а) Глобальное изменение климата. Основная задача педиатров — профилактика. Одной из главных проблем профилактики в XXI в. является глобальное изменение климата. По данным Межправительственной группы экспертов по изменению климата, существует единое научное мнение, что Земля подвергается неблагоприятному глобальному изменению климата, в значительной мере обусловленному антропогенным (человеческим) фактором. Эти изменения климата создают условия, влияющие на здоровье населения и оказывающие несоизмеримое воздействие в определенных периодах жизни, включая детство.
В связи с активным ростом и развитием, а также активным поведением и взаимодействием с окружающей средой дети особенно уязвимы к последствиям изменения климата. В то же время дети не могут сами удовлетворять свои основные потребности и зависят от родителей или опекунов. На здоровье детей оказывают влияние такие изменения климатических факторов, как: повышение температуры воздуха; более частые, тяжелые или длительные экстремальные погодные явления; увеличение частоты заболеваний, передающихся пищевым, воздушно-капельным и трансмиссивным путем; увеличение загрязнения воздуха плесенью, пыльцой и продуктами сжигания ископаемого топлива; а также стрессовые для психического здоровья факторы (рис. ниже).
Взаимосвязь между изменениями окружающей среды, климата, экологии и здоровьем детей
Предполагается, что такие явления, как стихийные бедствия (в частности, наводнения и ураганы), сырость в жилищах и заболевания, связанные с микотоксинами, будут усугубляться по мере повышения температуры воздуха и уровня Мирового океана. Считается, что наибольшему воздействию будут подвергаться дети раннего возраста, а также лица, живущие в условиях бедности.
Необходимость сокращения выбросов в окружающую среду углекислого газа вынудила многие страны подписать Парижское соглашение. Важными шагами в этом направлении являются индивидуальные действия. Родители и опекуны также могут работать над сокращением углеродных выбросов в своей семье. Кроме того, они могут защитить здоровье детей, проверяя индекс качества воздуха и содержание пыльцы, а также учитывая временные ограничения для игр на открытом воздухе при высоких значениях данных показателей.
Родители должны контролировать у своих детей признаки обезвоживания или перегрева, а также они могут предупредить укусы клещей и комаров, используя репелленты и защитную одежду. Педиатры и те лица, которые осуществляют уход за детьми, могут обеспечить эффективную защиту на местном, национальном и международном уровнях.
б) Локализованные экологические риски. Локализованное воздействие широкого спектра хим., биологических и физических агентов также может нанести вред детям. За последние 80 лет, в результате многочисленных эпидемий заболеваний, вызванных хим., биологическими и физическими агентами (природными и антропогенными), были описаны разнообразные неблагоприятные исходы среди детей (табл. 1). Некоторые эпидемии, напр. вызванные ночным выбросом метилизоцианата на заводе в Бхопале (Индия), ядерной аварией в Чернобыле и загрязнением детского питания в Китае меламином, получили широкую огласку и повысили осведомленность родителей и педиатров об опасностях, связанных с окружающей средой.
Для многих людей слово «эпидемия» вызывает в воображении образы больничных изоляторов, плохих санитарных условий и быстро распространяющихся инфекционных заболеваний. Эпидемии экологического происхождения часто выявляют новые риски для детей. Многие из обычно используемых хим. в-в, которые считаются токсичными для детей, были первоначально выявлены, когда группа детей подверглась их воздействию, и у маленьких пациентов развились симптомы в течение относительно короткого периода времени. К сожалению, дети служили «канарейками в угольной шахте», чтобы показать, что определенные хим. в-ва (включая таллий, ртуть, мышьяк и свинец), содержащиеся в некоторых продуктах, представляют опасность для здоровья детей и подростков. Такими продуктами могут являться кондиционеры для белья, зубные порошки и средства для депиляции.
Сравнение детей с канарейками в угольной шахте основано на историческом факте использования канареек для отслеживания повышения уровня угарного газа шахтерами после ряда взрывов, произошедших в угольных шахтах. Канарейки были полезными детекторами угарного газа в силу их учащенного дыхания и высокого метаболизма, которые делали их более чувствительными к воздействию газов, в т.ч. к монооксиду углерода. По аналогии дети, у которых более высокие ЧД и уровень метаболизма, м.б. более чувствительны, чем взрослые, к хим. в-вам в окружающей среде.
В табл. 1 приведены основные случаи отравления в-вами окружающей среды, от которых пострадали дети. Характеристики экологического воздействия, а также возраст и период развития ребенка влияют на возможное появление проблем со здоровьем. После выброса метилизоцианата (используемого в производстве некоторых пестицидов) в Бхопале в 1984 г. 200 000 детей, живущих рядом с хим. заводом в Бхопале, пострадали от выброса газа (см. табл. 1). Метилизоцианат в газообразном состоянии в 1,4 раза тяжелее воздуха, вследствие чего более высокие концентрации газа скапливаются в пространстве ближе к земле или полу. Из-за более низкого роста ДП детей расположены ниже, чем дыхательная система взрослого человека, в результате чего дети, вероятно, вдыхали большую концентрацию токсичного в-ва.
Дети, подвергавшиеся воздействию тех же уровней метилизоцианата, что и взрослые, могли получать более высокие дозы в-ва, поскольку они имеют относительно большее соотношение площади поверхности легких и МТ и более высокое соотношение минутного объема дыхания и МТ. На основании каждого случая отравления из представленных в табл. 1 были приняты дополнительные меры предосторожности, чтобы избежать ненужного контакта детей с определенным продуктом или хим. в-вом.
В то время как тяжелые отравления, перечисленные в табл. 1, привели к значительной заболеваемости и смертности среди детей, воздействие экологически неблагоприятных факторов окружающей среды может привести к более тонким последствиям, которые могут проявиться только в более позднем возрасте. Кроме вредоносных воздействий, полученных в результате крупных катастроф, дети почти ежедневно контактируют с небольшими дозами химикатов через воду, которую они пьют, пищу, которую они едят, и воздух, которым они дышат. По причине особой уязвимости симптомы данных воздействий могут у них проявляться раньше, чем у взрослых.
в) Токсины в сравнении с токсикантами. Токсин — это ядовитое в-во, вырабатываемое живым организмом естественным образом (напр., афлатоксин). Токсикант — это ядовитое в-во, произведенное человеком или появившееся в окружающей среде в результате его деятельности (напр., диоксины). Синтетические хим. в-ва называют токсикантами.
г) Микотоксины. Воздействие микотоксинов (токсинов, вырабатываемых определенными грибами на зерновых, орехах и др. культурах) на детей, вероятно, будет увеличиваться по мере изменения климата, поскольку на их продукцию влияют температура, влажность и количество осадков. Последствия для здоровья от воздействия микотоксинов могут различаться в зависимости от пути воздействия. Воздействие, оказываемое в результате приема пищи или питья, может привести к развитию заболеваний ЖКТ, тремора или ЗНО во взрослом возрасте; воздействие, возникающее при вдыхании микотоксинов, может привести к развитию ОРЗ в младенчестве. Появляются новые данные, согласно которым существует связь между воздействием микотоксинов и задержкой роста у детей, особенно в развивающихся странах.
1. Детские заболевания, манифестирующие вследствие воздействия микотоксинов. Воздействие микотоксинов приводило к развитию как минимум двух патологий у детей: дефектов нервной трубки и острого легочного кровотечения.
- Дефекты нервной трубки. Исследования эпидемии врожденных дефектов в 1990 г. на юге Техаса показали, что существует связь между получением матерью во время беременности питания с высокими уровнями фумонизина, повсеместно присутствующего в кукурузе и продуктах из кукурузы, и возникновением таких дефектов, как анэнцефалия и расщелина позвоночника. Известно, что фумонизины препятствуют усвоению кл. фолиевой кислоты.
- Легочное кровотечение у младенцев. Несколько исследований эпидемии острого легочного кровотечения в 1994 г. в Кливленде, штат Огайо, зафиксировали новую связь между жизнеугрожающим легочным кровотечением и присутствием токсигенной плесени Stachybotrys в поврежденных водой домах, в которых жили младенцы. Stachybotrys продуцирует жирорастворимые микотоксины, которые легко абсорбируются в ДП, а также гемолизин и несколько протеиназ, которые могут разрушать сосудистый коллаген. В последующие годы влияние Stachybotrys и др. токсигенных грибов, включая Trichoderma, приводило к развитию острых легочных кровотечений у младенцев в др. регионах США и Новой Зеландии. Быстро растущие легкие младенцев оказываются уязвимыми для воздействия трихотеценовых микотоксинов, продуцируемых Stachybotrys и Trichoderma.
д) Пищевые отравления, вызванные экологическим воздействием. Контаминация пищевых продуктов вирусами и бактериями является основной причиной развития пищевых отравлений у детей (см. главу 366). Кроме того, дети подвержены воздействию неинфекционных факторов окружающей среды, которые можно разделить на природные, напр. микотоксины, и устойчивые органические синтетические загрязнители, такие как диоксины (табл. 2).
1. Афлатоксины. Афлатоксины — это ядовитые в-ва, которые образуются в результате роста плесени на арахисе, кукурузе, инжире, семенах масличных культур, табаке и др. продуктах. Международное агентство по изучению рака классифицировало афлатоксин В1 как канцероген группы I. Поступление высоких доз афлатоксина с пищей также может привести к острому афлатоксикозу, характеризующемуся рвотой, болями в животе, гепатитом и возможным летальным исходом.
2. Охратоксин А. Микотоксин охратоксин А, продуцируемый множеством разл. видов плесневых грибов рода Aspergillus, токсичен для почек. Охратоксин А может загрязнять многие продукты питания, включая ячмень, рожь и др. злаки, а также продукты, полученные из злаков, сухофрукты, бобы, какао, кофе, пиво, вино, птицу, яйца, свинину и молоко. Охратоксин А обладает тератогенным, иммунотоксическим, генотоксическим и мутагенным действием. Международным агентством по изучению рака было указано, что охратоксин, возможно, является канцерогеном для человека (категория 2В).
3. Фумонизины. Фумонизины — это микотоксины, которые могут загрязнять кукурузную муку и злаки. Известно, что фумонизины нарушают метаболизм сфинголипидов. Существует связь между употреблением во время беременности продуктов, загрязненных фумонизинами, и риском рождения ребенка с дефектом нервной трубки, а также повышенным риском развития рака пищевода во взрослом возрасте.
4. Дезоксиниваленол. Данный микотоксин, часто называемый вомитоксином (поскольку преобладающим эффектом его действия является рвота), может присутствовать в продуктах, приготовленных из пшеницы и кукурузы. Вомитоксин сохраняет свои токсические св-ва даже после запекания или варки зерна. Множественные эпидемии рвоты, произошедшие в Китае в 1961-1985 гг., были следствием употребления в пищу зерна, зараженного вомитоксином. В Индии в 1987 г. у 100 человек началась рвота после того, как они съели продукты из пшеницы, содержащие вомитоксин и др. микотоксины.
Для младенцев расчетная переносимая суточная доза составляет 1,5 мкг/кг. Подозрение на связь с вомитоксином эпидемии заболевания, поразившего ок. 1700 школьников в США, подтвердилось: патология была следствием употребления буррито, измеряемый уровень вомитоксина в котором составлял 0,3%о (рекомендованный уровень, установленный FDA США для взрослых, составляет 1‰).
