Спастичность является компонентом синдрома верхнего мотонейрона, характеризующегося зависимым от скорости сопротивлением пассивному диапазону движений, что приводит к тоническим рефлексам растяжения и сопровождается чрезмерными сухожильными подергиваниями. Помощь при работе со спастичностью определяет, какая степень спастичности м.б. приемлема и иметь функциональную пользу по сравнению с контрпродуктивными и потенциально опасными случаями.
При разработке плана лечения необходимо учитывать негативное влияние спастичности на функцию движения; лечение должно максимизировать функцию при минимизации седативного эффекта и побочных эффектов.
а) Лекарственные препараты для приема внутрь. Пероральные ЛП часто используются в качестве раннего лечения генерализованной спастичности (табл. 1). Несмотря на то что эффективность некоторых спазмолитиков доказана, их использование должно зависеть от функциональной пользы, т.к. побочные эффекты довольно распространены. Часто используемые ЛП включают баклофен, бензодиазепины (диазепам, клоназепам), дантролен натрия, тизанидин и клонидин.
1. Ноотропные препараты. ГАМК является ингибирующим нейротрансмиттером ЦНС. Двумя ГАМК-рецепторами, наиболее подходящими для фармакологического лечения спастичности, являются ГАМКA и ГАМКВ. Бензодиазепиновые ЛП оказывают свое действие через ГАМКА-рецепторы за счет увеличения восприимчивости ГАМК к рецептору ГАМКA. Это приводит к пресинаптическому торможению и суммарному тормозящему эффекту как на спинальном, так и на супраспинальном уровне. Из бензодиазепинов диазепам — наиболее часто используемый ЛП для лечения спастичности из-за его длительного периода полураспада и необходимости менее частого приема.
У детей <2 лет клоназепам — хороший вариант из-за доступности жидкого состава и рекомендаций по дозированию. Когнитивные эффекты бензодиазепинов ограничивают их использование у людей с тяжелой спастичностью, т.к. увеличение дозы приводит к усилению седативного эффекта. Кроме того, седативный эффект и ухудшение когнитивной деятельности ограничивают полезность бензодиазепинов для людей со спастичностью церебрального происхождения, т.к. это может препятствовать восстановлению после ЧМТ и задержке когнитивного развития. Использование бензодиазепинов может привести к физиол. зависимости, и, следовательно, следует избегать резкого прекращения приема, чтобы предотвратить абстинентный синдром.
Баклофен является агонистом ГАМКВ и предпочтительным ЛС при лечении спастичности спинномозгового происхождения. Баклофен оказывает угнетающее действие как на моносинаптические, так и полисинаптические спинальные рефлексы. В большинстве случаев дневной прием баклофена внутрь переносится лучше, чем бензодиазепинов и седативных ЛС. Помповое введение баклофена (информация будет представлена ниже) обеспечивает большую избирательность снижения спастичности при минимизации неблагоприятных когнитивных эффектов. Следует избегать пероральной и интратекальной терапии баклофеном, так как это может привести к опасному для жизни синдрому отмены.
2. Агонисты α2-адренорецепторов. Клонидин и тизанидин являются примерами α2-адреномиметиков центрального действия, ЛС, уменьшающими спастичность и обладающими антиноцицептивным действием. Клонидин чаще используется как гипотензивное ЛС. Клонидин оказывает влияние на спастичность посредством пресинаптического торможения сенсорных афферентов, а также высвобождения глутамата на уровне спинного мозга. Побочные эффекты клонидина, ограничивающие его использование в качестве спазмолитика, включают гипотензию, брадикардию, седативный эффект, когнитивные нарушения и ксеростомию.
Тизанидин — это а2-норадренергический агонист, который по своей эффективности не уступает диазепаму и баклофену для снижения тонуса. По сравнению с клонидином тизанидин имеет менее сильные гемодинамические эффекты, поэтому его наиболее желательно использовать для уменьшения спастичности. Период полувыведения тизанидина составляет ~2,5 ч, что требует точного дозирования для поддержания постоянной концентрации. Побочные эффекты тизанидина включают гипотензию, седативный эффект, ксеростомию, головокружение, галлюцинации и гепатотоксичность.
3. Блокаторы кальциевых каналов периферического действия. Дантролен натрия работает на уровне скелетных мышц, блокируя высвобождение кальция из саркоплазматической сети. Несмотря на его периферическое действие, дантролен может вызывать седативный эффект, хотя и в меньшей степени, чем др. ЛП центрального действия. Дантролен эффективен для уменьшения как клонуса, так и спастичности, но достигается это за счет неселективного ослабления скелетных мышц. Возникающая в результате общая слабость, наблюдаемая при использовании дантролена, ограничивает его полезность для амбулаторных пациентов. Дантролен вызывает редкое, но значимое нежелательное явление в виде смертельной гепатотоксичности у <1% пациентов. Риск гепатотоксичности выше у женщин и возрастает с увеличением возраста и дозы.
Педиатрические дозировки ЛП от спастичности весьма разнообразны и должны быть адаптированы к реакции ребенка. Выбор ЛП часто основывается на личном опыте и влиянии пользы на потенциальные побочные эффекты. В табл. 1 отражены рекомендации по дозированию.
б) Хирургическое лечение. Хирургическое лечение спастичности следует рассматривать, когда спастичность вызывает значительные функциональные нарушения, не поддающиеся более консервативному лечению. Сочетание вариантов лечения, таких как инъекции и системные ЛП, м.б. очень эффективным.
В/м инъекции ботулинического токсина и фенол/алкогольный невролиз используются для лечения очагов спастичности. Эти инъекции наиболее эффективны у детей с гипертонусом, локализованном в определенных мышцах, и у детей без значительной контрактуры. Ботулинический токсин блокирует передачу сигнала в нервно-мышечном соединении, предотвращая высвобождение ацетилхолина из пресинаптического аксона моторной концевой пластинки. Наиболее распространено лечение ботулиническим токсином типа А, но также используется ботулинический токсин типа В. Период клинически полезной релаксации обычно составляет 12-16 нед, и рекомендуется, чтобы инъекции делались с интервалом минимум 3 мес в связи с возможной нейтрализацией из-за образования АТл.
Побочные эффекты, связанные с ботулиническим токсином, редки и включают боль в месте инъекции и очаговую слабость мышц. FDA требует маркировки продуктов ботулинического токсина черной рамкой, предупреждая, что эффекты ботулинического токсина могут распространяться из области инъекции на др. участки тела, вызывая симптомы, похожие на ботулизм. Совместное введение ботулинического токсина и аминогликозидов или др. ЛП, препятствующих нервно-мышечной передаче (напр., курареподобных ЛС с недеполяризующим механизмом действия, линкозамидов, полимиксинов, хинидина, магния сульфата, антихолинэстеразы, сукцинилхолина хлорида), следует проводить с осторожностью, т.к. действие токсина м.б. усилено.
Ботулинический токсин типа А — эффективное и в целом безопасное ЛС для лечения спастичности верхних и нижних конечностей; данные о функциональном улучшении противоречивы. Длительное использование ботулинического токсина типа А с повторными инъекциями детям с ДЦП безопасно и эффективно.
Периневральные инъекции фенола обычно выполняются в крупные проксимальные мышцы (двуглавая мышца плеча, приводящие мышцы бедра, подколенные сухожилия), продолжительность клинического эффекта м.б. больше, чем у ботулинического токсина, и составляет 3-18 мес. Инъекции фенола в переднюю ветвь запирательного нерва детям с ДЦП безопасны и эффективны. Низкая стоимость фенола является значительным преимуществом по сравнению с ботулиническим токсином, но необходимость в электрической стимуляции и общей анестезии может компенсировать любую экономию средств. [Фенол + ботулинический токсин] позволяет проводить инъекции в большее количество пораженных мышц в максимальной рекомендуемой дозе во время процедуры. Фенол безопасен для детей, при этом преходящие сенсорные дизестезии возникают редко.
Баклофен для интратекального введения очень эффективен при лечении сильной спастичности. Баклофен доставляется в интратекальное пространство через хирургически имплантированную инфузионную помпу и катетер. Этот способ доставки дает преимущество перед баклофеном для приема внутрь в том, что седативные эффекты на ЦНС сведены к минимуму, а дозировки м.б. титрованы до функционального эффекта. Предоперационная скрининговая болюсная доза баклофена м.б. введена с помощью люмбальной пункции и используется для оценки реакции и влияния на функциональные возможности. Необходимо четко установить цели лечения, будь то улучшение функции, комфорта и/или ухода. Стоимость и обслуживание м.б. непомерно высокими для некоторых семей.
Наконечники катетера обычно располагаются на уровне С5-Т2, но при тяжелой дистонии их можно установить внутрижелудочково. Баклофен для интратекального введения эффективен у детей с ДЦП; может наблюдаться значительное снижение спастичности верхних и нижних конечностей на срок до 10 лет. Речь, общение и повышенное слюноотделение могут улучшиться после интратекального введения баклофена. Наиболее частыми и серьезными побочными эффектами, связанными с процедурами устройства и имплантации, являются смещение катетера из интратекального пространства, разрыв/разрез катетера и инфекция места имплантата, включая менингит. Электромагнитные помехи и МРТ могут вызвать кратковременные изменения в работе помпы и изменения скорости потока.
Хотя помпы с баклофеном не являются противопоказанием к проведению МРТ, рекомендуется, чтобы после МРТ помпа была проверена программистом в качестве меры предосторожности. Помпы с баклофеном необходимо заменять каждые 5-7 лет до окончания срока службы батарей. Помпа доступна в объеме 20 и 40 мл, оба из которых имеют диаметр 8,75 см. Помпа требует регулярного пополнения ЛП с интервалом 2-6 мес, в зависимости от употребляемой дозы и размера помпы, при этом пополнение легко выполняется в амбулаторных условиях. Синдром отмены интратекального баклофена является состоянием, требующим НМП, его необходимо выявлять на ранней стадии и принимать активные меры. Последствия могут включать высокую ТТ, измененное психическое состояние, повышенную спастичность и ригидность мышц, которая в редких случаях может переходить в рабдомиолиз, СПОН и смерть.
Предотвращение внезапного прекращения введения баклофена требует внимательного отношения к программированию и мониторингу инфузионной системы, графику пополнения и аварийным сигналам помпы. Люди, осуществляющие уход, должны быть осведомлены о ранних симптомах, характерных для синдрома отмены баклофена.
Селективная дорсальная ризотомия — это хирургическая процедура, которая широко используется для лечения спастичности. Хирургическая техника включает одноуровневую или многоуровневую костно-пластическую ламинэктомию с обнажением нервных корешков L2—S1. Обычно 25-70% дорсальных корешков выборочно вырезают под контролем электрофизиологического мониторинга. Дети в возрасте 3-8 лет со спастической диплегией, минимальным поражением верхних конечностей, хорошими избирательными моторными навыками и силой, а также минимальными контрактурами являются лучшими кандидатами на селективную дорсальную ризотомию.
Дооперационная способность подниматься из положения на корточках с минимальной поддержкой или способность ребенка младшего возраста ползать на четвереньках — положительные предикторы для хорошего результата селективной дорсальной ризотомии. Дети должны обладать когнитивными и социальными способностями для прохождения необходимой программы интенсивной послеоперационной терапии. Отдаленные результаты через 5 и 20 лет после селективной дорсальной ризотомии у детей показывают уменьшение спастичности, улучшение двигательной функции и походки. Селективная дорсальная ризотомия может снизить потребность в ортопедических операциях, при этом 35% детей избегают операции; это м.б. более вероятно, если селективную дорсальную ризотомию выполнить в возрасте <5 лет.
Долгосрочные осложнения, такие как сенсорная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря или кишечника либо боль в спине, возникают нечасто. Проблемой при многоуровневой ламинэктомии является потенциальный повышенный риск деформации позвоночника, но четких доказательств, подтверждающих это, нет.
