а) Энтеропатический акродерматит. Энтеропатический акродерматит — редкое АуР-заболевание, обусловленное неспособностью усваивать достаточное количество цинка из пищевых продуктов. Генетический дефект локализуется в гене кишечного цинк-специфического транспортера SLC39A4. Начальные признаки и симптомы появляются в первые несколько месяцев жизни, часто после перевода ребенка с грудного молока на коровье.
На коже возникают везикуло-буллезные, экзематозные, сухие, шелушащиеся или псориазиформные высыпания, симметрично расположенные в периоральной области, на дистальных отделах конечностях и на коже промежности (рис. 1), а также на щеках, коленях и локтях (рис. 2). Волосы часто имеют своеобразный красноватый оттенок, наблюдается алопеция. Офтальмологические проявления — светобоязнь, конъюнктивит, блефарит и дистрофия роговицы, которую можно обнаружить при исследовании с помощью щелевой лампы. Сопутствующие проявления включают хроническую диарею, стоматит, глоссит, паронихию, дистрофию ногтей, задержку роста, беспокойство, замедленное заживление ран, интеркуррентные бактериальные инфекции и суперинфекцию Candida albicans.
Рисунок 1. A — высыпания вокруг естественных отверстий; B — опрелости. Изменения кожи типичны для дефицита цинка, в данном случае обусловленного низким уровнем цинка в грудном молоке
Рисунок 2. A — псориазиформные высыпания в области лодыжек при дерматите, обусловленном дефицитом цинка; B — похожие высыпания на локтях
Нарушается функция лимфоцитов и элиминация свободных радикалов. Без лечения течение заболевания хроническое и интермиттирующее, но часто неуклонно прогрессирующее. В менее тяжелых случаях может наблюдаться только задержка роста и развития.
Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических данных и низкой концентрации цинка в плазме крови. Уровень цинка в сыворотке крови <50 мкг/дл свидетельствует о возможном наличии энтеропатического акродерматита, но не считается диагностическим признаком. Также м.б. снижен уровень цинк-зависимого фермента ЩФ. Гистопатологические изменения кожи неспецифичны и включают паракератоз, экзоцитоз нейтрофилов в эпидермисе и спонгиоз. Разнообразие проявлений синдрома м.б. связано с тем фактом, что цинк играет важную роль во многих метаболических путях, включая пути меди, белков, незаменимых жирных кислот и Pg; также цинк содержится во многих металлоферментах.
Дефициты др. питательных в-в могут привести к аналогичным симптомам (табл. 1), хотя классические изменения в значительной степени характерны для энтеропатического акродерматита.
Оптимальная терапия — назначение соединений цинка. Заместительная терапия для лиц с наследственным энтеропатическим акродерматитом осуществляется с помощью элементарного цинка по 3 мг/кг в сутки в форме цинка сульфата, цинка глюконата или цинка ацетата (220 мг цинка сульфата содержит 50 мг элементарного цинка). Цинка глюконат характеризуется меньшим риском желудочно-кишечных расстройств. Уровень цинка в плазме крови следует контролировать каждые 3-6 мес, чтобы подобрать индивидуальную дозировку. Терапия цинком быстро купирует проявления заболевания. Препараты необходимо принимать пожизненно. Синдром, напоминающий энтеропатический акродерматит, также наблюдался у пациентов со вторичным дефицитом цинка в результате длительного полного парентерального питания без дополнительного приема цинка или при синдромах хронической мальабсорбции.
Сыпь, похожая на высыпания при энтеропатическом акродерматите, также описана у младенцев, которых кормили грудным молоком с низким содержанием цинка, и у детей с валинолейцинурией, органической ацидурией, метилмалоновой ацидемией, дефицитом биотинидазы, незаменимых жирных кислот, тяжелой белковой недостаточностью (квашиоркор) и муковисцидозом. Кожные проявления имеют более тяжелые формы. Людям с приобретенным дефицитом цинка следует назначить пероральную заместительную терапию элементарным цинком по 0,5-1,0 мг/кг в сутки и устранить причину дефицита питательных в-в.
б) Дефицит незаменимых жирных кислот. Дефицит незаменимых жирных кислот приводит к генерализованному дерматиту с образованием инфильтрированных эритематозных шелушащихся бляшек. Также может наблюдаться замедление физического развития, задержка роста, алопеция, тромбоцитопения и плохое заживление ран. Сыпь была воспроизведена в экспериментах у животных, получавших безжировую диету, и наблюдалась у пациентов с хронической тяжелой мальабсорбцией, напр. при синдроме короткого кишечника, а также у пациентов, соблюдающих безжировую диету или получающих обезжиренное парентеральное питание. При этом отмечается дефицит линолевой кислоты (18:2 п-6) и арахидоновой кислоты (20:4 п-6), а в плазме крови обнаруживается аномальный метаболит — 5,8,11-эйкозатриеновая кислота (20:3 n-9).
Изменения в соотношении триеновых/тетраеновых кислот имеют диагностическое значение (соотношение арахидоновая кислота/эйкозатриеновая кислота >0,4 или соотношение линолевая кислота/арахидоновая кислота >2,3).
Нарушается барьерная функция кожи при повреждении рогового слоя эпидермиса, увеличивается трансэпидермальная потеря воды. Местное нанесение линолевой кислоты, которая есть в масле семян подсолнечника и сафлоровом масле, может улучшить клинические и биохимические проявления кожи, хотя их всасывание через кожу м.б. различным. Также оценивают необходимость пероральной и/или парентеральной терапии. Следует обеспечить рациональное питание согласно рекомендациям: линолевая кислота должна составлять 1-4% общего количества калорий.
в) Квашиоркор. Тяжелая недостаточность белка и незаменимых аминокислот в рационе в сочетании с потреблением достаточного количества калорий может привести к квашиоркору, особенно во время отлучения младенца от грудного молока и перевода на диету, состоящую в основном из кукурузы, риса (или рисового молока) или бобов. Дети могут получать такой ограниченный рацион по культурным причинам или из-за ошибочной диагностики предполагаемой пищевой аллергии родителями ребенка или медработниками. Классическое поражение кожи — распространенные мелкие красновато-коричневые чешуйки («признак эмали/облупленной краски»). В тяжелых случаях появляются эрозии и линейные трещины (рис. 3).
Рисунок 3. Эрозии и шелушение кожи при квашиоркоре
Ногти тонкие и мягкие, а волосы редкие тонкие и депигментированные, иногда с симптомом «флага» — чередованием светлых и темных полос, которые отражают периоды адекватного и неадекватного питания. Кожные изменения м.б. очень похожи на энтеропатический акродерматит. Отеки конечностей и лица («лунообразное лицо») и выпуклый живот — ключевые признаки квашиоркора. Уровень цинка в сыворотке крови часто снижен. В некоторых случаях поражения кожи при квашиоркоре быстрее заживают при местном нанесении препаратов цинка. Рекомендации по лечению представлены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
г) Муковисцидоз. Белково-калорийная недостаточность развивается у 5-10% пациентов с муковисцидозом. Сыпь у младенцев с муковисцидозом и алиментарной недостаточностью встречается редко, но может появиться к 6 мес жизни. Первоначальные высыпания состоят из шелушащихся гиперемированных папул и за 1-3 мес прогрессируют до обширных шелушащихся бляшек. Сыпь больше выражена вокруг рта и промежности, а также на конечностях (в основном на ногах). Возможна алопеция, но слизистые оболочки и ногти не поражены.
д) Пеллагра. Пеллагра проявляется отеками, эритемой и чувством жжением на открытых участках кожи. Поражаются лицо, шея и тыльная поверхность рук, предплечий и стоп. Поражение кожи при пеллагре также м.б. спровоцировано ожогами, давлением, трением и воспалением. Высыпания на лице часто имеют форму бабочки, а дерматит на шее получил название «воротник Касаля» (Casal). Появляются волдыри и чешуйки, кожа становится все более сухой, грубой, утолщенной, потрескавшейся и гиперпигментированной. Кожные инфекции м.б. необычайно тяжелыми. Пеллагра развивается у пациентов с недостаточным содержанием в пище ниацина и/или триптофана или нарушением всасывания этих в-в. Назначение изониазида, 6-меркаптопурина или фторурацила (5-фторурацила) также может стать причиной пеллагры.
Болезнь Хартнупа (Hartnup) вызвана мутацией в гене SLC6A19, который кодирует переносчик нейтральных аминокислот.
Болезнь Хартнупа — редкое АуР-заболевание, которое проявляется в младенческом возрасте пеллагроподобным синдромом в результате ухудшения всасывания триптофана. Основа терапии пеллагры — дополнительный прием никотинамида и избегание воздействия солнца. Рекомендации по лечению представлены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Цинга (дефицит витамина С или аскорбиновой кислоты). Самый ранний симптом цинги — фринодерма: увеличение и фолликулярный гиперкератоз волосяных фолликулов, локализующийся на заднебоковой поверхности плеча. Волосы за счет роговых пробок становятся перекрученными, спиралевидными. Др. признаки — перифол-ликулярная эритема и кровоизлияния, особенно на ногах, прогрессирующие до обширных экхимозов; опухшие, эритематозные десны; стоматит и поднадкостничные гематомы. У детей самыми частыми факторами риска считаются поведенческие или психические заболевания, приводящие к недостаточности питания. Лучший метод подтверждения клинического диагноза цинги — пробная терапия витамином С. Лечение заключается в дополнительном приеме витамина С внутрь или в/в по 100— 200 мг/сут до 3 мес.
ж) Дефицит витамина А. Первоначально дефицит витамина А характеризуется нарушением сумеречного зрения. Кожные изменения включают ксероз, гиперкератоз и гиперплазию эпидермиса, понижение сало- и потоотделения. В тяжелых случаях может быть выраженное шелушение. Рекомендации по лечению представлены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
