Нарушения, затрагивающие костные и суставные структуры стопы, м.б. врожденными, аномалиями развития вследствие нервно-мышечных нарушений, воспалительными или приобретенными. Проблемы со стопой и/ или пальцами ног м.б. связаны с множеством заболеваний и синдромов соединительной ткани; синдромы чрезмерной нагрузки обычно наблюдаются у молодых спортсменов. Симптомы могут включать боль, патологию неравномерного износа обуви, распространенные косметические проблемы.
Стопа м.б. разделена на передний (пальцы ноги и плюсневые кости), средний (клинообразные, ладьевидные, кубовидные кости) и задний отделы (таранная кость и пяточная кость). В то время как большеберцово-таранный сустав (голеностопный сустав) обеспечивает подошвенное сгибание и дорсифлексию (изгиб назад), подтаранный сустав (между таранной костью и пяточной костью) ориентирован наклонно, обеспечивая подъем внутреннего края стопы в тыльном направлении и поворот внутреннего края стопы в подошвенном направлении.
Инверсия представляет собой комбинацию подошвенного сгибания и варусной деформации, в то время как выворот включает в себя дорсифлексию и вальгусную деформацию. Подтаранный сустав особенно важен при ходьбе по неровной поверхности. Инверсия поперечного сустава предплюсны (Шопара (Chopart, Francois)) фиксирует среднюю часть стопы, чтобы обеспечить устойчивое основание для выполнения отрыва носка во время цикла ходьбы. Вариант поперечного предплюсневого сустава освобождает задний отдел стопы, чтобы обеспечить постановку пятки во время цикла походки. Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы соединяют среднюю часть стопы с задней.
Приведенная стопа включает в себя приведение передней части стопы относительно задней части стопы. Когда передняя часть стопы супинирована и приведена, деформация называется варус плюсны (metatarsus varus) (рис. ниже). Заболевание часто встречается у новорожденных, чаще всего вызванное в/утробным расположением; деформация двусторонняя в 50% случаев.
Двусторонняя мягкая плюсневая кость. A — вид с тыльной стороны, показывающий медиальное отклонение всех плюсневых костей; В — вид с подошвенной стороны, показывающий «бобовидную» стопу. Этот тип стопы легко корректируется с помощью наложения гипсовой повязки
Как и в случае др. в/утробных позиционных деформаций стоп, всегда следует проводить тщательный осмотр бедра и шеи, чтобы выявить др. отклонения, связанные с в/маточным позиционированием плода.
а) Клинические проявления. Передняя часть стопы приведена (иногда супинирована), а средняя и задняя часть в норме. Боковая граница стопы выпуклая, а основание 5-й плюсневой кости выступает. Объем движений в голеностопном и подтаранном суставах в норме. Как размер, так и степень подвижности должны быть задокументированы. Когда стопа рассматривается с подошвенной поверхности, линия, проходящая через середину (и параллельно) пятки, должна обычно проходить через 2-й палец.
Гибкость оценивают, стабилизируя заднюю и среднюю часть стопы в нейтральном положении одной рукой и прилагая давление к 1-й плюсневой головке др. рукой. Коррекция с небольшим давлением свидетельствует о более гибкой деформации. У ходячего ребенка с неисправленной деформацией приводящей плюсневой кости могут возникнуть «походка на цыпочках» и патология неравномерного износа обуви. Подгруппа пациентов также может иметь динамическую аддукционную деформацию большого пальца стопы (hallux varus), которая часто наиболее заметна во время передвижения. Это обычно исправляется самостоятельно и не требует лечения.
б) Рентгенография. Рентгенограммы у младенцев обычно не проводятся. У детей старшего возраста с остаточной деформацией должны быть рентгенограммы переднезадней и боковой поверхностей. Рентгенограммы переднезадней и боковой поверхности демонстрируют приведение плюсневых костей в предплюсно-плюсневом сочленении и увеличение межметатарзального угла между 1-й и 2-й плюсневыми костями.
в) Лечение. Лечение приведенной стопы основано на ригидности деформации; большинство детей реагируют на неоперативное лечение. Могут наблюдаться деформации, которые являются пластичными и корректируются в отведение с помощью пассивных манипуляций. Те стопы, которые можно установить только в нейтральное положение, м.б. скорректированы упражнениями на растяжку, которые можно продемонстрировать родителям в поликлинике. У ребенка, который уже ходит, родители могут попробовать поменять обувь местами (на правую ногу левую туфлю, на левую ногу — правую туфлю). Если данное действие неэффективно, м.б. рекомендована обувь с обратным носком для поддержания отведенного положения стопы.
Обувь носится целый день (22 ч/сут), и состояние оценивается через 4-6 нед. Если улучшение наступит, лечение можно продолжить. Если улучшения нет, следует рассмотреть возможность наложения гипсовых слепков. При растяжении стопы с приводящей плюсневой костью следует соблюдать осторожность, чтобы поддерживать заднюю часть стопы в нейтральном или слегка варусном положении, чтобы избежать образования вальгусной деформации задней части стопы. Наилучшие результаты достигаются, когда лечение начинается до 8 мес. В дополнение к растяжению мягких тканей цель состоит в том, чтобы изменить физический рост и стимулировать ремоделирование, что приводит к стойкой коррекции.
После восстановления гибкости и выравнивания обычно рекомендуется использовать ортезы или корректирующую обувь в течение дополнительного периода. Динамическое изменение вальгусной деформации первого пальца стопы обычно происходит спонтанно, и активного лечения не требуется.
{2В} Лечение необходимо начинать рано с проведения этапных гипсовых коррекций. Общий срок лечения при легкой степени деформации составляет 2-3 мес, при средней степени тяжести — до полугода*.
P.S. * КР РФ «Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети», 2014 г.
Хирургическое лечение может рассматриваться в небольшой группе пациентов с остаточными деформациями, которые не ответили на предыдущее лечение. Операция обычно откладывается до достижения детьми 4-6 лет. Косметический дефект часто является проблемой, и боль и/или неспособность носить определенные виды обуви могут побудить рассмотреть возможность хирургического вмешательства у пациентов. Варианты хирургического лечения включают удаление мягких тканей или остеотомию. Остеотомия (средняя часть стопы или множественные плюсневые кости) — наиболее оптимальное решение для стойкого восстановления выравнивания.
Оперативное лечение при отсутствии результатов от консервативного лечения необходимо проводить уже с возраста 1 года. До 10-летнего возраста выполняются рассечение мышцы, отводящей 1-й палец, капсулярно-связочного аппарата между плюсневыми и клиновидными костями внутреннего отдела стопы, моделирующая резекция 1-й и 2-й клиновидных костей, изменение их положения из практически горизонтального в вертикальное, перемещение точки прикрепления передней большеберцовой мышцы на 2-ю клиновидную кость с последующей фиксацией спицами и гипсовой повязкой. У детей старшего возраста производятся операции на костях стопы и сухожильно-связочном аппарате.
Выполняются остеотомии 1-5-й плюсневых костей, резекция оснований плюсневых костей, резекция кубовидной и клиновидных костей и др. Коррекция вальгусной деформации стопы производится вторым этапом в более позднем возрасте.
P.S. * КР РФ «Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети», 2014 г.
