают (1) общую смертность, (2) частоту госпитализации в ОРИТ и необ-ходимость/продолжительность ИВЛ, (3) частоту тяжелых ВЖК, НЭК и нарушений развития НС. Постнатальный рост не страдает. Антенатальные ГКС не повышают риск материнской смерти, хориоамнионита или послеродового сепсиса. Обычно используют бетаметазон и дексаметазон. Бетаметазон может снижать неонатальную смертность в большей степени, чем дексаметазон.
Классически антенатальные ГКС применяли при преждевременных родах до 34 нед беременности, но назначение бетаметазона перед поздними преждевременными родами (от 34+0 до 36+6 нед беременности) значительно снижает потребность в респираторной поддержке и частоту тяжелых респираторных осложнений. Поэтому Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) рекомендует оценивать целесообразность антенатального назначения ГКС у всех женщин на сроке 24-36 нед беременности с угрожающими преждевременными родами, которые могут родить в течение 1 нед.
е) Лечение. Основной дефект, требующий лечения при РДС, — неадекватный легочный обмен O2-CO2. Важна базовая симптоматическая терапия (терморегуляция, поддержка кровообращения и дыхания, инфузионная терапия и электролитный баланс), пока устанавливается и поддерживается ФОЕ. Необходим внимательный и частый мониторинг ЧСС и ЧДД, SaO2, РаO2, РаСO2, pH, электролитов, глюкозы, Ht, АД и ТТ. Часто требуется артериальная катетеризация. Поскольку в большинстве случаев РДС проходит самостоятельно, цель лечения — минимизация патологических физиологических изменений и сопутствующих ятрогенных проблем. Лечение младенцев с РДС лучше всего проводить в ОРИТ.
Периодический мониторинг РаO2, РаСO2 и pH — важная часть лечения. Он используется для коррекции поддерживающей терапии. Если проводится вспомогательная вентиляция, такой мониторинг абсолютно необходим. SaO2 следует оценивать с помощью непрерывной пульсок-симетрии. Образцы капиллярной крови имеют ограниченную ценность для определения РO2, но м.б. полезны для мониторинга РСO2 и pH. Мониторинг параметров газов крови и среднего АД с помощью пупочного или периферического артериального катетера полезен при лечении шокоподобного состояния, которое может возникнуть в первые часы у недоношенных новорожденных с асфиксией или тяжелым РДС (см. рис. 2).
Положение рентгеноконтрастного пупочного катетера после введения следует верифицировать с помощью рентгенографии (см. рис. 4). Кончик катетера в пупочной артерии должен располагаться на уровне L3-L5, чуть выше бифуркации аорты, или на уровне Т6-Т10. Установку катетера и наблюдение должен выполнять квалифицированный и опытный персонал. Катетеры следует удалить, если у пациентов больше нет показаний для их дальнейшего использования — когда состояние ребенка стабильно и доля кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) составляет <40%.
1. Назальное положительное постоянное давление в дыхательных путях. Следует подавать теплый увлажненный кислород в концентрации, достаточной для поддержания значения РаО2 между 50 и 70 мм рт.ст. (91-95% SaO2) для сохранения нормальной оксигенации тканей при минимальном риске токсичности O2. При значительных нарушениях дыхания (выраженное втяжение податливых мест ГК и «стонущее» дыхание) или если SaO2 не может удерживаться на уровне >90% при FiO2 >40-70%, показано пСРАР с давлением 5-10 см вод.ст. Это обычно приводит к быстрому улучшению оксигенации. пСРАР уменьшает коллапс альвеол при дефиците сурфактанта и улучшает ФОБ и вентиляционно-перфузионное соответствие.
Раннее использование пСРАР для стабилизации недоношенных новорожденных из группы риска (в родильном зале), снижает потребность в ИВЛ.
Некоторые эксперты рекомендуют интубацию для профилактической или ранней заместительной терапии сурфактантом с последующей экстубацией обратно для проведения пСРАР сразу после стабилизации состояния ребенка (обычно в течение нескольких минут, максимум, 1 ч). Этот метод называют «интубирование-сурфактант-экстубация» (INSURE). Разработана разновидность метода INSURE, известная как MIST (минимально инвазивная терапия сурфактантом) или LISA (менее инвазивное введение сурфактанта). При этом для интратрахеальной доставки сурфактанта ребенку, который дышит самостоятельно на фоне пСРАР, используется небольшой зонд для искусственного питания, а не эндотрахеальная трубка (ЭТТ).
Комбинация раннего введения сурфактанта методами INSURE, MIST или LISA с пСРАР сопровождается снижением потребности в ИВЛ, и новые данные свидетельствуют об умеренных преимуществах с точки зрения предотвращения ВЛД. Необходимость пСРАР снижается через ~72 ч после рождения, и большинство младенцев вскоре после этого можно отлучить от пСРАР. Вспомогательная вентиляция легких и сурфактант показаны младенцам с РДС, которые не могут поддерживать SaO2 >90% при дыхании 40-70% O2 и получении пСРАР.
Чтобы минимизировать повреждение легких, связанное с ИВЛ, и предотвратить долгосрочные легочные осложнения, у крайне недоношенных детей предпочтительно использовать пСРАР в качестве начальной респираторной поддержки. Уменьшение потребности в ИВЛ при использовании пСРАР позволяет поддерживать инфляцию легких, предотвращая их повреждение. Раннее назначение пСРАР имеет преимущества по сравнению с интубацией и профилактическим введением сурфактанта, потому что отказ от ИВЛ связан с уменьшением смертности или частоты БЛД. У младенцев с крайне низким ГВ (<24 нед) и детей, не получавших антенатальные ГКС, может наблюдаться эффект от интубации и профилактики с помощью сурфактанта.
2. Искусственная вентиляция легких. Младенцам с ДН или стойким апноэ требуется ИВЛ. Единых строгих определений ДН у крайне недоношенных детей с РДС нет, но выделяют следующие признаки ДН: (1) pH артериальной крови <7,20, (2) РаСO2 >60 мм рт. ст., (3) SaO2 <90% при концентрации О2 40-70% и пСРАР при 5-10 см Н2О, и (4) стойкое или тяжелое апноэ. Цель ИВЛ — улучшить оксигенацию и вентиляцию без повреждения легких или токсического действия кислорода. Допустимые диапазоны значений газов артериальной крови значительно различаются в разных учреждениях.
Примеры: РаО2 50-70 мм рт.ст., РаСО2 45-65 мм рт.ст. (и выше после первых нескольких дней жизни, когда снижается риск ВЖК) и pH 7,20-7,35. Во время ИВЛ оксигенация улучшается за счет увеличения FiO2 или среднего давления в ДП.
Среднее давление в ДП можно увеличить, повысив пиковое давление на вдохе (PIP), время вдоха, частоту ИВЛ или «+» давление в конце выдоха (ПДКВ). Коррекция давления наиболее эффективна. Однако чрезмерное ПДКВ может препятствовать венозному возврату, снижая сердечный выброс и доставку О2. Вспомогательная вентиляция легких у младенцев с РДС всегда должна включать соответствующее ПДКВ. Уровни ПДКВ 4-6 см вод.ст. обычно безопасны и эффективны.
Выведение СО2 определяется минутной вентиляцией: это произведение дыхательного объема (зависит от времени вдоха и PIP) и частоты ИВЛ. Из-за однородного характера поражения легких при РДС эффективна стратегия с высокой частотой (>60 вдохов/мин) и низким дыхательным объемом (4-6 мл/кг). Метаанализ, сравнивающий высокую (>60 вдохов/мин) и низкую (30-40 вдохов/мин) частоту (и предполагаемый низкий и высокий дыхательный объем), показал, что стратегия высокой частоты дыхания приводила к меньшему количеству утечек воздуха и тенденции к увеличению выживаемости. При использовании высокой частоты вентиляции следует обеспечить достаточное время для выдоха, чтобы избежать формирования воздушных ловушек и непреднамеренного ПДКВ.
- Режимы искусственной вентиляции легких. Синхронизированная прерывистая ИВЛ (SIMV) обеспечивают аппараты ИВЛ с временным циклом, постоянным потоком и ограничением по давлению. Это распространенный метод традиционной ИВЛ у новорожденных. При использовании SIMV с ограничением по давлению заданное PIP доставляется синхронно с собственным дыханием пациента с определенной частотой в минуту. Для вдохов с превышением установленного значения используются вдохи с поддержкой давлением (на 8-10 см вод.ст. выше PEEP) для преодоления сопротивления, связанного с самостоятельным дыханием через ЭТТ. При ИВЛ с ограничением по давлению доставляемый дыхательный объем прямо пропорционален растяжимости легких.
При заместительной терапии сурфактантом наблюдают быстрые изменения растяжимости легочной ткани. Это требует внимания к дыхательным объемам и соответствующей корректировки PIP. Достижения в области ИВЛ позволяют осуществлять постоянную доставку очень малых (<10 мл) дыхательных объемов. При ИВЛ с целевым объемом устанавливают определенный дыхательный объем. PIP, необходимый для его доставки, изменяется обратно пропорционально растяжимости легочной ткани. В др. режимах ИВЛ с заданным объемом рассчитывают минимальное эффективное значение PIP для достижения заданного дыхательного объема. Данные свидетельствуют, что вентиляция с целевым объемом приводит к меньшему количеству утечек воздуха и может улучшить выживаемость без БЛД.
Высокочастотная ИВЛ (ВЧИВЛ) обеспечивает желаемую альвеолярную вентиляцию за счет использования меньшего дыхательного объема и более высокой частоты (300-1200 вдохов/мин или 5-20 Гц). ВЧИВЛ может улучшить выведение СО2 и улучшить оксигенацию у пациентов, которые не отвечают на обычные режимы ИВЛ, а также у пациентов с тяжелым РДС, интерстициальной эмфиземой, рецидивирующим пневмотораксом или пневмонией, вызванной аспирацией мекония. Чаще всего используется высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ) и высокочастотная струйная ИВЛ (ВЧС ИВЛ). ВЧО ИВЛ может снизить риск БЛД, но величина эффекта небольшая.
При тяжелой ДН и неэффективности обычной ИВЛ стратегии ВЧО ИВЛ, которые способствуют вовлечению легочных объемов, в сочетании с терапией сурфактантом позволяют улучшить газообмен. ИВЛ особенно полезна для устранения утечек воздуха. Плановое использование любого метода ВЧИВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ не дает преимуществ в качестве начальной стратегии ИВЛ для лечения младенцев с РДС.
3. Допустимая гиперкапния и предотвращение гипероксии. Допустимая гиперкапния — стратегия ведения пациентов, получающих вентиляционную поддержку, у которых приоритет отдается ограничению связанных с ИВЛ повреждений легких за счет переносимости относительно высоких уровней РаСО2 (>60-70 мм рт.ст.) Допустимая гиперкапния м.б. реализована во время пСРАР и ИВЛ, но не показано, что она существенно влияет на результаты. Гипероксия также может способствовать повреждению легких у недоношенных детей.
Однако более низкий целевой диапазон оксигенации (85-89%) по сравнению с более высоким диапазоном (91-95%) увеличивает смертность и не влияет на частоту БЛД, БЛД/смерти, слепоты или нарушений развития НС. Поэтому рекомендуемый диапазон целевых показателей SaO2 составляет 91-95%.
4. Прекращение искусственной вентиляции легких. Стратегии отлучения младенцев от аппаратов ИВЛ значительно различаются и зависят от механики легких, а также от наличия режимов ИВЛ. Экстубация с переводом на пСРАР предотвращает постэкстубационные ателектазы и снижает потребность в повторной интубации. Синхронизированная прерывистая назальная вентиляция с «+» давлением (NIPPV) также снижает потребность в повторной интубации у недоношенных детей, но аппараты ИВЛ, способные к синхронизации с назальной вентиляцией, широко не распространены. Кислород в режиме HHHFNC (1-8 л/мин) используют для поддержки доношенных и недоношенных младенцев после экстубации.
Неизвестно, какой из методов — пСРАР, NIPPV или HHHFNC — эффективней для стимуляции нормального развития легких и предотвращения БЛД, но накоплено больше данных при использовании пСРАР у крайне недоношенных детей. Предварительная терапия метилксантинами увеличивает успех экстубации.
5. Заместительная терапия сурфактантом. Дефицит сурфактанта — основная патофизиологическая причина РДС. Непосредственные эффекты заместительной терапии сурфактантом включают улучшение альвеолярно-артериального градиента кислорода, уменьшение респираторной поддержки, повышение растяжимости легких и улучшение рентгенологических показателей. В прошлом интратрахеальная заместительная терапия сурфактантом у недоношенных детей с симптомами сразу после рождения (профилактика) или в течение первых нескольких часов жизни (ранняя экстренная терапия) характеризовалась снижением утечек воздуха и смертности от РДС.
Однако данные подтверждают возможность и эффективность профилактического применения пСРАР в качестве основного средства респираторной поддержки недоношенных детей с РДС. СРАР, начатая при рождении, так же эффективна, как профилактическое или раннее введение сурфактанта, и приводит к снижению частоты БЛД. Профилактическое назначение пСРАР в родильном зале считается оптимальным подходом для ведения недоношенных новорожденных с риском РДС.
У новорожденных с РДС и неэффективностью пСРАР, которым требуется интубация и ИВЛ, лечение эндотрахеальным сурфактантом следует начинать немедленно, чтобы избежать повреждения легких. Повторные дозы вводят каждые 6-12 ч (всего 2-4 дозы), в зависимости от используемого препарата. Экзогенный сурфактант должен назначать врач с опытом реанимации новорожденных и лечения респираторных заболеваний. Дополнительный персонал включает медсестер и специалистов по респираторной терапии с опытом применения ИВЛ у недоношенных детей. Также в наличии должно быть соответствующее оборудование для мониторинга (рентген, автоматический анализатор газов крови, пульсоксиметр).
Осложнения заместительной терапии сурфактантом включают преходящую гипоксию, гиперкапнию, брадикардию и артериальную гипотензию, обструкцию ЭТТ и легочное кровотечение.
Выпускают различные препараты сурфактантов, включая синтетические и натуральные сурфактанты, полученные из животных источников. Ни один препарат не имеет существенных и постоянных преимуществ перед др. ЛП. У младенцев, которым требуется ИВЛ спустя неделю после рождения, возможны преходящие эпизоды дисфункции сурфактанта, вызванные инфекциями и ухудшением дыхания. У таких младенцев м.б. полезно лечение сурфактантом.
6. Другие фармакологические методы лечения. Ни один из фармакологических методов лечения не превосходит и не равен по эффективности поддержанию ФОЕ (с помощью неинвазивной респираторной поддержки и ИВЛ, при необходимости) и заместительной терапии сурфактантом при лечении РДС. Системные ГКС (преимущественно дексаметазон) эффективны для улучшения механики дыхания и предотвращения БЛД и смерти. При бессистемном применении ГКС повышают риск развития церебрального паралича и нарушений развития НС. Использование системных ГКС для профилактики или лечения БЛД у всех новорожденных не рекомендуется Консенсусной группой Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics') и Канадским педиатрическим обществом (Canadian Pediatric Society).
Раннее (в первые 10 дней жизни) назначение низких доз (гидрокортизон по 1 мг/кг в сутки 2 р/сут 7 дней; по 0,5 мг/кг в сутки в течение 3 дней) может снизить риск БЛД у детей, родившихся на сроке <28 нед гестации. Назначение ИГКС недоношенным новорожденным, находящимся на ИВЛ, в течение первых 2 нед после рождения не оказывало стабильного эффекта.
Ингаляционный оксид азота (ингаляционный NO) оценивали у недоношенных детей после сообщений о его эффективности у доношенных и почти доношенных детей с гипоксемической ДН. Ингаляционный NO улучшает оксигенацию у доношенных и почти доношенных детей с гипоксической ДН или персистирующей легочной гипертензией новорожденных, но исследования у недоношенных новорожденных не показали значительного эффекта. Последние данные не поддерживают назначение ингаляционного NO всем недоношенным детям с гипоксической ДН.
Артериальная гипотензия и низкий кровоток в ВПВ сопровождаются более высокими показателями осложнений и смертности со стороны ЦНС, и в этих случаях необходимо осторожное введение кристаллоидов (при подозрении на уменьшение ОЦК из-за кровотечения или чрезмерной незаметной потери жидкости) и раннее назначение вазопрессоров. Допамин эффективней повышает АД, чем добутамин. Артериальная гипотензия, резистентная к вазопрессорной терапии, особенно у новорожденных с МТ <1000 г, м.б. вызвана преходящей надпочечниковой недостаточностью. В/в-введение гидрокортизона по 1-2 мг/кг Q6-12H может улучшить АД и позволит отменить вазопрессоры.
Из-за сложностей при дифференциальной диагностике (ДД) инфекций, вызванных стрептококками группы В, или др. бактериальных инфекций и РДС, м.б. показана эмпирическая АБТ, пока не будут получены результаты посева крови. Предлагается использовать пенициллин или ампициллин с аминогликозидами, хотя выбор АБ должен быть основан на последних данных о бактериальной чувствительности в больнице, где лечат младенца.
ж) Осложнения. Раннее начало интенсивного наблюдения и ухода за новорожденными из группы высокого риска может снизить частоту осложнений и смертность, связанные с РДС и др. острыми неонатальными заболеваниями. Антенатальные ГКС, послеродовое использование сурфактанта и более совершенные режимы ИВЛ привели к снижению смертности от РДС на 10%. Смертность увеличивается при более низком ГВ ребенка. Оптимальные результаты зависят от наличия опытного и квалифицированного персонала, лечения в специально созданных и организованных региональных больничных отделениях, наличия надлежащего оборудования и отсутствия таких осложнений, как тяжелая асфиксия, в/черепное кровоизлияние или неизлечимые ВПР.
Самое серьезное осложнение эндотрахеальной интубации — утечка воздуха из легких, асфиксия из-за обструкции или смещения трубки, брадикардия во время интубации или отсасывания секрета ДП и последующее развитие подскладочного стеноза. Др. осложнения включают кровотечение из-за травмы во время интубации, псевдодивертикулы задней стенки глотки, необходимость трахеостомии, изъязвление ноздрей, вызванное давлением трубки, стойкое сужение ноздри в результате повреждения тканей и образования рубца от раздражения или инфекции тканей вокруг трубки, эрозию нёба, отрыв голосовой связки, язву гортани, папиллому голосовой складки и стойкую охриплость, стридор или отек гортани.
Меры по снижению частоты этих осложнений включают профессиональную интубацию, надежное закрепление трубки, использование поливиниловых ЭТТ, использование трубки минимального размера, которая обеспечит эффективную вентиляцию, для уменьшения локального некроза и ишемии из-за давления на ткани, предотвращение частых изменений и смещений установленной трубки, предотвращение слишком частого или слишком интенсивного отсасывания секрета из ДП и предотвращение инфекции за счет тщательной очистки и стерилизации всего оборудования, присоединенного к трубке или проводящегося через нее. Персонал, устанавливающий и обслуживающий ЭТТ, должен иметь опыт и навыки таких манипуляций.
Внелегочные утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема легких) наблюдаются у 3-9% крайне недоношенных детей с РДС. Режим PPV с чрезмерным давлением на вдохе (и слишком большими дыхательными объемами) во время реанимации при родах или в первые часы ИВЛ — распространенный фактор риска. Утечки воздуха также могут возникать у младенцев, которые дышат самостоятельно. Риск утечки воздуха выше у младенцев, получавших более высокий уровень пСРАР (до 8 см вод.ст.) в исследовании СРАР или интубации при рождении (СРАР or Intubation at Birth, COIN), последующие исследования не продемонстрировали подобного эффекта.
Риски, связанные с катетеризацией пупочной артерии, включают эмболию, тромбоз, спазм и перфорацию сосудов, ишемический или хим. некроз внутренних органов живота, инфекции, случайное кровотечение, АГ и нарушение кровообращения в ноге с последующей гангреной. Аортография показала, что тромбы образуются на кончиках 95% катетеров, введенных в пупочную артерию, или рядом с ними. УЗИ аорты также можно использовать для выявления тромбоза. Реноваскулярная гипертензия может развиться у небольшого количества новорожденных через несколько дней или недель после катетеризации пупочной артерии. При катетеризации пупочной артерии возможно временное побледнение ноги.
Обычно это вызвано рефлекторным артериальным спазмом, частота которого уменьшается при использовании самого тонкого катетера, особенно у очень маленьких детей. Катетер следует немедленно удалить, затем можно предпринять попытку катетеризации др. артерии. Катетеризация пупочной вены сопровождается теми же рисками, что и катетеризация пупочной артерии. Дополнительные риски — перфорация сердца и тампонада перикарда. Неправильно установленные катетеры в воротной вене могут привести к тромбозу. Риск серьезных клинических осложнений в результате катетеризации пупочной вены — 2-5%.
