а) Орофарингеальный кандидоз. Инфекция ротоглотки, вызываемая Candida albicans (молочница, монилиоз), часто встречается у новорожденных в результате контакта с микроорганизмом в родовых путях или контакта с грудью матери во время кормления. Поражения при орофарингеальном кандидозе имеют вид белых бляшек, покрывающих всю или часть слизистой оболочки ротоглотки.
Эти бляшки обычно легко удаляются с обнажением подлежащей поверхности, чаще всего воспаленной, с точечными кровоизлияниями. Диагноз подтверждается прямым микроскопическим исследованием мазков с использованием гидроксида калия и посевом соскобов из очагов поражения.
У здорового новорожденного ребенка орофарингеальный кандидоз обычно купируется самостоятельно, но местное применение нистатина в ротовой полости ребенка и нанесение его на соски кормящей матери ускоряет процесс выздоровления. Орофарингеальный кандидоз также является серьезным осложнением миелосупрессивной терапии. Системный кандидоз, основная причина заболеваемости и смертности при миелосупрессивной терапии, развивается почти исключительно у пациентов, перенесших ранее ротоглоточный, пищеводный или кишечный кандидоз.
Т.о., профилактика орофарингеального кандидоза должна позволить снизить частоту развития системного кандидоза. Полоскание полости рта 0,2% р-ром хлоргексидина глюконата совместно с приемом системных противогрибковых ЛП может помочь предотвратить развитие орофарингеального, системного кандидоза или кандидозного эзофагита.
б) Афтозные язвы. Афтозные язвы представляют собой ограниченные поражения полости рта (рис. 1), склонные к рецидивированию. В табл. 1 описана их ДД. По разным сообщениям, у 20% населения в какой-то момент отмечалось развитие афтозных язв. Их этиология остается неясной, но известна роль аллергических или иммунологических реакций, эмоционального стресса, генетических факторов и повреждения мягких тканей полости рта в их развитии.
Рисунок 1. Крупная афта у ребенка
Афтоподобные поражения могут иметь связь с ВЗК; болезнью Бехчета; глютен-ассоциированной энтеропатией; синдромом периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита, лимфаденита; синдромом Свита, ВИЧ-инфекцией (особенно если язвы имеют крупные размеры и медленно заживают) и циклической нейтропенией. Клинически эти язвы выглядят как четко отграниченные язвенные поражения с белым некротическим основанием, окруженным красным ореолом. Они обычно сохраняются 10-14 дней, а затем заживают без образования рубцов.
Хороший эффект имеют безрецептурные симптоматические методы лечения, напр. бензокаин и местное применение лидокаина, а также топические ГКС. Тетрациклин эффективен при тяжелых эпизодах, однако его следует применять с осторожностью у беременных, поскольку он классифицирован FDA как препарат категории D при беременности. У детей младшего возраста (<8 лет) тетрациклин может влиять на развитие зубов и вызывать их необратимое окрашивание.
в) Герпетический гингивостоматит. После начального инкубационного периода, продолжающегося ~1 нед, первичная инфекция ВПГ проявляется в виде лихорадки и недомогания, обычно у детей <5 лет. Могут наблюдаться разнообразные проявления со стороны полости рта, в том числе покраснение десен, кровоточивость слизистой оболочки и скопление мелких пузырьков по всей полости рта. Часто поражаются ткани на границе кожи и слизистой оболочки, а также кожа вокруг рта (рис. 2).
Рисунок 2. Герпетический гингивостоматит. Эрозии губ и множественные пероральные герпетические поражения на границе кожи и слизистой оболочки полости рта
Проявления со стороны полости рта обычно сопровождаются лихорадкой, лимфаденопатией и затруднением приема пищи и питья. Симптомы обычно регрессируют в течение 2 нед без образования рубцов. Необходимо поощрять прием жидкости, потому что в противном случае у ребенка может развиться обезвоживание. Анальгетики и полоскание зева анестетиками может помочь облегчить симптомы. Пероральный прием ацикловира в течение первых 3 дней от появления симптомов у иммунокомпетентных пациентов помогает сократить их длительность. Следует опасаться аутоинокуляции, особенно глаз.
г) Рекуррентный лабиальный герпес. Примерно у 90% населения мира вырабатываются АТл к ВПГ. Считается, что в периоды покоя вирус латентно персистирует в сенсорных нейронах. В отличие от первичного герпетического гингивостоматита, который характеризуется развитием множества болезненных пузырьков на губах, языке, нёбе, деснах и слизистой оболочке полости рта, рецидивирующий герпес обычно ограничивается губами.
За исключением раздражающей боли и косметического аспекта, эпизоды рекуррентного герпеса обычно не связаны с системными проявлениями. Считается, что реактивация вируса м.б. результатом воздействия УФ-лучей, травматизации тканей, стресса или лихорадки. Противовирусная терапия имеет небольшое преимущество перед симптоматической терапией у ЗЛ, страдающих рецидивирующим герпесом.
д) Парулис. Парулис (абсцесс десны) — это мягкая красноватая папула, расположенная рядом с корнем хронически абсцедирующего зуба. Зачастую локализуется в месте выходного отверстия свищевого хода, дренирующего гнойный очаг. Лечение — диагностика абсцесса зуба с последующим его удалением либо санацией корневых каналов поврежденного зуба.
е) Хейлит. Хейлит — сухость губ, сопровождающаяся их шелушением и растрескиванием с характерным чувством жжения, часто встречается у детей. Причиной хейлита м.б. повышенная чувствительность к веществам, контактирующим с губами, частое облизывание губ, дефицит витаминов, ослабленный иммунитет, грибковые или бактериальные инфекции, также он часто сочетается с лихорадкой. Лечение хейлита может включать в себя применение противогрибковых ЛП или АБТ и частые местные аппликации вазелина.
ж) Анкилоглоссия. Анкилоглоссия, или короткая уздечка языка, характеризуется аномальным уменьшением длины уздечки языка, что может ограничивать его движения. При этом анкилоглоссия редко мешает кормлению или становлению речи. Иногда уздечка может самопроизвольно удлиняться по мере взросления ребенка. В редких случаях тяжелой анкилоглоссии, негативно влияющей на речь, может потребоваться хирургическое лечение.
з) Географический язык. Географический язык (мигрирующий глоссит) — доброкачественное бессимптомное поражение, которое характеризуется наличием одного или нескольких гладких ярко-красных пятен, часто с желтым, серым или белым перепончатым краем на тыльной стороне языка, при этом остальные участки языка имеют нормальную поверхность. Этиология этого поражения неизвестна, лечение не показано.
и) Складчатый язык. Складчатый язык (скротальный, бороздчатый язык) — порок развития, который клинически проявляется наличием многочисленных небольших бороздок или складок на дорсальной поверхности языка. При болезненности языка чистка его щеткой или промывание водой может помочь уменьшить количество бактерий в бороздках.
к) Физиологические варианты развития:
1. Узелки Бона. Узелки Бона — небольшие аномалии развития, расположенные вдоль щечной и язычной поверхностей гребней верхней и нижней челюстей, а также на твердом нёбе новорожденного. Эти поражения формируются из остаточных тканей слизистой железы. В лечении нет необходимости, поскольку эти узелки обычно самостоятельно исчезают в течение нескольких недель.
2. Кисты зубной пластинки. Кисты зубной пластинки — небольшие кистозные образования, располагающиеся вдоль гребней верхней и нижней челюстей новорожденного. Эти поражения формируются из остатков эпителия зубной пластинки. Не требуют лечения, обычно исчезают самостоятельно в течение нескольких недель.
3. Жемчужины Эпштейна. Жемчужины Эпштейна — небольшие образования в области срединного нёбного шва, возникающие вследствие захвата остатков эпителия, расположенных вдоль линии слияния двух половинок нёба. Не требуют лечения, исчезают самостоятельно в течение нескольких недель.
4. Гранулы Фордайса. Гранулы Фордайса — широко распространенное явление, почти 80% взрослых людей имеют скопления таких бело-желтых гранул на слизистой оболочке полости рта, чаще всего в области щек или губ. По сути, это аберрантные сальные железы, которые присутствуют у человека еще при рождении. В какой-то момент они могут подвергаться гипертрофии и впервые проявляются у 50% детей в препубертатном периоде в виде дискретных желтоватых папул.
