а) Заболеваемость и патофизиология. У некоторых новорожденных с РДС может наблюдаться клинически значимое шунтирование через ОАП. Закрытие протока происходит к 72 ч после рождения почти у всех доношенных новорожденных, но в том же возрасте у 65% недоношенных детей, родившихся на сроке <30 нед гестации, проток остается открытым.
Факторы риска отсроченного закрытия ОАП включают гипоксию, ацидоз, повышение давления в МКК, вызванное вазоконстрикцией, системную артериальную гипотензию, незрелость и местное высвобождение Pg (которые приводят к дилатации протока). Шунтирование через ОАП изначально м.б. двунаправленным или справа налево.
По мере разрешения РДС ЛСС снижается, и шунтирование может происходить слева направо, что приводит к перегрузке объемом ЛЖ и отеку легких.
Открытый артериальный (боталлов) проток. Розовым цветом разной интенсивности показано, что темная венозная кровь примешивается к артериальной (оксигенированной) крови в различных участках сосудистой системы. Схема в правой части рисунка показывает обратный ток крови из аорты в легочную артерию, а затем повторно в легкие
б) Клинические проявления. Возможные проявления ОАП: (1) пульсация прекордиальной области, быстрый пульс на периферических артериях, большое пульсовое давление и «механический» постоянный или систолический шум; (2) рентгенологические признаки кардиомегалии и усиления легочного сосудистого рисунка; (3) гепатомегалия; (4) увеличение кислородной зависимости; (5) задержка диоксида углерода; и (6) почечная недостаточность.
Младенцам с гемодинамически значимым ОАП часто требуется усиление вентиляции и кислородной поддержки. Диагноз подтверждает ЭхоКГ-визуализация ОАП с допплерографией, которая демонстрирует шунтирование крови слева направо или двунаправленное шунтирование.
В РФ:
{4С} если пациент с ОАП поступил в профильный стационар для оперативного лечения порока, рекомендуется определить группу крови и Rh для подбора крови.
{4С} Перед операцией всем пациентам проводят ОАК для определения исходного уровня Hb.
{4С} Из инструментальных методов диагностики показана катетеризация сердца с ангиографией,
{4С} МРТ сердца для получения дополнительной информации о состоянии сердца и сосудов,
{4С} РОГК для определения конфигурации сердца, оценки сосудистого рисунка легких,
{4С} ЭКГ для определения перегрузки левых и правых отделов сердца, оценки сердечного ритма и проводимости*.
P.S. * КР РФ «Открытый артериальный проток», 2018 г.
в) Лечение. Терапия ОАП вызывает споры, и данные для выбора лечения ограничены. Три основные стратегии лечения включают профилактическое закрытие перед появлением признаков ОАП, закрытие бессимптомного, но клинически обнаруженного ОАП и закрытие симптоматического ОАП.
Вмешательства, способствующие закрытию протока, включают ограничение жидкости, назначение ингибиторов ЦОГ (индометацин или ибупрофен) и хирургическое лигирование. Краткосрочные преимущества любой терапии должны быть сопоставлены с побочными эффектами, такими как преходящая дисфункция почек и дисбаланс жидкости, связанный с действием индометацина.
К моменту выписки у большинства крайне недоношенных детей (>90%) ОАП закрывается самопроизвольно. Спонтанному закрытию протока могут способствовать общие поддерживающие меры, в т.ч. раннее (<7 дней) воздержание от чрезмерного введения жидкости и взвешенное использование диуретиков для лечения отека легких.
Однако в течение 1-й недели у 30% младенцев с МТР <1500 г и у 70% младенцев с МТР <1000 г ОАП сохраняется. Многие недоношенные дети с персистирующим ОАП будут оставаться клинически стабильными вплоть до самопроизвольного закрытия протока. У 60% младенцев с МТР <1000 г разовьется значительная клиническая нестабильность (артериальная гипотензия, почечная недостаточность, усугубление ДН из-за отека легких).
Фармакологическое и хирургическое закрытие протока м.б. показано недоношенным детям с гемодинамически значимым ОАП умеренного или большого диаметра, если наблюдается задержка клинического улучшения или ухудшение состояния.
Предлагаем ознакомиться со звуками аускультации сердца:
