Вспомогательные устройства, такие как ортезы, протезы, ходунки, костыли и инвалидные коляски, являются ключевыми компонентами терапевтического назначения для детей с ограниченными физическими возможностями. Тип выбранного устройства зависит от основного диагноза, функциональных способностей ребенка, прогноза функционального улучшения или снижения, нарушений тонуса, диапазона движений, силы и общего характера походки. Врачи, лицензированные независимые практики и физиотерапевты проводят оценку ребенка, нуждающегося в помощи при передвижении.
Врач или лицензированный независимый практик в конечном итоге несет ответственность за написание предписания для вспомогательного устройства.
а) Ортезы. Ортез представляет собой устройство, которое надевается на поверхность тела для поддержания выравнивания или положения, предотвращения либо содействия движению части тела или для обеспечения поддержки. Названные для покрытых частей тела ортезы м.б. статическими, изготовленными из жесткого материала и предназначенными для иммобилизации суставов, чтобы препятствовать движению, или динамичными, позволяя происходить движению конечности.
Напр., AFO* обозначает ортез голеностопного сустава — бандаж, надеваемый на стопу, который проходит от пальцев ног до середины голени, поддерживая суставы стопы и голеностопного сустава (рис. 1).
P.S. * AFO (Ankle-Foot Orthosis) — ортез голеностопного сустава.
Рисунок 1. Шарнирный ортез голеностопного сустава
Готовые ортезы доступны, но многим детям требуются заказные ортезы для оптимальной подгонки. Ортезы модифицируются или заменяются в периоды роста либо изменения функции и м.б. получены либо непосредственно у ортопеда, либо у физиотерапевта ребенка. Все ортезы должны быть выписаны врачом или лицензированным независимым практикующим врачом.
Тип предписанного ортеза нижней конечности основан на диагнозе ребенка, его функциональном статусе, прогнозе и целях лечения с назначением, которое часто изменяется со временем по мере роста ребенка. Перед тем как написать рецепт, провайдер проводит обследование, которое может включать оценку походки ребенка, его силы, тонуса и диапазона движений. Есть много ортезов, которые имеют определенные функции для улучшения походки. В табл. 1 перечисляются примеры этих ортезов и их потенциальное использование.
Наиболее часто прописываемые — твердые и шарнирные ортезы голеностопного сустава. Твердые ортезы голеностопного сустава используются для детей с ГБ, т.к. они помогают биомеханически снизить тонус и обеспечивают устойчивость в положении стоя и при ходьбе. Детям, которые не способны к передвижению, также полезно носить твердые ортезы голеностопного сустава для поддержания диапазона движений голеностопного сустава.
Шарнирные ортезы голеностопного сустава позволяют ребенку выполнять подошвенное сгибание, делая возможным движение голени вперед и поддерживая стопу для удара пяткой. Такая конструкция облегчает передвижение по неровным поверхностям и использование лестниц из-за движения, допускаемого в голеностопном суставе, при этом поддерживая положение стопы и медиально-латеральную устойчивость голеностопного сустава.
Шарнирные ортезы голеностопного сустава не следует использовать у детей с ДЦП, расщелиной позвоночника или др. расстройствами, если у них характер наклонной походки, поскольку шарнир в голеностопном суставе может допускать дальнейшее приседание. При наклонной походке бедра и колени удерживаются в сгибании, а лодыжки — в сгибании на протяжении всего цикла походки, что приводит к неэффективному паттерну походки.
б) Протезы. Протез — это устройство, которое заменяет отсутствующую часть тела, такую как рука или нога. Протезы нижних конечностей используются для улучшения подвижности, в то время как протезы верхних конечностей не всегда необходимы для улучшения функции, т.к. дети м.б. совершенно независимыми с одной верхней конечностью. Протезы нижних конечностей используются у детей с приобретенными ампутациями в результате травмы или рака, а также при врожденных поперечных ампутациях или для тех, которые подверглись хирургической коррекции, как это часто бывает при продольном фибулярном дефиците или проксимальном очаговом дефиците бедренной кости.
Существует несколько компонентов для протезов нижних конечностей, которые включают в себя гнездо и стопу, но могут также включать ТБС и коленный сустав в зависимости от уровня ампутации. Протезист работает с ребенком и семьей, чтобы изготовить протез. Врач или лицензированный независимый врач, имеющий опыт работы с протезами, предоставляет рецепт для этого устройства.
Тип протеза зависит от возраста ребенка, уровня ампутации и состояния остаточной конечности. У очень маленьких детей использование протеза нижней конечности следует этапам развития, причем первый протез назначают в тот момент, когда ребенок пытается встать на ноги. Добавление суставов к протезу также происходит, когда это целесообразно для развития, напр., использование коленного сустава в возрасте ~3 лет, когда ребенок учится пользоваться лестницей.
Достижения в области технологии помогают детям, использующим протезы, достичь плавной походки, которая делает их использование практически незаметным для неопытного глаза. Новые компоненты и конструкции позволяют пациентам вести активный образ жизни, который может включать в себя бег, плавание, велосипед и альпинизм.
в) Устройства поддержки мобильности. Функция вспомогательных мобильных устройств заключается в предоставлении более широкой базы поддержки для улучшения устойчивости во время передвижения, уменьшения вероятности падений и повышения эффективности походки. Наименее поддерживающим устройством является традиционная одноточечная трость, обычно используемая после ортопедической травмы. Для большинства детей с нарушениями походки, вторичными по отношению к неврологическим нарушениям, это не функциональный вариант, т.к. трость не обеспечивает достаточной стабильности.
У таких детей лучше использовать вспомогательные средства для походки, такие как подмышечные костыли или костыли Лофстранда (A. Lofstrand) (подлокотные костыли). Однако использование этих устройств требует хорошей координации и прочности. Дети с ДЦП и расщелиной позвоночника могут воспользоваться этими устройствами.
Ходунки оказывают большую поддержку, чем костыли и трости; для их применения не требуется столько силы и координации для работы. Напр., дети с ДЦП могут использовать реверсивный ходунок, который они тянут за собой. Эта обратная конфигурация обеспечивает широкую основу поддержки и стабильности, помогает поддерживать вертикальную осанку и позволяет ребенку взаимодействовать с окружающей средой без преград в виде ходунков перед ними. Наличие ходунка позади них также снижает риск более серьезных травм после падения вперед.
Для детей, которым требуется значительная поддержка из-за плохого контроля головы и туловища, часто используются тренажеры для походки. Эти устройства позволяют ребенку выполнять движения ногами, когда туловище и таз стабилизированы (рис. 2). В то время как тренажеры для походки обеспечивают ребенку двигательные нарушения от умеренной до тяжелой степени в виде вертикальной поддерживающей мобильности, «тренажер для ходьбы» является неправильным в том смысле, что он не предназначен для того, чтобы обучать ребенка ходить самостоятельно.
Рисунок 2. Тренажер для походки
г) Инвалидная коляска. Инвалидные коляски следует рассматривать как средство мобильности, когда передвижение невозможно или затруднено вне домашней обстановки. Дети с повреждениями спинного мозга, расщелиной позвоночника, нервно-мышечными заболеваниями или ДЦП, могут воспользоваться колясками. Цель состоит в том, чтобы предоставить инвалидную коляску, которая позволит ребенку самостоятельно передвигаться по окружающей среде, включая дом, школу и общественные места.
Дети в возрасте до 2 лет могут самостоятельно передвигаться на инвалидной коляске с ручным управлением и управлять инвалидной коляской. Тип предписанной инвалидной коляски будет зависеть от основного диагноза ребенка, его когнитивных способностей, зрения, моторных навыков, таких как контроль головы и туловища, сила и выносливость верхних конечностей, скелетно-мышечные деформации, если таковые имеются, и медицинских сопутствующих заболеваний. Необходимо также учитывать будущий рост или ожидаемые изменения в функционировании с течением времени, а также возможность семьи перевозить кресло. Важным соображением при заказе педиатрического кресла-коляски является возможность регулировки в соответствии с ростом.
Типичной инвалидной коляской можно пользоваться 3-5 лет с периодическими корректировками роста специалистом. Есть много компонентов, которые м.б. добавлены для обеспечения большей поддержки в инвалидной коляске, включая подголовники, боковую поддержку туловища, тазобедренные направляющие, противошумные ножки, препятствующие опрокидыванию кресла-коляски, и специальные шины. Система сидения считается отдельным предметом самой инвалидной коляски и должна соответствовать нужным размеру и потребностям ребенка. Функция системы сидения состоит в том, чтобы способствовать вертикальному расположению головы и туловища.
Детям с хорошим контролем туловища потребуется простая спинка сиденья, в то время как ребенку с плохим контролем туловища, напр., с высокой травмой шейного отдела спинного мозга, потребуется система, включающая подголовник и боковые грудные опоры. Специальные подушки для сидений необходимы тем, у кого снижена чувствительность, чтобы предотвратить появление кожных язв, связанных с давлением.
